玻璃酸鈉滴眼液對(duì)屈光手術(shù)術(shù)前患者角膜生物測(cè)量參數(shù)和視覺(jué)質(zhì)量的影響

李雪艷 劉卓然 張寧娜 陶黎明 王靜

干眼在正常人群患病率約為5%～50%[1],在屈光手術(shù)術(shù)后患者中更是普遍。通常滴入玻璃酸鈉滴眼液緩解干眼癥狀及改善干眼眼表情況,有報(bào)道稱滴眼液的使用會(huì)改變角膜曲率測(cè)量結(jié)果[2,3],還有研究稱玻璃酸鈉滴眼液對(duì)白內(nèi)障術(shù)前IOLMaster的角膜曲率有顯著影響,尤其是對(duì)干眼癥患者,并且玻璃酸鈉滴眼液濃度越高,影響越大,持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)[4]。陳榆等[5]報(bào)道雙通道視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)的分析結(jié)果與淚膜穩(wěn)定性息息相關(guān),建議患者在測(cè)量時(shí)盡量不要眨眼。但是沒(méi)有相關(guān)的臨床實(shí)驗(yàn)研究玻璃酸鈉滴眼液是否會(huì)影響屈光手術(shù)術(shù)前患者角膜生物測(cè)量參數(shù)和視覺(jué)質(zhì)量測(cè)量的結(jié)果。本實(shí)驗(yàn)使用Pemtamca眼前節(jié)分析系統(tǒng)和雙通道視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)(OQAS-Ⅱ)對(duì)進(jìn)行屈光手術(shù)術(shù)前檢查的患者進(jìn)行測(cè)量角膜生物測(cè)量參數(shù)和視覺(jué)質(zhì)量,研究玻璃酸鈉滴眼液對(duì)角膜曲率和視覺(jué)質(zhì)量等術(shù)前指標(biāo)的影響,并希望能針對(duì)滴入玻璃酸鈉滴眼液后測(cè)量角膜生物測(cè)量參數(shù)和視覺(jué)質(zhì)量的時(shí)間間隔給予合理的建議。

資料與方法

一、對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn):行屈光手術(shù)術(shù)前檢查并同意參與實(shí)驗(yàn)的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)任何角膜病變;(2)檢查前24 h使用任何眼藥水或局部眼科治療;(3)活動(dòng)性眼或鼻過(guò)敏,角膜或結(jié)膜感染;(4)淚道功能異常;(5)4級(jí)干眼;(6)眼瞼畸形;(7)眼科手術(shù)或外傷史。

招募2021年1～4月于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院屈光中心就診的患者120例,根據(jù)干眼檢查結(jié)果分為正常組(normal eyes group,N)和干眼組(dry eyes group,D)。研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(YX2021-019),通過(guò)中國(guó)國(guó)家臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(ChiCTR2100044501),所有患者均自愿行干眼相關(guān)檢查,并簽署知情同意書。

二、方法

前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。本實(shí)驗(yàn)將行屈光手術(shù)術(shù)前檢查并同意參與實(shí)驗(yàn)的患者根據(jù)干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)分為正常組及干眼組,每組再隨機(jī)平均分成低濃度組及高濃度組,分別給予0.1%(低濃度)與0.3%(高濃度)的玻璃酸鈉滴眼液。使用PENTANCAM眼前段分析儀分別在滴入滴眼液前、滴入滴眼液后30 s、2 min和5 min進(jìn)行測(cè)量。本來(lái)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)使用雙通道視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)(OQAS-Ⅱ)測(cè)量的時(shí)間間隔和PENTANCAM眼前段分析儀一樣,但是收集的數(shù)據(jù)變化并不顯著,所以延長(zhǎng)了時(shí)間間隔,分別在滴眼液前、滴眼液后2 min、5 min和10 min進(jìn)行視覺(jué)質(zhì)量測(cè)量。分析玻璃酸鈉滴眼液處理后角膜曲率(corneal curvature,K)值、平坦子午線中央 3 mm 區(qū)域內(nèi)的角膜曲率K1、陡峭子午線中的角膜曲率K2、散光度數(shù)(astigmatism,K2-K1)值、中央角膜厚度(central corneal thickness,CCT)值、客觀散射指數(shù)(objective scattering index,OSI)值、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(modulation transfer function cutoff frequency,MTF cutoff)值和斯特列爾比(strehl ratio,SR)值的變化程度與眼表情況、玻璃酸鈉滴眼液的濃度及處理時(shí)間的關(guān)系。

