Graves眼病視網(wǎng)膜厚度改變的SD-OCT檢測研究

姚慧萍 陳雁偉 蔡家麟 高莎 程瑜 焦秦

Graves病(Graves disease,GD)是內(nèi)分泌科常見的疾病之一,是一種自身免疫性的疾病,患者的自身抗體與甲狀腺細胞的促甲狀腺激素受體(thyrotropin receptor ,TSHR)結(jié)合,導致甲狀腺激素水平的升高[1]。GD患者中25%-50%的人會發(fā)生Graves眼病(Graves ophthalmopathy,GO),而目前有關GO的具體發(fā)病機制尚未明確,但研究顯示GO是一種進行性的器官特異性的自身免疫性疾病[2]。研究發(fā)現(xiàn),GO患者的甲狀腺細胞和眼眶成纖維細胞過表達TSHR及其他自身抗原,引起免疫交叉反應;在臨床上可表現(xiàn)為眼球后組織浸潤水腫導致眶內(nèi)壓的增高,眼球突出,壓迫性視神經(jīng)病變以及眼外肌受累導致眼球運動障礙[3-5]。約3%～7%的人會發(fā)生甲狀腺功能障礙性視神經(jīng)病變(dysthyroid optic neuropathy, DON),因此嚴重的GO不但影響外觀,更可能嚴重威脅患者的視力,甚至導致失明,危害嚴重。但危害視力的GO早期往往起病隱匿、視力下降滯后,很難通過功能性檢查早期發(fā)現(xiàn)。所以尋求早期診斷指標,進而早期治療干預具有重要意義。

在本研究中,我們旨在通過橫斷面調(diào)查,研究GO患者視網(wǎng)膜厚度與正常對照組的差異,以期早期發(fā)現(xiàn)非DON的GO患者視網(wǎng)膜的改變及其對視功能可能存在的影響,為早期診斷危害視力的GO提供依據(jù),以達到早期發(fā)現(xiàn)早期治療的目的。

資料與方法

一、對象

橫斷面研究。收集2020年1～12月在我院眼科門診初次就診且確診為的GO但無DON的患者。排除標準:(1)患有其他視網(wǎng)膜和視神經(jīng)疾病;(2)外傷史;(3)內(nèi)眼手術史;(4)青光眼病史;(5)嚴重的白內(nèi)障等影響視功能以及OCT測量的疾病;(6)嚴重的全身疾病,如血液病,糖尿病,控制不佳的高血壓病等。

二、檢查和分組

納入研究的患者均行詳細的眼科檢查,包括:視力、眼壓、眼軸、裂隙燈檢查、視野、眼底檢查以及頻域相干光層析成像術(spectral-domain optical coherence tomography,OCT)檢查。根據(jù)臨床癥狀和體征(結(jié)膜充血、結(jié)膜水腫、淚阜腫脹、眼瞼充血、眼瞼水腫、自發(fā)性球后疼痛、眼球運動痛,每項一分)[6],將患者分為兩組:CAS ≥ 3/7的患者為活動性GO;CAS≤2/7為非活動性GO。眼軸測量使用IOL-Master 500(Carl Zeiss Meditec, Jena,Germany)。OCT檢查使用SD-OCT(Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA,USA)。視網(wǎng)膜厚度采用手動測量方法,選取水平通過中心凹的B-scan掃描圖像,測量黃斑中心凹、鼻側(cè)和顳側(cè)距中心凹1 000 μm、3 000 μm距離的視網(wǎng)膜厚度。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、一般情況

本研究最終納入66 例( 132 只眼) ,其中非活動性GO 22例(44只眼)、活動性GO 22例(44只眼)、對照組22例(44只眼),性別年齡分布如表1,各組性別、年齡比較無統(tǒng)計學差異?；顒有訥O患者的眼球突出度與對照組和非活動性GO組比較增加,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)。非活動性GO組與對照組相比突出度亦有增加,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。各組比較,眼壓差異無統(tǒng)計學意義(P=0.142)。活動性GO組患者視力明顯低于對照組和非活動性GO組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001,P=0.004)。見表1。

表1 各組人口學和臨床資料

二、各組視網(wǎng)膜厚度的比較

活動性GO患者的視網(wǎng)膜厚度較對照組低,其中在顳側(cè)視網(wǎng)膜有差異有統(tǒng)計學意義;活動性GO組在顳側(cè)1 mm,3 mm處的視網(wǎng)膜厚度較對照組薄,差異有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.016和0.013)?；顒有訥O組在黃斑中心凹處和鼻側(cè)1 mm,3 mm處的視網(wǎng)膜厚度較其余兩組略低,但差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05); 非活動性GO組在黃斑中心凹處和鼻側(cè)及顳側(cè)1 mm,3 mm處的視網(wǎng)膜厚度與對照組比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組患者的視網(wǎng)膜厚度

