飲食行為干預(yù)在孤獨(dú)癥譜系障礙兒童中的應(yīng)用進(jìn)展

王 宇,許洪偉

1.佳木斯大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院,黑龍江 154002;2.佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院

孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder,ASD)是一類以社交溝通障礙、重復(fù)刻板行為和狹隘興趣、感知覺(jué)異常為主要特征的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病[1]。我國(guó)ASD患病人數(shù)超過(guò)1 000萬(wàn)例,全球患病人數(shù)至少7 800萬(wàn)例,已成為全球患病例數(shù)增速最快的疾病之一[2]。飲食行為問(wèn)題在ASD兒童中普遍存在,是ASD的常見共患病[3],其比例占40.3%～96.0%[4],是正常兒童的5倍[5],最終表現(xiàn)為飲食多樣性受限[6]、營(yíng)養(yǎng)不足和超重[7]。ASD兒童的飲食行為問(wèn)題包括喂養(yǎng)困難、挑食、拒絕嘗試新食物、情緒性暴飲暴食或用餐前后的儀式性、對(duì)食物性狀與質(zhì)地異常執(zhí)著的偏好,存在攻擊性、自我傷害性等[8-9]。由于ASD兒童飲食多樣性減少[10-11],不愛(ài)吃新鮮水果蔬菜及一些谷物,導(dǎo)致缺少膳食纖維及一些微量元素而引起腸道微生物菌群失調(diào)和各種胃腸道疾病[12-14],后可經(jīng)神經(jīng)、內(nèi)分泌等渠道影響ASD兒童大腦的結(jié)構(gòu)、功能及神經(jīng)發(fā)育[15-18],ASD的嚴(yán)重程度已被發(fā)現(xiàn)與有問(wèn)題的飲食行為[19]和較少的食物種類[20]有關(guān)。兒童時(shí)期嚴(yán)重的ASD癥狀預(yù)示著青少年時(shí)期的飲食失調(diào)[21-22],而不良飲食行為又被認(rèn)為是中介因素[23]。本研究根據(jù)不同ASD癥狀所引起的飲食行為問(wèn)題及其干預(yù)策略進(jìn)行歸納總結(jié),旨在為改善ASD兒童的飲食行為問(wèn)題提供依據(jù)。

1 與ASD癥狀相關(guān)的飲食行為問(wèn)題

1.1 與重復(fù)刻板行為和狹隘的興趣相關(guān)的飲食行為問(wèn)題

重復(fù)刻板行為包括重復(fù)行為、興趣受限、強(qiáng)迫癥和完美主義以及難以應(yīng)對(duì)新鮮事物、變化或意外事件,是ASD和神經(jīng)性厭食癥的共同表型特征。Zickgraf等[24]認(rèn)為認(rèn)知刻板是ASD兒童飲食行為問(wèn)題嚴(yán)重程度的重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。重復(fù)刻板行為與興趣狹隘也推動(dòng)了飲食行為問(wèn)題,包括食物如何準(zhǔn)備、餐具的使用及擺放、特定的環(huán)境進(jìn)食、限制性的重復(fù)的飲食模式以及食物在呈現(xiàn)時(shí)是否混合或接觸。不吃蔬菜、不吃肉、不吃水果、食物種類<5種,甚至不愿意嘗試新食物,根據(jù)質(zhì)地、食物種類、顏色或品牌等特征選擇或拒絕食物。

1.2 與感知覺(jué)異常相關(guān)的飲食行為問(wèn)題

ASD兒童的飲食行為問(wèn)題通常也被認(rèn)為是由感官體驗(yàn)驅(qū)動(dòng)的[25],ASD兒童有較高的敏感性,尤其是嗅覺(jué)和口腔觸覺(jué)高敏。Zickgraf等[24]研究表明口腔質(zhì)地敏感性比嗅覺(jué)敏感性更能預(yù)測(cè)挑食的人群。感覺(jué)過(guò)敏是ASD兒童喂養(yǎng)問(wèn)題或障礙的一個(gè)重要組成部分,高度的敏感導(dǎo)致其對(duì)食物刺激的過(guò)度反應(yīng),表現(xiàn)為食物排斥和對(duì)新食物恐懼的增加[26]。由于感覺(jué)異常和調(diào)節(jié)能力差,不能抑制嘔吐反射,并使這種不適的感覺(jué)放大從而更加恐懼新食物。一方面,一些研究報(bào)告了口腔感覺(jué)過(guò)度反應(yīng)使ASD兒童拒絕食用水果和蔬菜[27]。另一方面,低反應(yīng)的感官狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致ASD兒童更多地尋找甜的、咸的或辣的食物,以達(dá)到充分的刺激。這兩種過(guò)程都會(huì)引起ASD兒童喂養(yǎng)困難等飲食行為問(wèn)題[28]。

