氣管切開脫管重置困難干預(yù)進(jìn)展

肖艷華,謝艷梅,熊 英

贛南醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,江西 341000

氣管切開技術(shù)是重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)病人氣道建立的方式之一,它可降低氣道阻力,舒適度高,護(hù)理較容易,便于改善口腔衛(wèi)生,減少鎮(zhèn)痛藥物的使用及更早的營(yíng)養(yǎng)支持等。氣管切開即從頸部2～4軟骨環(huán)切開,置入金屬或一次性塑料套管,從而建立永久或非永久性通道的一種手術(shù)方式[1]。但因解剖異常、創(chuàng)傷、特殊疾病和嚴(yán)重原發(fā)疾病等客觀原因?qū)е職夤芮虚_困難及醫(yī)療操作、護(hù)理困難而出現(xiàn)各種并發(fā)癥[2],嚴(yán)重危及病人生命。目前,氣管切開脫管是對(duì)病人生命威脅極大的氣管切開并發(fā)癥之一,尤其是高危氣道脫管,如病人經(jīng)歷多次氣管切開或腫瘤侵犯頸段氣管,因各種原因,如巨大氣道惡性腫瘤、椎體結(jié)核致嚴(yán)重氣道畸形、創(chuàng)傷性氣道損傷等,以及在氣管切開初期(<7 d),竇道未形成,此時(shí)氣道被堵,一旦脫出,出現(xiàn)重置困難,最終引發(fā)致命性危害[3-5]。盡管氣管切開適用于大部分緊急氣道建立,但它并不能視為最后的診療方法,需要能迅速識(shí)別氣管切開如多次氣切、氣道巨大腫瘤等高危氣道中脫管和可預(yù)見性重置困難,并采取及時(shí)的干預(yù)措施,為氣道重建做好準(zhǔn)備。因此,本研究從儀器設(shè)備支持、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)管理、護(hù)理預(yù)防措施3方面進(jìn)行綜述,旨在為氣管切開脫管重置困難的氣道重建預(yù)留時(shí)間,減少氣道損傷,為提高氣道重建成功率提供參考。

1 儀器設(shè)備支持

1.1 體外膜肺氧合(ECMO)作為氣道重建的橋梁

ECMO是一種先進(jìn)的器官支持手術(shù),是在常規(guī)治療無效時(shí)的一種緊急救治手段,被用于保護(hù)心臟和肺功能的寶貴工具,即通過氧合泵分別取代肺和心臟的功能,為這些器官恢復(fù)預(yù)留時(shí)間。ECMO有2種形式,一種是靜-靜脈體外膜肺(V-VECMO),它只支持呼吸系統(tǒng),允許體外氣體交換;另一種是靜-動(dòng)脈體外膜肺(V-AECMO),它可維持氧合和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[6]。ECMO作為氣道重建的橋梁,自1972年首次使用[7]到目前被廣泛使用,實(shí)現(xiàn)了飛躍性的進(jìn)展。從維持心肺功能到氣道手術(shù)中的應(yīng)用,從困難氣道的建立再到拔管,ECMO在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換中起著關(guān)鍵的作用。氣道重建手術(shù)仍是氣管切開脫管的最佳方法。然而,反復(fù)重置困難的氣道往往使傳統(tǒng)的通氣成為不可能[8],并對(duì)危及生命的手術(shù)管理提出了巨大挑戰(zhàn)。對(duì)于氣道完全喪失,對(duì)病人造成嚴(yán)重生命威脅的情況下,短期V-VECMO的使用,文獻(xiàn)中已有報(bào)道,以提供通氣和氧合為氣道重建預(yù)留時(shí)間[9]。事實(shí)上,Fuehner等[10]研究表明,病人在肺移植橋接過程中不必插管,并且可以通過ECMO成功管理,指出ECMO前插管時(shí)間與較低的拔管可能性相關(guān)。

ECMO置管也因病人身體狀況、進(jìn)入角度或股靜脈血栓等原因[11],導(dǎo)致置管困難,以及置管后出現(xiàn)各種問題,如對(duì)于氣道腫瘤病人全肝素化ECMO的支持的出血、血管損傷、感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)及資源費(fèi)用等,也能導(dǎo)致ECMO管道無法插入,引起灌注和氣體交換障礙,從而使氣道惡化。因此,需大規(guī)模研究將ECMO運(yùn)用于氣道重建困難和氣切脫管重置困難中。

