不同前房深度對白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)角膜內(nèi)皮的影響

張軾 程紅 王明珍

白內(nèi)障是可逆性致盲眼病,自從應(yīng)用不同手術(shù)方式治療白內(nèi)障,由于白內(nèi)障致盲的患者顯著減少。白內(nèi)障患者手術(shù)效果恢復(fù)快,痛苦小,得到臨床患者的認(rèn)可[1],故白內(nèi)障手術(shù)率居眼科各類手術(shù)的首位。白內(nèi)障的發(fā)病率相對較高,安全性高的小切口白內(nèi)障手術(shù)治療在臨床普及率較高,從事白內(nèi)障專業(yè)的眼科醫(yī)生的隊(duì)伍逐步強(qiáng)大,其手術(shù)引起的并發(fā)癥引起眼科醫(yī)生的關(guān)注。對于白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的眼科醫(yī)生,角膜內(nèi)皮失代償需要關(guān)注的問題。本文作者收集40例患者,其手術(shù)過程順利,人工晶狀體植入囊袋內(nèi),未出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥如眼內(nèi)炎、虹膜根部離斷、后囊膜破裂伴玻璃體脫出等。術(shù)前年齡、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,入組的白內(nèi)障白內(nèi)障患者晶狀體核分級均為3級(按Emery分級標(biāo)準(zhǔn)),將其依據(jù)前房深度,分為觀察組(前房深度≥2.8 mm)及對照組(<2.8 mm),觀察其術(shù)后角膜水腫的程度及角膜內(nèi)皮損傷情況。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例對照研究。收集40例(40只眼)白內(nèi)障患者,均實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合1期人工晶狀體植入術(shù)。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)不合并眼部其他疾病,如視網(wǎng)膜色素變性、ICE綜合征、大角膜、小角膜、角膜變性、角膜移植術(shù)后、激光矯正近視術(shù)后、原發(fā)性青光眼及原發(fā)性青光眼術(shù)后、視網(wǎng)膜脫離術(shù)后、玻璃體切除術(shù)、其他眼內(nèi)手術(shù)史;(2)術(shù)中未出現(xiàn)后囊膜破裂、虹膜根部斷離、前房出血;(3)人工晶狀體植入于囊袋內(nèi);(4)術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞在正常范圍內(nèi)。依據(jù)術(shù)前前房深度測量值,分為觀察組(前房深度≥2.8 mm)及對照組(<2.8 mm);(5)入組患者晶狀體核分級(按Emery分級)均為3級。術(shù)前兩組年齡及角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由同一術(shù)者實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合1期人工晶狀體植入術(shù),手術(shù)設(shè)備MTP2000,主要檢查儀器,角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)(TOMEY EM-3000),眼科超聲診斷儀(CAS-2000E)。觀察兩組術(shù)后第1天的角膜水腫程度及術(shù)后3個月角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù),以分析不同前房深度對白內(nèi)障術(shù)后角膜內(nèi)皮損傷的影響。其中觀察組20例,對照組20例。

術(shù)前全身情況評估:入院后血壓、空腹血糖均需控制在手術(shù)允許范圍(血壓 <160/90 mmHg、空腹血糖 <8.3 mmol/L),心電圖檢查以了解其是否存在嚴(yán)重心律失常及是否存在Q波、室性早搏、房顫,必要時請心內(nèi)科醫(yī)師會診,做好圍手術(shù)期全身準(zhǔn)備。如心臟支架術(shù)后或者腦血管意外病史,有長期口服阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板凝集藥物,停服 1-3 d 后方可行手術(shù)治療 。降低潛在的心腦血管疾病在圍手術(shù)期的發(fā)生率。

術(shù)前眼部準(zhǔn)備及相關(guān)溝通:(1)術(shù)眼局部應(yīng)用抗生素滴眼液(術(shù)前1～3 d),以充分清潔術(shù)眼結(jié)膜囊,減少術(shù)眼術(shù)野感染率;(2)術(shù)眼必需的檢查(B 型超聲、眼壓測量、角膜內(nèi)皮計(jì)檢查、人工晶狀體度數(shù)測定、相干光斷層掃描、淚道沖洗、電腦驗(yàn)光、角膜地形圖檢查);(3)如術(shù)眼存在少量倒睫或者亂睫,予以拔除;(4)術(shù)前與患者的家屬(主要指子女等)有充分的溝通,讓其子女對手術(shù)有一定的了解,可以通過模擬眼球及視頻的方式。老齡患者的記憶力均有一定程度減弱,以免造成不必要的誤會;(5)告知患者及其家屬,術(shù)后需進(jìn)一步行眼底檢查(直接眼底鏡或者間接眼底鏡,視盤及黃斑部OCT掃描),如發(fā)現(xiàn)眼底疾病,需進(jìn)一步治療眼底疾病;(6)排除慢性淚囊炎的患者(術(shù)前通過淚道沖洗),交代患者淚囊炎治愈后行白內(nèi)障手術(shù)。