1.3 與社交溝通相關(guān)的飲食行為問(wèn)題

社交溝通障礙會(huì)影響ASD兒童用語(yǔ)言表達(dá)饑餓、飽腹感、喜歡和不喜歡的能力。ASD兒童在吃飯時(shí)可能無(wú)法理解社會(huì)的期望,或者沒(méi)有動(dòng)力去參加不太喜歡的活動(dòng),比如吃飯。此外,社交障礙可能會(huì)損害孩子模仿父母進(jìn)食的能力,減少家庭聚餐時(shí)間,影響親子關(guān)系。之前的研究表明,ASD兒童的挑食或拒絕進(jìn)食會(huì)導(dǎo)致與父母和老師之間的負(fù)面互動(dòng),這可能會(huì)導(dǎo)致與飲食相關(guān)的各種問(wèn)題行為[27]。

1.4 與口肌功能薄弱相關(guān)的飲食行為問(wèn)題

ASD兒童通常伴有智力低下[29],會(huì)引起吞咽、咀嚼和吸吮障礙,他們口部肌肉力量薄弱,咀嚼及砸唇能力差,不會(huì)縮唇。舌頭運(yùn)動(dòng)不夠靈活,不能充分咀嚼和攪拌食物,只能不充分地前伸后縮,不能側(cè)向運(yùn)動(dòng),無(wú)上下運(yùn)動(dòng)。咀嚼功能的缺失在ASD兒童中較為常見,因此,即使對(duì)ASD兒童應(yīng)用飲食干預(yù),也很難糾正其不良的飲食行為。

1.5 其他因素

在尋找與兒童挑食及水果和蔬菜攝入量低相關(guān)的因素時(shí)發(fā)現(xiàn),如果父母對(duì)水果和蔬菜表現(xiàn)出恐懼,兒童會(huì)對(duì)相同的甚至是更多種類的食物產(chǎn)生排斥,也就是說(shuō),父母的飲食行為間接影響著孩子的飲食行為[30]。飲食攝入是后天習(xí)得的行為的結(jié)果,例如食物攝入模式和食物偏好,在很大程度上受到父母或主要照顧者的影響,其是兒童進(jìn)食行為的楷模[31]。

2 ASD兒童飲食行為問(wèn)題的干預(yù)策略

2.1 與重復(fù)刻板行為和狹隘的興趣相關(guān)的干預(yù)策略

2.1.1 對(duì)進(jìn)食行為的干預(yù)

在ASD兒童刻板行為引起的進(jìn)食問(wèn)題方面,Yamane等[32]對(duì)兒童的感官因素、發(fā)育特征、想象力、先前的進(jìn)食情況、環(huán)境等進(jìn)行評(píng)估,為挑食的ASD兒童選擇最佳食物。在實(shí)踐中可以根據(jù)個(gè)體認(rèn)知發(fā)展水平給予干預(yù),通過(guò)觸摸或舔舐,培養(yǎng)孩子嘗試新食物的興趣。讓ASD兒童接觸更多種類的食物,即使不被接受,只是簡(jiǎn)單的接觸也會(huì)降低食物排斥的嚴(yán)重程度[33]。除了持續(xù)接觸更多種類的食物外,通過(guò)物理食物轉(zhuǎn)化的方法[34],如香蕉變成香蕉冰激淋、胡蘿卜變成果汁等也會(huì)降低新食物恐懼癥的嚴(yán)重程度,并增加果蔬的攝入量?；乇?限制性食物攝入障礙的認(rèn)知行為療法是一種多步驟、模塊化的治療方法,旨在鼓勵(lì)接受新食物,這種治療是針對(duì)進(jìn)食方面的特定困難而量身定制的[35-36]。雖然此方法可以幫助兒童做出必要的行為改變來(lái)增加食物攝入量,但不足之處在于即使在治療結(jié)束后,父母也需要繼續(xù)支持以保證他們的孩子攝入足夠的食物。張春艷等[37-38]用推拿聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練等中醫(yī)療法在治療ASD患兒厭食方面取得了良好療效,增強(qiáng)了食欲和食量,改善了刻板行為導(dǎo)致的飲食問(wèn)題。將中醫(yī)護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合,這為ASD兒童飲食行為干預(yù)提供了新思路。周愛(ài)琴等[39]以應(yīng)用行為分析法(applied behavior analysis,ABA)為基礎(chǔ),對(duì)1.5～2.5歲喂養(yǎng)困難的ASD兒童進(jìn)行為期6個(gè)月的綜合干預(yù),發(fā)現(xiàn)對(duì)兒童進(jìn)食行為和家長(zhǎng)的喂養(yǎng)行為均有良好效果。應(yīng)用行為分析法已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外ASD患兒的治療中被廣泛使用,并被證明在治療食物選擇性方面是有效的。

