房水中細(xì)胞因子與玻璃體腔注射康柏西普治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫預(yù)后的相關(guān)性分析

朱琴 戴虹

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion,RVO)是眼科常見的導(dǎo)致視力無痛性下降的視網(wǎng)膜疾病之一,常單眼發(fā)病[1]。根據(jù)靜脈阻塞發(fā)生的部位可以分為中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO),半側(cè)靜脈阻塞以及分支靜脈阻塞,其中CRVO是其最嚴(yán)重的類型,繼發(fā)的黃斑水腫(macular edema,ME)是導(dǎo)致患者視力下降的主要原因[2,3]。最新研究表明,血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、白細(xì)胞介素(interleukin,IL) -6、IL-8在CRVO患者房水中高表達(dá)與視網(wǎng)膜中央厚度之間存在相關(guān)性[4],這表明房水中的細(xì)胞因子除VEGF外,炎癥因子也參與CRVO的發(fā)病。近年來,玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物已經(jīng)成為治療CRVO繼發(fā)ME的一線治療手段,康柏西普是新一代我國自主研發(fā)的抗VEGF融合蛋白,能競爭性抑制VEGF與受體結(jié)合并阻止VEGF家族受體的激活,從而減少內(nèi)皮細(xì)胞增殖和新生血管的形成[5]。研究表明,房水中細(xì)胞因子的表達(dá)水平與ME程度存在相關(guān)性并影響其預(yù)后[6]。本研究擬通過收集CRVO繼發(fā)ME患者治療前房水以及相關(guān)預(yù)后指標(biāo)的檢測進(jìn)行前瞻性研究,旨在探討房水中的細(xì)胞因子的含量與視網(wǎng)膜病變程度的相關(guān)性,為CRVO繼發(fā)ME患者尋求更佳的治療方案。

資料與方法

一、資料

前瞻性病例對照研究。選取2019年7月至2021年12月于安徽省涇縣醫(yī)院眼科就診并通過熒光素眼底血管造影術(shù)(fundus fluorescein angiography,FFA)或相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,OCT)確診為CRVO-ME患者50例(50只眼),其中男性28例(28只眼) ,女性22例( 22只眼),年齡(55.78± 10.83)歲,眼壓(15.29 ± 5.87) mmHg(1 mmHg=0.13 kPa),病程( 9.37 ± 6.82)周。本研究遵守《赫爾辛基宣言》,并通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。將試驗及治療方案告知患者及家屬并簽署知情同意書。根據(jù)3+PRN治療6個月后,黃斑中心凹厚度(central macular thickness,CMT)降幅是否≥100 μm,分為治療顯著組(≥100 μm,38例)和治療不顯著組(<100 μm,12例 ) 。

二、受試者納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡超過18周歲且從未進(jìn)行治療并通過OCT或FFA等診斷為CRVO繼發(fā)ME患者;(2)OCT檢查結(jié)果顯示CMT≥250 μm者; (3)最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)<0.5;(4)眼底檢查黃斑區(qū)無牽引;(5)隨訪資料完整;(6)患者自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)既往有角膜,晶狀體,玻璃體混濁等屈光介質(zhì)影響FFA、OCT等檢查的眼部疾病,如角膜云翳,白內(nèi)障,玻璃體積血等疾病;(2)既往行內(nèi)眼手術(shù)者,如玻璃體視網(wǎng)膜、白內(nèi)障,抗青光眼等手術(shù);(3)既往接受過藥物治療或視網(wǎng)膜激光光凝治療; (4)既往患有青光眼,視網(wǎng)膜脫離,糖尿病性視網(wǎng)膜病變等嚴(yán)重影響視力的其他眼部疾病;(5)既往患有嚴(yán)重的心腦血管疾病以及全身性疾病,無法耐受玻璃體注射康柏西普的患者;(6)既往患有精神疾病的患者;(7)治療期間未接受3+PRN的患者;(8)不同意進(jìn)行房水抽取以及檢測的患者;(9)隨訪依從性差的患者。