二、方法

1.手術(shù)治療:患者于術(shù)前行1～3 d的清潔結(jié)膜囊準(zhǔn)備(局部使用0.3%左氧氟沙星滴眼液 每日4次),入院后行術(shù)眼的人工晶體度數(shù)測定及眼壓測量、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查。術(shù)前1天與患者交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥,并由患者或者委托人簽署手術(shù)同意書。術(shù)前10 min由護(hù)士行結(jié)膜囊沖洗及瞼緣清潔,術(shù)前半小時給予鎮(zhèn)靜劑肌肉注射及復(fù)方托吡卡胺擴(kuò)術(shù)眼的瞳孔。同一術(shù)者實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合1期人工晶狀體植入術(shù),手術(shù)順利。囑患者術(shù)后術(shù)眼避免生活用水進(jìn)入眼內(nèi),按時滴用術(shù)后抗炎及預(yù)防感染、修復(fù)角膜的滴眼液。術(shù)后1周及3個月按時復(fù)查。術(shù)后檢查情況用專用記錄表記錄留存。

2.術(shù)后檢查及數(shù)據(jù)分析:術(shù)后1周及3個月按時復(fù)查。術(shù)后檢查情況由團(tuán)隊(duì)專人用專用記錄表記錄,分組留存。采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行計(jì)算。

結(jié) 果

一、兩組術(shù)后角膜水腫情況

本文觀察術(shù)后角膜水腫,將其定義為0～3級,0級為術(shù)后裂隙燈10倍下觀察角膜透明,無明顯的混濁及后彈力層皺褶,1級為術(shù)后裂隙燈10倍下觀察角膜輕度后彈力層皺褶,但無明顯淡灰色混濁，2級為術(shù)后裂隙燈10倍下觀察角膜中度后彈力層皺褶，但無明顯淡灰色混濁,3級術(shù)后裂隙燈10倍下觀察角膜后彈力層皺褶明顯,但伴淡灰色混濁,部分影響觀察虹膜紋理。觀察組中高度水腫發(fā)生率2/20=10%,對照組中高度水腫發(fā)生率6/20=30%。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后第1天角膜水腫程度的對比

二、兩組術(shù)中超聲能量的使用情況

觀察兩組超聲能量釋放有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。超聲乳化是通過超聲能量乳化吸除晶狀體核塊,其在術(shù)中勢必會造成內(nèi)皮的熱損傷。

三、兩組術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞恢復(fù)情況

兩組術(shù)后早期角膜中高度水腫發(fā)生率(觀察組;2/20=10%;對照組:6/20=30%)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.956,P=0.047),觀察組(前房深度≥2.8 mm)角膜水腫發(fā)生率明顯低于對照組(前房深度<2.8 mm)。兩組術(shù)中超聲能量的釋放差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.182,t=1.360)。見表2。兩組術(shù)前角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.151,P=0.881),術(shù)后3個月兩組內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.801,P=0.008)。兩組術(shù)前六角形細(xì)胞比率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.029,P=0.977),術(shù)后六角形細(xì)胞比率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.581,P=0.000)。兩組均無角膜失代償發(fā)生,充分說明白內(nèi)障超聲乳化摘除手術(shù)具有安全性高、微損傷的特點(diǎn)[2]。見表3。