2.1.2 對(duì)喂養(yǎng)行為的干預(yù)

在ASD兒童飲食行為干預(yù)中,父母的喂養(yǎng)行為是不容忽視的,Ranjan等[40]指出父母在孩子的飲食中引入強(qiáng)化食品是兒童飲食多樣性減少、缺乏營(yíng)養(yǎng)的解決方案,融入視覺(jué)菜單和視覺(jué)層次,教孩子如何恰當(dāng)?shù)乇磉_(dá)拒絕食物,有效地增加了用餐時(shí)的交流,為強(qiáng)化提供了依據(jù)。Cosbey等[41]運(yùn)用正強(qiáng)化的干預(yù)手段,在所期望的行為發(fā)生時(shí),給予ASD兒童期望的獎(jiǎng)勵(lì)。負(fù)強(qiáng)化發(fā)生在消除刺激強(qiáng)化行為時(shí),在兒童做出不適當(dāng)?shù)男袨楹?將食物移走并遠(yuǎn)離兒童30 s[42]。差異強(qiáng)化是一種對(duì)期望行為和不期望行為給予不同強(qiáng)化的行為策略,忽略孩子的不恰當(dāng)行為,當(dāng)孩子吃了一種新食物時(shí)給予表?yè)P(yáng),并給孩子一口喜歡的飲料[43]。Piazza等[44]對(duì)3個(gè)有食物選擇性的兒童使用了差異強(qiáng)化,并發(fā)現(xiàn)同時(shí)強(qiáng)化(提供首選食物和非首選食物),比延遲強(qiáng)化(接受非首選食物后提供首選食物)更有效。Kahng等[45]認(rèn)為二次強(qiáng)化有效,比如用玩具來(lái)增加兒童食物接受行為,但其他研究發(fā)現(xiàn)二次強(qiáng)化不如一次強(qiáng)化成功。正強(qiáng)化、負(fù)強(qiáng)化及差異強(qiáng)化均被證明在改善飲食行為方面是有效的,但在實(shí)際應(yīng)用中,應(yīng)該注意的是需要把握時(shí)機(jī),應(yīng)用作用于正確的時(shí)間點(diǎn)。Rodenburg等[46]認(rèn)為父母應(yīng)采用權(quán)威的喂養(yǎng)方式,這通常被認(rèn)為是“首選”的方式,父母為孩子設(shè)定限制,但也允許孩子試驗(yàn)自己的決策能力。Sharp等[47-48]采用結(jié)構(gòu)化父母培訓(xùn)計(jì)劃,Muldoon等[49]采用EAT-UP的基本策略對(duì)父母進(jìn)行喂養(yǎng)行為干預(yù),干預(yù)后改善了ASD兒童的不良飲食行為和喂養(yǎng)行為。我國(guó)學(xué)者林麗麗等[50]采用以IMFeD策略為主的綜合干預(yù)對(duì)ASD兒童的飲食行為問(wèn)題及家長(zhǎng)飲食知識(shí)知曉情況進(jìn)行干預(yù),結(jié)果在改善ASD兒童的營(yíng)養(yǎng)攝入、減少其飲食行為問(wèn)題、提高家長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)及飲食知識(shí)知曉率方面均有明顯作用。這些研究為解決ASD兒童刻板行為相關(guān)的飲食問(wèn)題提供了重要的臨床思路,護(hù)理人員應(yīng)重視父母的喂養(yǎng)行為,幫助其建立科學(xué)的喂養(yǎng)方式,進(jìn)而改善ASD兒童飲食行為。

