改良踝泵運(yùn)動在下肢靜脈曲張術(shù)后深靜脈血栓形成中的應(yīng)用

陳小燕

中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院,四川 610083

深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié),屬于下肢靜脈回流障礙性疾病,其發(fā)生主要與血流緩慢、靜脈壁損傷和血液處于高凝狀態(tài)3大因素有關(guān)[1]。DVT一旦發(fā)生,僅少數(shù)能自行消融或局限在發(fā)生部位,而大部分會隨著血流到達(dá)靜脈主干,進(jìn)而發(fā)生肺栓塞,危及生命,所以圍術(shù)期預(yù)防DVT的發(fā)生尤為重要。目前我科針對下肢靜脈曲張病人使用射頻消融微創(chuàng)技術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)靜脈剝脫術(shù)式,在局部麻醉下通過射頻消融、點(diǎn)剝、硬化劑注射的綜合使用,完成對下肢靜脈曲張的手術(shù)治療,術(shù)后常見并發(fā)癥是DVT。本研究對病人除實施常規(guī)的物理治療即穿彈力襪外,采用標(biāo)準(zhǔn)化踝泵運(yùn)動聯(lián)合口服利伐沙班預(yù)防DVT的形成,效果很好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月—2023年2月在我院心胸外科心血管病區(qū)行下肢靜脈手術(shù)的病人140例,按照隨機(jī)數(shù)字法將病人隨機(jī)分為對照組和試驗組,各70例。其中,男102例,女38例,年齡40～79歲。納入標(biāo)準(zhǔn):1)術(shù)前經(jīng)血管彩超診斷為下肢靜脈曲張;2)在我科行靜脈腔內(nèi)射頻治療術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):1)有凝血功能障礙;2)明顯的溝通障礙;3)精神疾病和其他基礎(chǔ)疾病的病人。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過,所有病人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組病人術(shù)后采用物理和化學(xué)方法,即穿彈力襪和口服利伐沙班相結(jié)合,預(yù)防下肢DVT的發(fā)生。試驗組病人在此基礎(chǔ)上進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化踝泵運(yùn)動。

1.2.1 實施標(biāo)準(zhǔn)化踝泵運(yùn)動

踝泵運(yùn)動指通過讓病人進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的過屈、過伸等主動運(yùn)動,促使其下肢血液循環(huán)和淋巴液回流的一種運(yùn)動療法[2],鼓勵下肢靜脈曲張病人術(shù)后自己走回病房,早期活動,回到病房后,由責(zé)任護(hù)士為病人指導(dǎo)和演示踝泵運(yùn)動的方法,配合有節(jié)奏的音樂,大大增加了運(yùn)動的趣味性,保證了踝泵運(yùn)動的時間和頻率,緩解了病人緊張和焦慮的情緒,提高了病人的依從性。具體方法為病人取平臥位,讓其主動運(yùn)動,通過踝關(guān)節(jié)發(fā)力緩慢地以最大角度[3]進(jìn)行足背伸約30°持續(xù)3 s、內(nèi)翻30°持續(xù)3 s、外翻30°持續(xù)3 s、跖屈約45°持續(xù)3 s,最后慢慢環(huán)繞運(yùn)動3圈,重復(fù)以上動作5組,需約2 min,1 d 3次或4次,早、中、晚飯后和睡前進(jìn)行最佳[4]。應(yīng)配以音樂進(jìn)行,病人按音樂節(jié)奏停留3拍即可。但具體運(yùn)動時間要考慮病人的耐受程度,不能給病人造成生理負(fù)擔(dān)。

1.2.2 物理和化學(xué)方法

臨床使用的物理抗凝方法主要是穿彈力襪以改善下肢靜脈瓣的功能,有利于下肢血液循環(huán)[5-6],進(jìn)而預(yù)防DVT的發(fā)生。而化學(xué)抗凝方法則是采用抗凝藥物治療,但前提是要排除凝血功能障礙病人或有出血風(fēng)險的病人。根據(jù)凝血功能中的凝血酶原時間可判斷靜脈血栓形成情況,纖維蛋白原濃度可判斷身體的凝血狀態(tài),靜脈血栓的形成與凝血功能的異常情況具有相關(guān)性[7]。有調(diào)查顯示,利伐沙班較其他抗凝藥物具有較高的選擇性,對凝血因子、血栓和凝血酶具有抑制作用[8]。所以本研究在病人術(shù)后給予預(yù)防性抗凝治療,口服利伐沙班(10 mg/片),1 d 2次,1次1片,服用2周或3周。