1.干眼診斷:根據(jù)2020年中國(guó)干眼專家共識(shí)[6],本實(shí)驗(yàn)采用的干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)為OSDI評(píng)分≥13分;同時(shí),淚膜破裂時(shí)間小于10 s或存在點(diǎn)狀角膜炎并伴有角膜染色。

2.分組方法:受試者分為4組:(1)N1:正常滴入低濃度滴眼液;(2)N2: 正常滴入高濃度滴眼液;(3)D1:干眼滴入低濃度滴眼液;(4)D2:干眼滴入高濃度滴眼液。每組30只眼,共120只眼。見(jiàn)表1。

表1 正常組和干眼組患者基本情況比較

3.儀器:PENTANCAM三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)的原理是單旋轉(zhuǎn)Scheimpflug原理,用特制的藍(lán)色二極管為光源,在2 s時(shí)間內(nèi)360°旋轉(zhuǎn),采集25幅Scheimpflug圖像,分析138 000個(gè)真實(shí)點(diǎn)的數(shù)據(jù),對(duì)角膜前表面、后表面、前房及晶狀體進(jìn)行定量測(cè)量[7]。本研究只有成像質(zhì)量(quality specification,QS)顯示為OK的測(cè)量結(jié)果才會(huì)被接受。CCT由Pentancam軟件顯示角膜最薄點(diǎn)處角膜厚度記錄[8]。

雙通道視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)(OQAS-Ⅱ)是目前唯一通過(guò)雙通道系統(tǒng)技術(shù)對(duì)視覺(jué)質(zhì)量進(jìn)行客觀分析、評(píng)價(jià)的儀器。其工作原理是由激光二極管發(fā)射器發(fā)射出780 nm波長(zhǎng)的紅外點(diǎn)光源,通過(guò)屈光系統(tǒng)在視網(wǎng)膜上成像,成像的反射光線再經(jīng)原路返回,OQAS-Ⅱ獲取并進(jìn)行分析,測(cè)量OSI、MTF cutoff、SR[9]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;由于患者進(jìn)行了多次PENTANCAM眼前段分析儀和雙通道視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)(OQAS-Ⅱ)的檢查,屬于重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù),但是數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布,所以采用線性混合效應(yīng)模型來(lái)建模,分析正常組和干眼組組內(nèi)各項(xiàng)指標(biāo)的時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)以及時(shí)間和組間的交互效應(yīng);如果交互效應(yīng)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,再進(jìn)一步進(jìn)行組內(nèi)(同一組不同時(shí)間點(diǎn))和組間(同一時(shí)間點(diǎn)不同組)各項(xiàng)指標(biāo)的比較,校驗(yàn)水準(zhǔn)(α=0.05)。