1.2 噴射通氣支持氣道

按噴射導(dǎo)管位置可分為聲門上噴射通氣、聲門下噴射通氣和經(jīng)皮穿刺噴射通氣;按噴射頻率,可分為高頻噴射通氣和低頻噴射通氣。有文獻(xiàn)報(bào)道,聲門上噴射通氣使低氧血癥從9%降至3%[12],但國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用仍較少,國(guó)外大多應(yīng)用聲門上雙重噴射通氣[13],即高頻與低頻結(jié)合,因?yàn)槁曢T上噴射通氣控制性差,噴射管位置不佳,受聲門上解剖結(jié)構(gòu)的影響。聲門下噴射通氣即將噴射管置于聲門及隆突之間,目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較廣,因?yàn)槠漭^聲門上可減少氣壓傷的危險(xiǎn)。經(jīng)皮穿刺噴射通氣,即采用穿刺針經(jīng)環(huán)甲膜穿刺或經(jīng)氣切口管將噴射管置入主氣道[14],予以維持氧合和通氣,為氣道重建預(yù)留時(shí)間。但這通氣方式可能受到肥胖或肺部疾病引起的廣泛肺不張的限制,這可能需正壓通氣維持充分的氧合。且也可引起如出血、組織氣腫、刺入食管等并發(fā)癥的可能。在緊急情況下,當(dāng)面臨如氣管切開脫管重置困難時(shí),該技術(shù)也被確立為一種促進(jìn)二次插管技術(shù)手段[15],但其安全性仍需在臨床進(jìn)行更大規(guī)模研究。

1.3 經(jīng)鼻濕化快速充氣通氣交換

經(jīng)鼻濕化快速充氣通氣交換是一種使用高流量(60～70 L/min)100%氧氣的新型氣道技術(shù),其將氧氣加溫加熱至37 ℃,并通過鼻導(dǎo)管給氧氣,可延長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間,維持氧合。延長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間是利用氣道與肺泡之間形成的負(fù)壓梯度,但該技術(shù)實(shí)施的前提是上氣道通暢。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,經(jīng)鼻濕化快速充氣通氣交換可延長(zhǎng)呼吸暫停平均時(shí)間為17 min,且未出現(xiàn)心律失常及二氧化碳中毒的并發(fā)癥[16]。在臨床急救和重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境中,該技術(shù)已經(jīng)進(jìn)行了臨床研究,用于光纖插管、支氣管鏡檢查及鎮(zhèn)靜下拔牙等常規(guī)操作[17]。同時(shí),也有文獻(xiàn)報(bào)道,其用于緊急氣管切開術(shù)中[18]。國(guó)外已有報(bào)道用于氣道重建及氣道狹窄中[19],在我國(guó)對(duì)于氣管切開脫管重置困難中氣道重建的臨床應(yīng)用有待進(jìn)一步研究。

1.4 環(huán)甲膜切開術(shù)的建立

環(huán)甲膜切開術(shù)是一種針對(duì)呼吸窘迫病人進(jìn)行氣道建立的一種方式,其氧合和通氣需求無法通過無創(chuàng)或其余有創(chuàng)方式予以滿足,氣道短時(shí)間內(nèi)無法建立的一種方式,并在19世紀(jì)得以發(fā)展。20世紀(jì)Jackson的傳播使其更加普遍[20],但有數(shù)據(jù)表明環(huán)甲膜切開術(shù)引起聲門下狹窄并發(fā)癥概率為0～5.26%[21],之后減少了使用。但是,當(dāng)其余氣道建立方式失敗后,環(huán)甲膜被認(rèn)為是氣道安全的有效方法。同時(shí),當(dāng)氣管套管脫出,病人頸部解剖結(jié)構(gòu)扭曲,無法快速建立通氣,病人氧合持續(xù)下降,環(huán)甲膜切開術(shù)則被選為快速建立通氣,維持氧合的方法[22],為后期最終氣道的建立預(yù)留時(shí)間。

1.5 其他

氣管切開脫管并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí),氣道的快速建立至關(guān)重要,氣道建立的輔助設(shè)備超聲可在24 s內(nèi)可靠的識(shí)別環(huán)甲膜[23],然后在超聲引導(dǎo)下完成環(huán)甲膜穿刺,實(shí)現(xiàn)通氣。同時(shí),超聲也可作為一種測(cè)量及診斷工具,對(duì)于預(yù)期的頸部解剖結(jié)構(gòu)異常等干擾氣道建立因素,可提前評(píng)估以采取重建氣道的其他干預(yù)措施,保證病人氧合。對(duì)于氣道嚴(yán)重受損的病人出現(xiàn)氣管切開脫管并發(fā)癥伴重置困難時(shí),可在其他暫時(shí)維持通氣設(shè)備基礎(chǔ)上采取清醒氣切,以保持病人自主呼吸及氣道反射。同時(shí),視頻喉鏡已廣泛應(yīng)用于危重病人的通氣,有研究報(bào)道,在氣管切開脫管重置困難時(shí),可采用視頻喉鏡輔助下氣管插管以維持氧合,且插管成功率99%[24-25]。用拉線固定、使用可調(diào)式氣管切開術(shù)管已大量應(yīng)用于因頸部嚴(yán)重水腫病人中。聯(lián)合導(dǎo)管在緊急氣道應(yīng)用中也較廣泛,因?yàn)樵诰o急氣道建立時(shí),確保正確的位置很重要[26]。高分辨計(jì)算機(jī)斷層掃描在氣道重建結(jié)果中也有改善[27]。