三、方法

所有患者在初次治療前行裂隙燈顯微鏡、90D前置鏡、眼壓、FFA、OCT,以及BCVA(用logMAR表示)等檢查。

1.治療方法:患者于術(shù)前3 d患眼行左氧氟沙星滴眼液(可樂必妥,日本)點眼,每日4次。手術(shù)時患者取平臥位,術(shù)前行鹽酸奧布卡因滴眼液(倍諾喜,日本)表面麻醉,常規(guī)消毒鋪巾,再次表面麻醉后,予以聚維酮碘浸泡結(jié)膜囊1 min后,用生理鹽水沖洗干凈,距離角膜緣4 mm進(jìn)行標(biāo)記,經(jīng)睫狀體平坦部垂直眼球進(jìn)針,推入0.05 ml康柏西普(成都康弘生物科技有限公司)于玻璃體腔后拔出針頭,用無菌棉簽輕輕按壓針孔30 s后再次予以生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。使用30G針頭連接1 ml注射器于角膜緣穿刺入前房收集房水約50 μl,然后立即將房水推入于無菌EP管中,標(biāo)記患者姓名,眼別等信息后,置入冰上然后轉(zhuǎn)移至- 80 ℃冰箱中保存留待后用。采用流式微珠陣列法測定房水中VEGF、IL-6、 IL-8的含量。玻璃體腔注藥及抽取房水均有我院同一位具有豐富操作經(jīng)驗醫(yī)師完成。

2.隨訪指標(biāo):所有患者均采用3+PRN治療方案,在接受治療前1 d,治療后1 d,1、3、6個月均進(jìn)行BCVA、眼壓、OCT檢查CMT等。再次注藥標(biāo)準(zhǔn):OCT檢查CMT≥250 μm;出現(xiàn)新的或持續(xù)性的黃斑囊樣水腫。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者在年齡,性別,注藥次數(shù)、治療前眼壓,CMT,以及BCVA等方面均無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 一般資料

二、兩組治療前和治療后6個月后BCVA、CMT的比較

兩組患者在治療前BCVA以及CMT差異無統(tǒng)計學(xué)意義;在接受3+PRN方案治療6個月后,治療不顯著組的BCVA,CMT均低于治療顯著組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組BCVA、CMT的比較

三、兩組患者治療前房水因子含量比較

經(jīng)過對兩組患者房水中VEGF、IL-6、 IL-8檢測結(jié)果進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn),治療顯著組房水中VEGF的含量〔(345.30±155.40)pg/ml〕與治療不顯著組房水中VEGF的含量〔(374.14±205.71)pg/ml〕差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);但不顯著組房水中IL-6、IL-8含量均高于顯著組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前房水因子含量比較

四、各房水因子與CMT降幅的相關(guān)性分析

通過Pearson進(jìn)行相關(guān)分析,結(jié)果表明,房水中IL-6、IL-8水平與CMT降幅呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.819,P=0.008;r=-0.923,P=0.012),VEGF水平與CMT 降幅呈顯著正相關(guān)(r=0.731、0.012)。

五、各房水因子影響玻璃體腔注射康柏西普治療療效的多因素分析

經(jīng)過多因素Logistic回歸分析顯示,房水中IL-6、IL-8的表達(dá)水平是影響玻璃體腔注射康柏西普治療效果的獨立危險因素,與此同時VEGF是影響玻璃體腔注射康柏西普治療療效的獨立保護(hù)因素。見表4。

表4 影響玻璃體腔注射康柏西普治療療效的多因素分析

討 論

CRVO繼發(fā)ME是常見的嚴(yán)重影響患者視力的視網(wǎng)膜血管病變之一。其病因較為復(fù)雜,研究表明,其與高血壓、高脂血癥、糖尿病、動脈硬化等全身疾病有關(guān)[7-10]。最新研究認(rèn)為,眼內(nèi)高水平的VEGF會導(dǎo)致視網(wǎng)膜新生血管的形成和血管通透性的增加,血管中液體滲漏至視網(wǎng)膜內(nèi)或視網(wǎng)膜下過度積聚,被認(rèn)為導(dǎo)致CRVO-ME發(fā)病機(jī)制的主要參與者,其ME的嚴(yán)重程度與VEGF的表達(dá)水平存在相關(guān)性,患者房水中VEGF水平越高,ME越嚴(yán)重[11,12]?？蛋匚髌帐切乱淮晌覈灾餮邪l(fā)的抗VEGF融合蛋白,CRVO-ME患者在接受玻璃體腔注射康柏西普后房水中VEGF水平降低,也可顯著提高BCVA,逆轉(zhuǎn)患者M(jìn)E,故而被推認(rèn)為一線治療[13-15]。