活動性GO黃斑中心凹的視網(wǎng)膜厚度與臨床活動性評分(clinical active score,CAS)呈低度負相關(r=-0.3145,P=0.038)。視網(wǎng)膜厚度與眼球突出度、眼軸、眼壓均無相關性(均P>0.05)。

討 論

GO是一種眼眶組織的自身免疫性炎癥,所引起眶內(nèi)脂肪組織增生和眼肌肥大可導致眼球突出、眶壓增高、視神經(jīng)壓迫性病變、視網(wǎng)膜病變,從而導致視力嚴重下降。本研究對非視神經(jīng)壓迫性病變的GO患者進行了橫斷面的研究,探索其視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的改變,以期早期發(fā)現(xiàn)GO對視網(wǎng)膜的影響,從而為早期識別和治療影響視功能的GO贏得時間窗,并且為進一步探索新的干預和早期治療GO導致的視網(wǎng)膜病變的方法提供可能。

SD-OCT 是一種無創(chuàng)、非接觸式、高分辨率的生物組織結(jié)構(gòu)顯像儀器,具有可重復性好,檢查時間短的特點,可快速掃描獲得眼底B-scan圖像,被廣泛應用于患者檢查及隨訪。本研究利用SD-OCT研究發(fā)現(xiàn),非活動性GO患者視網(wǎng)膜厚度較對照組相比,無明顯差異,而活動性GO患者視網(wǎng)膜厚度較對照組變薄,并且在顳側(cè)視網(wǎng)膜有顯著差異。由此可見,活動性GO患者視網(wǎng)膜呈現(xiàn)變薄的趨勢,并且對顳側(cè)視網(wǎng)膜的影響更大,這與之前的研究相符[7,8],并且他們認為可能是GCC的變薄所導致的,而也有研究發(fā)現(xiàn)DON的患者可發(fā)生GCC的變薄,并且與視力的下降相關[9]。但也有研究發(fā)現(xiàn)GCC在GO患者中均無明顯下降,但RT和視野缺損指數(shù)MD呈正相關。本文所納入的活動性GO患者已排除器質(zhì)性的視網(wǎng)膜和視神經(jīng)病變,并且視野等視功能和眼眶CT檢查并未發(fā)現(xiàn)DON證據(jù),那么活動期GO的患者所出現(xiàn)的視網(wǎng)膜厚度的下降是否可能是GO患者視功能下降過程中早期的一種改變以及這部分患者是否有一些后期會出現(xiàn)典型的DON的改變這需要進一步的隨訪研究以明確。有學者認為RT變薄是由于眶內(nèi)擁擠,導致眼眶內(nèi)容物對眼球的機械壓迫,引起眼壓增高以及視網(wǎng)膜和視神經(jīng)血供影響導致視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的萎縮[8]。而本研究中,三組患者的眼壓并未呈現(xiàn)顯著性差異,雖然活動性GO患者眼壓略微高于對照組,但并無統(tǒng)計學意義,在本研究中GO對視網(wǎng)膜的厚度的影響并未呈現(xiàn)眼壓依賴性,這與之前的研究類似[10]。已有血流OCT研究發(fā)現(xiàn)[9-12],GO患者的黃斑區(qū)和視乳頭周圍血流密度出現(xiàn)下降,這有力證明了GO對患者眼球血供的影響。因此我們認為,本研究中,患者視網(wǎng)膜厚度的變薄更可能是由于眶內(nèi)壓的增加對視網(wǎng)膜以及視神經(jīng)血供的影響所導致的。本研究中,活動性GO患者的最佳矯正視力較對照組低,呈顯著性差異,因此可能與視網(wǎng)膜厚度的輕度下降存在的潛在關系,但活動性GO患者視網(wǎng)膜厚度與視力并未呈現(xiàn)明顯的線性相關,目前在本研究中并未找到進一步作證這一觀點的證據(jù)。但值得注意的是,我們還發(fā)現(xiàn),活動性GO患者的黃斑中心凹的視網(wǎng)膜厚度與CAS呈低度負相關,這在之前的研究中未見相關報道,這是否是本研究中活動性GO視力降低的原因之一,值得進一步研究探討,未來我們需要在這方面進一步研究以明確。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn),活動性GO患者的顳側(cè)視網(wǎng)膜厚度明顯低于正常對照,可能由于眼眶擁擠影響了視網(wǎng)膜血供引起?；贠CT視網(wǎng)膜成像的研究方法,視網(wǎng)膜厚度是一種可作為評估GO患者早期視網(wǎng)膜病變以及疾病活動性的潛在的生物學指標,未來需要進一步結(jié)合更多的結(jié)構(gòu)、功能指標,以及更多大樣本的研究以進一步確認。