結(jié) 果

一、N1組和N2組比較

1.N1組和N2組角膜生物測(cè)量參數(shù)比較:兩組的K值在時(shí)間效應(yīng)上差異無(wú)(F=0.824,P=0.482),在組間效應(yīng)間差異無(wú)(F=0.428,P=0.516),時(shí)間和組間的交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.367,P=0.254),從圖1可以看出兩組的K值均隨時(shí)間無(wú)明顯波動(dòng);兩組的K1值在時(shí)間效應(yīng)上差異有(F=92.172,P<0.001),但在組間效應(yīng)間差異無(wú)(F=0.238,P=0.627),時(shí)間和組間的交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.523,P=0.059),從圖2可以看出N1組的K1值隨時(shí)間無(wú)明顯波動(dòng),N2組的K1值在30 s內(nèi)呈下降趨勢(shì),30 s之后先保持不變,再逐漸上升;兩組的K2值在時(shí)間效應(yīng)上差異有(F=132.588,P<0.001),在組間效應(yīng)間差異無(wú)(F=0.422,P=0.519),時(shí)間和組間的交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.437,P=0.234),從圖3可以看出兩組的K2值均隨時(shí)間略有波動(dòng);兩組的K2-K1值在時(shí)間效應(yīng)上差異有(F=52003.966,P<0.001),在組間效應(yīng)間差異無(wú)(F=2.270,P=0.137),時(shí)間和組間的交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.433,P=0.730),從圖4可以看出兩組的K2-K1值均隨時(shí)間略有波動(dòng);兩組的CCT值在時(shí)間效應(yīng)上差異(F=17477.641,P<0.001),在組間效應(yīng)間差異無(wú)(F=0.946,P=0.334),時(shí)間和組間的交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.211,P=0.307),從圖5可以看出兩組的CCT值均隨時(shí)間在30 s之內(nèi)呈上升趨勢(shì),在30 s之后呈下降趨勢(shì)。

圖1 各組患者K值變化情況

圖2 各組患者K1值均值變化情況

圖3 各組患者K2值均值變化情況

圖4 各組患者K2～K1值均值變化情況

圖5 各組患者CCT值變化情況

2.N1組和N2組視覺(jué)質(zhì)量比較:兩組的OSI值在時(shí)間效應(yīng)上差異有(F=18 542.205,P<0.001),在組間效應(yīng)間差異無(wú)(F=0.565,P=0.455),時(shí)間和組間的交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.007,P=0.391),從圖6可以看出兩組的OSI值均隨時(shí)間在2 min內(nèi)呈上升趨勢(shì),在2 min之后呈下降趨勢(shì),N2組起伏比N1組更明顯;兩組的MTF cutoFf值在時(shí)間效應(yīng)上差異有(F=505.178,P<0.001),在組間效應(yīng)間差異無(wú)(F=0.094,P=0.759),時(shí)間和組間的交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.759),時(shí)間和組間的交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.080,P=0.359),從圖7可以看出兩組的MTF cutoff值均隨時(shí)間在2 min內(nèi)呈下降趨勢(shì),在2 min之后呈上升趨勢(shì),N2組起伏比N1組更明顯;兩組的SR值在時(shí)間效應(yīng)上差異有(F=609.143,P<0.001),在組間效應(yīng)間差異無(wú)(F=0.724,P=0.397),時(shí)間和組間的交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.631,P=0.596),從圖8可以看出兩組的SR值均隨時(shí)間在2 min內(nèi)呈下降趨勢(shì),在2 min之后呈上升趨勢(shì)。見(jiàn)表2、圖1～8。

圖6 各組患者OSI值均值變化情況

表2 正常低濃度組(N1)和正常高濃度組(N2)各項(xiàng)指標(biāo)的時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)以及時(shí)間和組間的交互效應(yīng)的F值、P值

