淚小管切開聯(lián)合RS管置入治療淚小管炎的療效觀察

范海燕 李一敏 施沃棟

淚小管炎是一種臨床少見且易復(fù)發(fā)的淚道疾病,它的發(fā)生與局部感染以及淚道阻塞有關(guān),臨床表現(xiàn)為溢淚,淚點(diǎn)紅腫或突起,或有黏液性分泌物,淚小管區(qū)腫脹等[1]。在臨床上常常為誤診為結(jié)膜炎、瞼腺炎及慢性淚囊炎,長(zhǎng)期的淚小管炎患者不僅眼部不適,而且外觀也會(huì)有一定的影響,嚴(yán)重者會(huì)影響角膜[2,3]。針對(duì)該病的治療方法很多,單純用藥控制感染已被證明效果不佳,去除阻塞因素,保持淚道持續(xù)通暢狀態(tài)是治療的關(guān)鍵[4]。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,探索一種易操作,不易復(fù)發(fā),并發(fā)癥少,患者接受度高的手術(shù)方法是我們一直思索的問(wèn)題。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例研究。收集2017年1月至2021年8月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科采用淚小管切開聯(lián)合RS一次性使用淚道引流管(濟(jì)南潤(rùn)視醫(yī)療器械有限公司)置入治療的9例(9只眼)淚小管患者的臨床及術(shù)后隨訪資料,進(jìn)行回顧性研究。其中女性7例,男性2例。所有患者均為單側(cè)受累。發(fā)病時(shí)的年齡范圍為33～68歲。最常見的癥狀是流淚,其次是眼睛發(fā)紅、分泌物、異物感和內(nèi)眥腫脹。其中1例患者為淚道栓子植入術(shù)后,其余患者為原發(fā)患者。

二、手術(shù)方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備: 常規(guī)消毒鋪巾,行眶下及滑車下神經(jīng)阻滯麻醉。

2.手術(shù)步驟:(1)淚小點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張上下淚小點(diǎn);(2)淚道探針擴(kuò)張淚道,明確淚小管阻塞部位;(3)水平方向切開阻塞處淚小管并取出淚道結(jié)石;(4)將RS淚道引流管由下淚點(diǎn)推送引流管任一端至鼻腔,管體中央標(biāo)記點(diǎn)至下淚點(diǎn)開口處為標(biāo)準(zhǔn),用棉簽壓住淚小點(diǎn)處,抽出探針,同樣方式經(jīng)上淚點(diǎn)推送管體另外一段至鼻腔,抽出探針,調(diào)節(jié)引流管體至內(nèi)眥部能見位置;(5)對(duì)位縫合淚小管切緣。見圖1。

圖1 A示切開淚小管并取出淚道結(jié)石;B示取出的淚道結(jié)石;C示由淚點(diǎn)推送引流管任一端至鼻腔;D示調(diào)節(jié)管體中央標(biāo)記點(diǎn)至上,下淚點(diǎn)中央處

3.術(shù)后處理:術(shù)后每日抗生素滴眼液滴眼,術(shù)后1個(gè)月開始用生理鹽水沖洗淚道,每半個(gè)月1次。術(shù)后半年拔管。隨訪時(shí)間設(shè)置為:術(shù)后1、6、12個(gè)月,觀察指標(biāo)包括:客觀指標(biāo):裂隙燈檢查,淚道沖洗是否通暢,有無(wú)復(fù)發(fā);主觀指標(biāo):有無(wú)溢淚,分泌物。失敗定義為術(shù)后癥狀體征無(wú)改善,而復(fù)發(fā)定義為隨訪期間再次發(fā)作。

結(jié) 果

9例患者均取得了良好的預(yù)后,在拔管前使用裂隙燈檢查均未見硅膠管脫出,隨訪期間淚道沖洗通暢,患者原有癥狀明顯改善,主觀感受良好,無(wú)其他不適主訴,隨訪期內(nèi)未見復(fù)發(fā)。

討 論

淚小管炎是一種少見的疾病,發(fā)病率占淚道疾病2%～4%[5],典型癥狀主要有流淚,眼部發(fā)紅,淚小點(diǎn)紅腫,同時(shí)還會(huì)有分泌物,多數(shù)患者淚小管內(nèi)有大量結(jié)石和牙膏樣物阻塞[6]。保守的治療包括局部和全身抗生素,溫敷,局部按摩。許多研究表明,保守治療在80%的病例中無(wú)效[7]。現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)對(duì)小管炎的早期診斷和及時(shí)的外科治療[8]。不同的手術(shù)方法包括點(diǎn)狀擴(kuò)張或點(diǎn)狀成形術(shù)伴刮除,小管切開術(shù),淚小管切開伴置管。在臨床工作中,經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的臨床觀察,我們認(rèn)為淚小管切開聯(lián)合RS管置入是一種較好的治療淚小管炎的方法。