2 結(jié)果

實施踝泵運(yùn)動后,試驗組病人在出院前無DVT事件發(fā)生,對照組病人出現(xiàn)4例下肢DVT,兩組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.473)。病人出院后進(jìn)行隨訪,在出院14 d后試驗組仍未出現(xiàn)DVT,而對照組有12例病人出現(xiàn)下肢DVT,明顯多于試驗組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。試驗組病人有10例病人在術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥,包括下肢輕度水腫、腫脹,在加強(qiáng)踝泵運(yùn)動后均得以緩解,而對照組出現(xiàn)上述癥狀的病人為26例,兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

下肢靜脈曲張指靜脈由于血液淤滯、血管壁變薄從而引發(fā)靜脈迂曲及擴(kuò)張,該病多與長期從事體力勞動和站立工作有關(guān)[9],術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥是DVT。臨床用于預(yù)防DVT的主要方式有物理療法、藥物療法和運(yùn)動療法,物理療法為使用彈力襪可幫助其遠(yuǎn)端血液和淋巴液回流,但無法有效地促進(jìn)其下肢的血液循環(huán)。且彈力襪過緊會損傷血管壁,反而增加DVT發(fā)生的風(fēng)險[10]。藥物療法主要是使用低分子肝素和利伐沙班等抗凝藥物,但使用抗凝藥物容易發(fā)生出血或血腫等并發(fā)癥。相比前2種方式,踝泵運(yùn)動是簡單經(jīng)濟(jì)且效果明顯的預(yù)防方法,但目前踝泵運(yùn)動方式多種多樣可根據(jù)臨床探索,總結(jié)出比較合理、有效且病人依從性較高的方式。

3.1 踝泵運(yùn)動的原理

早在1936年就有研究人員從生理學(xué)角度指出踝部運(yùn)動可以促進(jìn)下肢靜脈血液回流[11],解剖學(xué)認(rèn)為血液回流主要靠心肌、呼吸肌和行走時腓腸肌的活動來共同完成,踝泵運(yùn)動為模擬走路時小腿肌肉動作,調(diào)動比目魚肌和腓腸肌的收縮和舒張功能,強(qiáng)化腓腸肌泵,進(jìn)而促進(jìn)血液和淋巴液回流,防止血液瘀滯在其靜脈或靜脈竇內(nèi)形成血栓。局部肌肉舒張時,下肢靜脈補(bǔ)充新鮮血液,以加大股靜脈血流的峰速,進(jìn)而減少DVT的發(fā)生。對于術(shù)后病人而言,即使因傷口疼痛及疲乏僅能進(jìn)行1 min的主動踝泵運(yùn)動,也會在運(yùn)動后2 min出現(xiàn)血流量增加現(xiàn)象,并可持續(xù)長達(dá)30 min[12]。

3.2 踝泵運(yùn)動的實施方式

目前,很多研究報道踝泵運(yùn)動的方式不一致,本研究根據(jù)解剖學(xué)原理結(jié)合臨床探索總結(jié)出一套比較適合大多數(shù)病人的運(yùn)動方式,這種方式簡單經(jīng)濟(jì),病人依從性強(qiáng)。具體方式:1)成立一個專業(yè)的護(hù)理小團(tuán)隊,經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn),從解剖學(xué)角度理解當(dāng)踝關(guān)節(jié)做屈伸、內(nèi)外翻和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動時,肌肉的收縮和舒張與血液循環(huán)之間的關(guān)系,從而更加精確地為病人進(jìn)行指導(dǎo)。2)有研究表明,DVT的發(fā)生一般在術(shù)后1 h至22 d,有53.2%的病人發(fā)生在術(shù)后3 d內(nèi),因此術(shù)后早期干預(yù)對預(yù)防DVT的發(fā)生尤其重要[13]。在術(shù)后當(dāng)天就按時指導(dǎo)病人進(jìn)行踝泵運(yùn)動,即病人取平臥位,讓其主動運(yùn)動,通過踝關(guān)節(jié)發(fā)力緩慢地進(jìn)行足背伸約30°持續(xù)3 s、內(nèi)翻3 s、外翻3 s、跖屈約45°持續(xù)3 s,最后慢慢環(huán)繞運(yùn)動3圈,重復(fù)以上動作5組,需約2 min,1 d 3次或4次,同時配合音樂進(jìn)行,緩解病人緊張焦慮,加大了趣味性,病人及家屬依從性強(qiáng),記憶深刻[14]。