圖7 各組患者M(jìn)TF值均值變化情況

圖8 各組患者SR值均值變化情況

二、D1組和D2組比較

1.D1組和D2組角膜生物測(cè)量參數(shù)比較:兩組的K值在時(shí)間效應(yīng)上差異無(wú)(F=1.577,P=0.197),在組間效應(yīng)間差異無(wú)(F=0.274,P=0.603),時(shí)間和組間的交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.508,P=0.677),從圖1可以看出兩組的K值均隨時(shí)間無(wú)明顯波動(dòng);兩組的K1值在時(shí)間效應(yīng)上差異有(F=103.253,P<0.001),在組間效應(yīng)間差異無(wú)(F=0.214,P=0.646),時(shí)間和組間的交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.423,P=0.737),從圖2可以看出D1組的K1值隨時(shí)間無(wú)明顯波動(dòng),D2組的K1值在30秒內(nèi)呈下降趨勢(shì),30 s之后逐漸上升;兩組的K2值在時(shí)間效應(yīng)上差異有(F=120.298,P<0.001),在組間效應(yīng)間差異無(wú)(F=0.206,P=0.652),時(shí)間和組間的交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.395,P=0.757),從圖3可以看出兩組的K2值均隨時(shí)間略有波動(dòng);兩組的K2-K1值在時(shí)間效應(yīng)上差異有(F=51 007.518,P<0.001),在組間效應(yīng)間差異無(wú)(F=0.627,P=0.431),時(shí)間和組間的交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.357,P=0.784),從圖4可以看出兩組的K2-K1值均隨時(shí)間略有波動(dòng);兩組的CCT值在時(shí)間效應(yīng)上差異有(F=27 307.898,P<0.001),在組間效應(yīng)間差異無(wú)(F=0.736,P=0.394),時(shí)間和組間的交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.785,P=0.504),從圖5可以看出兩組的CCT值均隨時(shí)間在30 s之內(nèi)呈上升趨勢(shì),在30 s之后D1組基本不變,D2組呈下降趨勢(shì)。

2.D1組和D2組視覺(jué)質(zhì)量比較:兩組的OSI值在時(shí)間效應(yīng)上差異有(F=28 226.432,P<0.001),在組間效應(yīng)間差異無(wú)(F=1.008,P=0.319),時(shí)間和組間的交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.451,P=0.230),從圖6可以看出兩組的OSI值均隨時(shí)間在2 min內(nèi)呈上升趨勢(shì),在2 min之后呈下降趨勢(shì);兩組的MTF cutoff值在時(shí)間效應(yīng)上差異有(F=435.326,P<0.001),在組間效應(yīng)間差異無(wú)(F=3.761,P=0.056),時(shí)間和組間的交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.065,P=0.107),從圖7可以看出兩組的MTF cutoff值均隨時(shí)間在2 min內(nèi)呈下降趨勢(shì),在2 min之后呈上升趨勢(shì);兩組的SR值在時(shí)間效應(yīng)上差異有(F=623.313,P<0.001),在組間效應(yīng)間差異無(wú)(F=1.414,P=0.238),時(shí)間和組間的交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.216,P=0.306),從圖8可以看出兩組的SR值均隨時(shí)間在2 min內(nèi)呈下降趨勢(shì),在2 min之后呈上升趨勢(shì),D2組起伏比D1組大。見(jiàn)表3,圖1～8。

表3 干眼低濃度組(D1)和干眼高濃度組(D2)各項(xiàng)指標(biāo)的時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)以及時(shí)間和組間的交互效應(yīng)的F值、P值

討 論

干眼會(huì)導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定,然而淚膜及眼表的改變會(huì)增加角膜表面的不規(guī)則散光和高階像差,從而改變眼睛的屈光狀態(tài),影響視網(wǎng)膜成像[10]。面對(duì)龐大的干眼群體,精準(zhǔn)的生物測(cè)量受到挑戰(zhàn),專注于準(zhǔn)確的角膜曲率測(cè)量是至關(guān)重要的。很少的文獻(xiàn)討論干眼癥和滴眼液在進(jìn)行屈光手術(shù)術(shù)前角膜測(cè)量的使用問(wèn)題,尤其是在角膜生物測(cè)定之前使用滴眼液的情況下。