淚小管炎的發(fā)病因素很多,主要與細(xì)菌感染以及阻塞有關(guān),淚小管內(nèi)結(jié)石、分泌物殘留,導(dǎo)致該病病情遷延、復(fù)發(fā)率較高。淚小管切開術(shù)能夠足夠暴露,清除結(jié)石、結(jié)核、壞死上皮和其他碎片,既往文獻(xiàn)報(bào)道的成功率在85%～90%之間[9,10]?；颊呖赡芤?yàn)樾g(shù)后局部瘢痕及纖維化形成等因素產(chǎn)生淚小管腔狹窄,淚泵功能障礙[11]。學(xué)者研究認(rèn)為該病的復(fù)發(fā)可能與炎癥復(fù)發(fā)和小管狹窄發(fā)生率有關(guān)[8]。淚道置管可以擴(kuò)張淚道,使切開的淚小管處于持續(xù)的引流通暢狀態(tài),從而改變淚小管的內(nèi)環(huán)境,較少厭氧菌的生長(zhǎng),減少?gòu)?fù)發(fā)的概率[12]。

在臨床中,常用的硅膠管有兩種:環(huán)形硅膠管(又名福瑞達(dá)管)和RS管。相對(duì)于環(huán)形硅膠管,RS管具有一定的優(yōu)勢(shì)。首先,RS管更符合淚道的生理結(jié)構(gòu),它是一種直徑在0.65 mm的柔軟硅膠管,下端膨大并具有一定的阻力,手術(shù)時(shí)淚小管與淚囊交叉位置卡住中間膨大部分。環(huán)形管分別自上、下淚道順行插入至鼻腔經(jīng)下鼻甲在鼻腔里打結(jié),縫線固定鼻腔內(nèi)硅膠管,但是在術(shù)后1個(gè)月時(shí),置管固定縫線大多自行松脫,置管易脫落,部分患者需要鼻內(nèi)鏡下再次手術(shù)復(fù)位。其次,置入RS管的患者主觀感受更好:(1)置入環(huán)形硅膠管的患者,需要在鼻腔打結(jié)并固定管子斷端,部分會(huì)感覺(jué)呼吸不適,鼻腔有異物感,RS管不需要在鼻腔打結(jié),患者較少有鼻部和咽部的不適;(2)置入環(huán)形硅膠管的患者容易產(chǎn)生因鼻腔打結(jié)過(guò)緊的切割力出現(xiàn)的淚小點(diǎn)撕裂,RS管的管徑接近于淚小管與淚小點(diǎn)的生理解剖管徑,且質(zhì)地較為柔軟,因其機(jī)械切割力度較小,可有效減少術(shù)后發(fā)生淚小點(diǎn)的豁裂、淚點(diǎn)息肉增生等并發(fā)癥,它可牢固固定于上下淚小管及鼻淚管內(nèi)腔,較少對(duì)淚小點(diǎn)的牽拉力,不損傷淚點(diǎn)的虹吸功能,改善患者流淚癥狀;(3)鼻腔內(nèi)的環(huán)形管易脫出影響外觀,RS管術(shù)后淚道支撐管不會(huì)外顯,基本不影響美觀,可有效增加患者的滿意度與舒適感,利于患者術(shù)后早日康復(fù)。再次,置入RS管的操作更簡(jiǎn)單:環(huán)形管在置管時(shí),需用引導(dǎo)鉤在下鼻道勾出探針,反復(fù)操作易導(dǎo)致鼻出血等并發(fā)癥,增加了患者的痛苦。有些鼻腔狹窄的患者置管困難,直視下勾取比較難,需要用到鼻內(nèi)窺鏡,RS管自帶探針引導(dǎo),無(wú)需鼻腔勾取,對(duì)鼻腔干擾少,操作相對(duì)簡(jiǎn)單。另外,再取管的時(shí)候,部分患者的環(huán)形管會(huì)縮入上鼻甲給取管帶來(lái)一定的困難,RS取管簡(jiǎn)單易操作。

淚小管切開聯(lián)合RS管置入是一種治療淚小管炎的有效方法,為了更好的術(shù)后效果,保留正常的淚點(diǎn)結(jié)構(gòu)很有必要,淚點(diǎn)周圍包繞的環(huán)行肌是維持淚點(diǎn)虹吸功能的重要結(jié)構(gòu)[13]。淚點(diǎn)切開后瘢痕增生愈合,引起復(fù)發(fā)性淚點(diǎn)狹窄或閉鎖,是術(shù)后復(fù)發(fā)溢淚的主要原因之一[14],故在術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)勿傷及淚小點(diǎn)。另外,在術(shù)后護(hù)理方面也有一些注意事項(xiàng),過(guò)早沖洗淚道可能會(huì)影響淚小管切口愈合,增加淚小管瘺形成的風(fēng)險(xiǎn),故術(shù)后一個(gè)月開始沖洗淚道相對(duì)安全。在淚道沖洗出針時(shí)應(yīng)注意按壓內(nèi)眥部,防止將淚管帶出,另外需囑患者在拔管前少揉眼。

綜上所述,淚小管切開聯(lián)合RS管置入是一種治療淚小管炎的較好方法,它的操作相對(duì)簡(jiǎn)單,安全有效,患者舒適度高,對(duì)于設(shè)備要求低。雖然我們的治愈率達(dá)到100%,但由于樣本量限制可能存在誤差,進(jìn)一步我們將加大樣本量繼續(xù)研究。