表2 兩組患者術(shù)中超聲能量的對比

表3 兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個月角膜內(nèi)皮變化的對比

討 論

白內(nèi)障手術(shù)由全手工操作轉(zhuǎn)為借助超聲乳化儀輔助完成,手術(shù)切口進(jìn)一步縮小,手術(shù)時間進(jìn)一步縮短,減小了手術(shù)源性散光,術(shù)后恢復(fù)時間縮短,提高術(shù)后視覺質(zhì)量[3]。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中晶狀體核乳化吸除、皮質(zhì)抽吸及人工晶狀體植入等手術(shù)環(huán)節(jié)會發(fā)生角膜內(nèi)皮的機(jī)械性損傷。任何手術(shù)均會引起不同程度的組織損傷,尤其是大切口損傷明顯,但超聲乳化手術(shù)切口基本控制在1.8～2.8 mm,對眼內(nèi)虹膜及角膜內(nèi)皮的損傷明顯降低,尤其是角膜內(nèi)皮的損傷降低,很大程度上避免了角膜失代償?shù)膰?yán)重后果。隨著白內(nèi)障超聲乳化儀的性能提高,浪涌的發(fā)生率低及能量釋放更加智能有效,卓有成效地降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[4]。因?yàn)楦鞣N因素,臨床仍存在白內(nèi)障術(shù)后角膜失代償?shù)陌l(fā)生[5]。本文作者將入組的晶狀體核的硬度均分為3級(按Emery分級標(biāo)準(zhǔn)),排除了因晶狀體核硬度不同造成能量釋放不同的因素,從前房深度的角度來觀察角膜內(nèi)皮細(xì)胞術(shù)后的反應(yīng),前房深度≥2.8 mm有效地減少超聲乳化儀能量釋放對內(nèi)皮的灼傷,降低內(nèi)皮損傷率?；颊咝g(shù)前角膜內(nèi)皮功能狀態(tài)、晶狀體核硬度、年齡、前房深度、超聲能量、灌注液沖涮等因素亦是白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)角膜內(nèi)皮損傷的相關(guān)因素[6]。術(shù)者靈活運(yùn)用超聲控制腳踏來釋放有效超聲能量,保持適度的超乳針尖與角膜內(nèi)皮的距離,尤其是前房深度<2.8 mm,利用劈核刀分別將兩個1/2核碎成若干塊后乳化吸除,節(jié)省能量釋放,是降低超聲能量釋放的有效途徑,從而減少內(nèi)皮損傷。其次術(shù)中盡量減少碎核塊撞擊角膜內(nèi)皮[7]。根據(jù)患者的前房深度,必要時注入黏彈劑,以保護(hù)角膜內(nèi)皮,壓低超聲乳化針頭稍低于虹膜平面[8],盡量保持超聲乳化針頭與角膜內(nèi)皮之間適當(dāng)距離[9],術(shù)中最重要的是減少超聲能量對角膜內(nèi)皮的灼傷?；颊咦陨?xiàng)l件很重要,比如晶狀體核硬度、前房深度及術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)等。晶狀體核愈硬,所需要的能量就要相應(yīng)加大,故相應(yīng)的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷愈明顯。糖尿病患者合并白內(nèi)障,如果血糖水平過高,導(dǎo)致患者房水中葡萄糖水平的升高增加房水的滲透性,會相應(yīng)降低角膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的水份,從而會影響角膜內(nèi)皮細(xì)胞的正常代謝[10]。故糖尿病患者應(yīng)觀察其糖化血紅蛋白水平(7.0)及空腹血糖(<8.3 mmol/L)才能實(shí)施白內(nèi)障超聲乳化手術(shù),以提高安全性。術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用促進(jìn)角膜修復(fù)藥物,挽救部分瀕臨凋亡的角膜內(nèi)皮細(xì)胞[11]。本文作者觀察到晶狀體核硬度基本相同的情況下,較深的前房深度(≥2.8 mm)顯著降低角膜內(nèi)皮損傷率,前房容積大,散熱空間大,且其明顯增大超聲乳化針尖與角膜內(nèi)皮之間的距離,從而降低超聲能量對內(nèi)皮的熱損傷[12]。另外,術(shù)后角膜發(fā)生不同程度的水腫,術(shù)后早期應(yīng)用高滲藥物及促角膜修復(fù)的藥物,盡快消退角膜水腫,使角膜內(nèi)皮細(xì)胞盡快恢復(fù)活力,減少因水腫持續(xù)時間久導(dǎo)致的凋亡[13]。術(shù)中及術(shù)后針對性措施,可以減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失,使患者恢復(fù)接近生理狀態(tài)的角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù),角膜保持較高的透明度。

綜上所述,白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)中前房深度≥2.8 mm,增大了操作空間及距離,降低白內(nèi)障手術(shù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷及術(shù)后早期角膜水腫率。窄的前房深度(<2.8 mm)是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后出現(xiàn)更多的角膜內(nèi)皮丟失的一個危險(xiǎn)因素[14]。本文樣本量有限,研究周期比較短,后續(xù)的研究需要加大樣本量,延長研究周期,進(jìn)一步完善本研究。