2 醫(yī)療團(tuán)隊(duì)管理

氣管切開脫管重置困難導(dǎo)致病人氧合和通氣不佳,嚴(yán)重危及病人生命,而麻醉師及耳鼻喉科醫(yī)生在氣道管理中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)、技能、態(tài)度、信心是一名合格醫(yī)師必須具備的,指導(dǎo)方針、協(xié)議和程序被認(rèn)為是“基礎(chǔ)工具”[28]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,當(dāng)出現(xiàn)困難氣道時(shí),63%少于10年的麻醉師(LA)和65%超過10年的麻醉師(MA)會(huì)在嘗試1次或2次后尋求幫助,超過70%的LA和MA會(huì)采用環(huán)甲膜處理緊急氣道[29]。基于模擬培訓(xùn)(SBT)可用于麻醉師進(jìn)行氣管切開術(shù)的技能[30],熟練的專業(yè)知識(shí),對(duì)設(shè)備的了解和熟練使用,對(duì)氣道解剖信心的發(fā)展,主要包括虛擬現(xiàn)實(shí)模擬器(VR)、3D打印解剖模型FONA應(yīng)急技能等[31],后基于德爾菲法[32]進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。但尚未在病人身上演練,因此應(yīng)允許在督導(dǎo)下在病人身上展示,以便在遇到如脫管氣道建立困難時(shí)可快速保證病人通氣。對(duì)耳鼻喉醫(yī)生也應(yīng)制定培訓(xùn)方案,包括適當(dāng)?shù)脑O(shè)備和模擬技術(shù),并通過氣管切開術(shù)技能的客觀結(jié)構(gòu)化工具(OSTS)予評(píng)估[33]。重癥醫(yī)生對(duì)病人的評(píng)估,如呼吸機(jī)參數(shù)的觀察和預(yù)設(shè)值正確、評(píng)估氣道解剖情況及病人分泌物的量,以預(yù)判其可能出現(xiàn)的如脫管并發(fā)癥,達(dá)到先進(jìn)的氣道技能。

3 護(hù)理預(yù)防措施

據(jù)英國(guó)第4次麻醉師學(xué)院項(xiàng)目審計(jì)[34],氣管切開脫管或移位的病人面臨著生命危險(xiǎn),高達(dá)50%的病例發(fā)生死亡,而管理策略及氣道解剖知識(shí)欠缺又是促進(jìn)因素。Khanum等[35]研究數(shù)據(jù)顯示,護(hù)理人員在氣管切開護(hù)理領(lǐng)域非常薄弱,對(duì)于存在的并發(fā)癥急救措施,僅有31.3%的護(hù)理人員能正確解答。因此加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn),隨時(shí)更新研究進(jìn)展并傳達(dá)在氣管切開病人護(hù)理中至關(guān)重要。在臨床實(shí)踐中護(hù)理人員需按規(guī)范評(píng)估流程進(jìn)行套管更換,正確分泌物抽吸,避免呼吸機(jī)管道牽扯、了解為什么使用氣管切開、套管型號(hào)及功能,同時(shí)應(yīng)具有一定的呼吸評(píng)估及應(yīng)急能力,有條件可開展品管圈活動(dòng),跟進(jìn)臨床及學(xué)術(shù)前沿,可有效促進(jìn)氣道安全,出現(xiàn)脫管并發(fā)癥時(shí)保證病人安全。

4 小結(jié)

氣管切開脫管重置困難的管理是決定病人氣道重建,繼續(xù)通氣的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。由于脫管在氣管切開中臨床上較少發(fā)生,國(guó)內(nèi)對(duì)該方面的研究報(bào)道相對(duì)較少,但該并發(fā)癥一旦發(fā)生,尤其在竇道未形成階段,可嚴(yán)重危及病人生命,甚至死亡。在已報(bào)道脫管病例中病人基本上因無法快速建立氣道,維持氧合,導(dǎo)致病人死亡。而國(guó)外從儀器設(shè)備支持、技術(shù)改進(jìn)、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)管理、護(hù)理及保健人員管理等方面予以指導(dǎo)。當(dāng)然,ECMO支持安全性、噴射通氣效果、預(yù)充氧氣供給策略、緊急環(huán)甲膜切開技術(shù)及團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)及操作管理人員選擇方面也存在爭(zhēng)議,亟待進(jìn)一步探討。這些為我國(guó)氣管切開脫管重置困難的氣道重建的發(fā)展提供了指導(dǎo),借鑒國(guó)內(nèi)外研究成果,針對(duì)有爭(zhēng)議的內(nèi)容予以深入探索,制定出規(guī)范體系,以減少并發(fā)癥的發(fā)生,為重置困難的氣道建立預(yù)留時(shí)間,減少氣道損傷,提高氣道重建成功率,以保證病人的安全。