2.2 與感知覺(jué)異常相關(guān)的干預(yù)策略

Zickgraf等[24]認(rèn)為針對(duì)感覺(jué)敏感性的干預(yù)措施應(yīng)包括重復(fù)、逐步接觸新奇或非首選的食物。Kinnaird等[51]使用一種簡(jiǎn)單、實(shí)用的感官篩選器來(lái)調(diào)整治療感知覺(jué)異常,以適應(yīng)個(gè)人的感官需求來(lái)治療進(jìn)食障礙。Seiverling等[52]通過(guò)對(duì)父母進(jìn)行行為能力訓(xùn)練,讓父母在家中對(duì)ASD兒童實(shí)施重復(fù)的味覺(jué)暴露干預(yù),20次品嘗活動(dòng)和2次試探餐,而不是像以前的研究那樣全天進(jìn)行活動(dòng),這種干預(yù)也改善了兒童的飲食行為,該研究的另一個(gè)貢獻(xiàn)是在試探餐中使用了新食物,不同于以往的研究使用的是現(xiàn)成的食物。Chung等[34]應(yīng)用物理轉(zhuǎn)化的方法通過(guò)改變食物外觀、質(zhì)地和溫度來(lái)解決ASD兒童敏感性問(wèn)題,食物的物理變化可能改善ASD兒童的感覺(jué)加工障礙,以促進(jìn)他們對(duì)蔬菜水果的接受。Thorsteinsdottir等[53-54]對(duì)ASD兒童和注意力缺陷、多動(dòng)障礙的兒童采用以食物為基礎(chǔ)的味覺(jué)教育,是一種簡(jiǎn)單、短暫、無(wú)創(chuàng)且有效的方法,可以減少對(duì)食物的挑剔并增加食物種類,味覺(jué)教育項(xiàng)目為父母提高孩子飲食多樣性提供了更溫和的方法。針對(duì)ASD兒童感知覺(jué)異常,我國(guó)張瑞先等[55]采用舔海苔訓(xùn)練,用手法快速擦刷刺激口腔外部,用冰棉簽按摩刺激兒童口腔內(nèi)部及舌根,震動(dòng)棒按摩口腔內(nèi)部、唇周等方法來(lái)降低敏感性,該方法經(jīng)濟(jì)實(shí)惠且操作簡(jiǎn)單,可以在家庭飲食行為干預(yù)中廣泛推廣。羅明等[56]采用口部觸覺(jué)刺激聯(lián)合音樂(lè)游戲的干預(yù)手段,降低了ASD兒童的口部觸覺(jué)高敏,促進(jìn)了口部觸覺(jué)感知正?；?提高了對(duì)不同食物的接受度。