但據(jù)臨床觀察,仍有1/3患者視力未得到明顯改善[16],雖然高水平的VEGF會增加視網(wǎng)膜內(nèi)血管的通透性,但越來越多的研究表明,房水中的炎癥因子也參與了 CRVO-ME的發(fā)病[17]。本文就治療顯著與治療不顯著的患者進(jìn)行對比分析,研究結(jié)果顯示,雖然兩組患者在接受康柏西普注射后,隨訪6個月后BCVA、CMT均得到改善,但治療不顯著組的療效明顯低于治療顯著組。隨后我們對兩組房水中細(xì)胞因子進(jìn)行對比,發(fā)現(xiàn)除VEGF外,IL-6,IL-8在兩組患者之間存在顯著差異,這表明部分CRVO-ME患者在接受康柏西普玻璃體腔內(nèi)注射后視力尚未得到明顯改善的原因,可能是由房水中炎癥因子IL-6、IL-8所引起。既往研究表明,CRVO-ME患者房水中VEGF、IL-6、IL-8含量均升高,且與視網(wǎng)膜厚度相關(guān)。IL-6可以通過上調(diào)VEGF使其表達(dá)含量上升,增加血管的通透性加重ME。眼內(nèi)長期缺血缺氧的狀態(tài)下會使血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生IL-8,其是一種炎癥細(xì)胞因子,具有激活中性粒細(xì)胞和T細(xì)胞的作用,其與VEGF水平呈正相關(guān),相互促進(jìn)導(dǎo)致ME的發(fā)生發(fā)展[18,19]。

接著我們又探討了各房水因子與CMT降幅的相關(guān)性,通過Pearson進(jìn)行相關(guān)分析,房水中IL-6、IL-8水平與CMT降幅呈顯著負(fù)相關(guān),VEGF水平與CMT 降幅呈顯著正相關(guān)。這也解釋了治療不顯著組的原因可能是由于房水中炎癥因子的參與所致。玻璃體腔接受抗VEGF治療后,VEGF因子和炎性細(xì)胞因子之間的失去平衡,致使炎性細(xì)胞因子水平的過剩,導(dǎo)致ME復(fù)發(fā)[20],這也就是抗VEGF聯(lián)合地塞米松植入劑治療部分CRVO-ME患者中療效更佳的原因。

隨后我們應(yīng)用多因素Logistic回歸模型分析后,房水中IL-6、IL-8的表達(dá)水平是影響玻璃體腔注射康柏西普治療效果的獨立危險因素,與此同時VEGF是影響玻璃體腔注射康柏西普治療療效的獨立保護(hù)因素,這也解釋了部分患者只接受抗VEGF注射療效不佳的原因。

綜上所述,本文研究表明,CRVO-ME患者接受抗VEGF治療效果不佳的患者,不僅房水中VEGF升高,IL-6、IL-8等炎癥因子也有較高的表達(dá)水平,這表明炎癥細(xì)胞因子在這部分患者的疾病發(fā)生發(fā)展中可能扮演著更為重要的角色,也就是意味著玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物聯(lián)合抗炎藥物,可能是CRVO-ME更佳的治療方法。本文研究未對每次注藥前房水中的細(xì)胞因子進(jìn)行檢測,在之后的研究中將對此進(jìn)行進(jìn)一步研究,分析其降低幅度對療效的影響,以及在日后的研究中加入玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物聯(lián)合抗炎藥物房水中細(xì)胞因子的變化情況與療效的關(guān)系。