3.3 踝泵運(yùn)動的角度

有研究發(fā)現(xiàn),舒適角度(聯(lián)合跖屈30°背屈20°)與最大角度(聯(lián)合跖屈45°背屈30°)均可加快股靜脈血流速度,當(dāng)持續(xù)時間相同時,最大角度對比目魚肌與腓腸肌的收縮舒張作用更強(qiáng),進(jìn)而對股靜脈血流峰值速度的影響也更強(qiáng)[15-16],促進(jìn)下肢靜脈回流的效果更好。因此,在標(biāo)準(zhǔn)化踝泵運(yùn)動中選用最大角度進(jìn)行,針對少數(shù)年老體弱的病人,可以選擇舒適角度。

3.4 踝泵運(yùn)動的時間

不同頻率的踝泵運(yùn)動產(chǎn)生的骨骼肌肉收縮、舒張力度不同,對靜脈壁產(chǎn)生的壓力不同,靜脈充盈時間和速度也不相同。目前,臨床常用的踝泵運(yùn)動頻率為踝關(guān)節(jié)跖屈、背屈持續(xù)10 s,但有研究顯示,股靜脈血液回流峰值時間為3 s,3 s后開始下降[17],表面肌電圖顯示3 s時屈伸肌群力量達(dá)高峰,3 s后肌力開始下降,表明踝關(guān)節(jié)跖屈、背屈維持3s更利于肢體靜脈回流。因此,本研究探索每步運(yùn)動持續(xù)時長,3 s時長病人更能接受,依從性大大提升。諶艷等[15]的研究結(jié)果顯示,每天踝泵運(yùn)動的總時長為10 min 時的運(yùn)動效果最好,老年體弱病人可適當(dāng)縮短至5～10 min內(nèi)。很多研究對每組踝泵運(yùn)動具體執(zhí)行時間尚不統(tǒng)一,綜合每個動作持續(xù)時間和頻次,大部分研究中踝泵運(yùn)動總時長均保持在10 min左右。臨床實踐中,主動踝泵運(yùn)動還要考慮病人的耐受程度,因此,本研究選用每組2 min的運(yùn)動,1 d 3次或4次,總時長控制在6～8 min,配合節(jié)奏感強(qiáng)的音樂,不會給病人帶來負(fù)擔(dān),病人依從性大大提升。

4 小結(jié)

下肢靜脈曲張閉合手術(shù)是一種比較安全的手術(shù)方式,DVT是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥,術(shù)后早期預(yù)防尤其重要。踝泵運(yùn)動作為早期預(yù)防最簡單經(jīng)濟(jì)有效的方式,其原理、實施方式以及獨(dú)特的運(yùn)動時間和角度都已經(jīng)被闡明,無論是下肢靜脈曲張還是其他外科手術(shù)都可以根據(jù)病人病情制定相應(yīng)的踝泵運(yùn)動方式。區(qū)別在于病情不同,運(yùn)動的承受力不同,運(yùn)動的時間和角度也就不同。此運(yùn)動作為可以促進(jìn)血液回流和預(yù)防DVT的基礎(chǔ)措施,值得臨床應(yīng)用,也值得進(jìn)一步探討和研究。踝泵運(yùn)動在病人出院后依從性明顯降低,所以在病人出院后2周或3周內(nèi),比較推薦聯(lián)合口服利伐沙班預(yù)防DVT的發(fā)生,若病人可以保持每天適當(dāng)運(yùn)動,則可不服用利伐沙班。