2.3 與社交溝通相關(guān)的干預(yù)策略

在ASD兒童的飲食行為干預(yù)中,照顧者與孩子間的溝通起著非常重要的作用[57]。Orrell-Valente等[58]指出父母可以用贊美來(lái)獎(jiǎng)勵(lì)孩子,而不是物質(zhì)或享樂(lè)的獎(jiǎng)勵(lì)。強(qiáng)迫孩子吃東西會(huì)對(duì)更小的孩子產(chǎn)生不良影響,以表?yè)P(yáng)或有形獎(jiǎng)勵(lì)的方式鼓勵(lì)進(jìn)食更能有效地促進(jìn)幼齡兒童的健康飲食行為。積極引導(dǎo)或教育被定義為父母積極討論、口頭交流和指導(dǎo)孩子進(jìn)食,在這些研究中積極引導(dǎo)的措施是通過(guò)理論,如吃蔬菜對(duì)你有好處或關(guān)于食物營(yíng)養(yǎng)種類的教學(xué)等[59]。Herman等[60]認(rèn)為當(dāng)孩子觀察到生活中的榜樣(如父母)做出某些行為時(shí),會(huì)模仿或采納這些行為。將模仿定義為父母的一種溝通策略,包括父母通過(guò)公開的語(yǔ)言溝通和隱蔽的非語(yǔ)言策略鼓勵(lì)孩子有意識(shí)地采用自己的行為,這種模型效應(yīng)影響兒童對(duì)某些食物的進(jìn)食態(tài)度[61-62]。Kuschner等[63]采用自助餐的形式來(lái)改善飲食行為問(wèn)題,“面對(duì)恐懼”“擺脫困境”和“瞄準(zhǔn)目標(biāo)”在群體環(huán)境中同時(shí)進(jìn)行,可以改善挑食行為,提高他們對(duì)食物的接受程度。湯廣全[64]采用家庭食育、家人共食的方法,糾正了ASD兒童的偏食與誤食,增進(jìn)了親子關(guān)系?？梢钥闯?不同方式的飲食干預(yù)其側(cè)重各有不同,但不可否認(rèn)的是,父母與孩子的正確溝通交流方式,孩子與周圍環(huán)境的良好互動(dòng),對(duì)ASD兒童飲食行為的干預(yù)具有積極的作用。張玉等[65]通過(guò)兒童餐具的互動(dòng)性設(shè)計(jì),從設(shè)計(jì)的角度出發(fā),采用兒童餐具與互動(dòng)性設(shè)計(jì)結(jié)合的方式,增加餐具的趣味化,從而提高兒童進(jìn)餐的愉悅感,以保障兒童的飲食健康。此方法給ASD兒童的飲食行為干預(yù)提供了思路,可以通過(guò)改變餐具的樣式來(lái)吸引ASD兒童就餐。

2.4 與口肌功能薄弱相關(guān)的干預(yù)策略

ASD兒童口部肌肉力量薄弱而影響進(jìn)食,周惠嫦等[66]基于多年的臨床經(jīng)驗(yàn),使用牛奶和棉簽,以及不同質(zhì)地的食物對(duì)ASD兒童進(jìn)行口肌訓(xùn)練,使ASD兒童感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)方面有良好的效果,尤其在改善偏食、挑食和拒食方面,該方法經(jīng)濟(jì)實(shí)惠且操作簡(jiǎn)便,可在臨床廣泛推廣。王艷麗等[67]采用頭部針刺聯(lián)合口肌訓(xùn)練的方法對(duì)ASD兒童的攝食行為及語(yǔ)言交流進(jìn)行干預(yù),該方法能夠有效改善ASD兒童的攝食行為,糾正語(yǔ)言交流障礙,提高患兒語(yǔ)言表達(dá)能力。陸培玲[68]發(fā)現(xiàn)采用口肌訓(xùn)練配合認(rèn)知訓(xùn)練的方法對(duì)ASD兒童語(yǔ)言功能、口部肌肉功能和表達(dá)能力的康復(fù)具有顯著作用。口肌訓(xùn)練的實(shí)質(zhì)是介入知覺(jué)刺激,提高口腔咽頜的生理功能,包括嘴唇、下頜、舌、轉(zhuǎn)腭、喉和呼吸肌肉的活動(dòng),經(jīng)過(guò)口肌訓(xùn)練,患兒的挑食、進(jìn)食時(shí)間等方面的問(wèn)題均有改善。

3 小結(jié)

我國(guó)ASD兒童飲食行為問(wèn)題亟須引起醫(yī)護(hù)人員及父母的重視,在自然環(huán)境中,父母作為干預(yù)者,所使用的干預(yù)措施均是有效的[69]。2018年《孤獨(dú)癥譜系障礙患兒常見共患問(wèn)題的識(shí)別與處理原則》[3]指出,應(yīng)教會(huì)家長(zhǎng)在家庭中對(duì)ASD兒童進(jìn)行行為干預(yù),并記錄干預(yù)情況及效果。ASD兒童與社會(huì)接觸較少,與家庭接觸較多,家長(zhǎng)是ASD兒童生活及預(yù)后的主要參與人之一[70]。本研究對(duì)ASD兒童飲食行為的干預(yù)措施進(jìn)行了綜述,為解決ASD個(gè)體所面臨的飲食行為問(wèn)題提供參考,希望未來(lái)可以構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的ASD兒童飲食行為干預(yù)方案。