此次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析顯示玻璃酸鈉滴眼液對(duì)屈光手術(shù)術(shù)前患者角膜生物測(cè)量參數(shù)的影響不明顯,只有CCT值在滴眼液后30 s內(nèi)呈上升趨勢(shì);與之前的研究結(jié)果:玻璃酸鈉滴眼液對(duì)干眼的角膜測(cè)量存在影響,影響程度及影響時(shí)間與玻璃酸鈉滴眼液濃度呈正相關(guān)并不完全一致[6,11]。我們認(rèn)為主要原因有,首先此次研究使用的Pentancam儀器掃描范圍直徑較IOLMaster 700大;其次,研究選擇人群不同,此次研究參與者主要為20～30歲的青年人,白內(nèi)障術(shù)前檢查的人群大部分為中老年人,青年人干眼主要與長(zhǎng)期注視電子設(shè)備有關(guān),更偏向于水液缺乏型,而中老年人通常與睡眠、瞼板腺功能障礙等有關(guān),更偏向于脂質(zhì)缺乏型。重度干眼者可能除了淚膜異常,角膜前表面組織結(jié)構(gòu)可能亦有波及,導(dǎo)致角膜曲率在不同干眼程度的人群中存在差異,今后實(shí)驗(yàn)根據(jù)干眼癥狀進(jìn)行不同干眼程度的細(xì)化分組,會(huì)得到更理想的結(jié)果;最后測(cè)量時(shí)間間隔可能有些短,根據(jù)收集數(shù)據(jù)適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間間隔,效果會(huì)更好。

屈光手術(shù)術(shù)后干眼是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。雖然干眼通常是暫時(shí)的,但術(shù)后干眼不僅會(huì)引起不適癥狀,還會(huì)導(dǎo)致屈光改變和視覺(jué)質(zhì)量下降,這可能會(huì)影響患者的滿意度,所以術(shù)前對(duì)患者充分評(píng)估及眼表管理以獲得可預(yù)測(cè)的結(jié)果是很重要的。如果患者術(shù)前有干眼,且視覺(jué)質(zhì)量不好的情況下,應(yīng)在術(shù)前針對(duì)干眼的病因進(jìn)行治療,如果干眼癥狀無(wú)改善,應(yīng)考慮其他屈光手術(shù)方案,如有晶狀體眼的人工晶狀體植入術(shù)。術(shù)后要注意細(xì)微的干眼癥狀和體征,及早采取適當(dāng)?shù)奶幚矸椒?。近年有文章通過(guò)雙通道視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)(OQAS-Ⅱ)分析飛秒激光制瓣LASIK術(shù)不同切削深度的患者術(shù)后的淚膜穩(wěn)定性和視覺(jué)質(zhì)量之間的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)視覺(jué)質(zhì)量與淚膜穩(wěn)定性呈正相關(guān)[12]。而對(duì)于屈光術(shù)前視覺(jué)質(zhì)量方面的研究比較少。

此次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析了玻璃酸鈉滴眼液對(duì)屈光手術(shù)術(shù)前患者視覺(jué)質(zhì)量的影響,通過(guò)雙通道視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)(OQAS-Ⅱ)的檢查可以得到患者測(cè)量OSI、MTF cutoff、SR,OSI越小視覺(jué)質(zhì)量越好,而NTF cutoff率和SR都是數(shù)值越大視覺(jué)質(zhì)量越好。此次數(shù)據(jù)結(jié)果顯示,OSI在滴入滴眼液后2 min之內(nèi)呈上升趨勢(shì),代表著此時(shí)視覺(jué)質(zhì)量比未滴入滴眼液前差,在2 min之后呈下降趨勢(shì),直至10 min左右降到未滴入滴眼液前的初始值;MTFcutoff值和SR值變化情況恰恰相反,在滴入玻璃酸鈉滴眼液后2 min之內(nèi)呈下降趨勢(shì),視覺(jué)質(zhì)量逐漸變差,2 min之后呈上升趨勢(shì),直至滴入滴眼液后10 min左右恢復(fù)到未滴入滴眼液的初始值,視覺(jué)質(zhì)量也隨之恢復(fù)。

綜上所述,玻璃酸鈉滴眼液只對(duì)各組所測(cè)量的角膜生物測(cè)量參數(shù)CCT值在30 s內(nèi)影響明顯,對(duì)于各組視覺(jué)質(zhì)量的測(cè)量均有明顯影響,因此,屈光手術(shù)術(shù)前檢查如果需要滴玻璃酸鈉滴眼液,建議滴眼液后30 s再進(jìn)行角膜生物測(cè)量參數(shù)的測(cè)量;滴眼液后10 min再進(jìn)行視覺(jué)質(zhì)量的測(cè)量。此次研究未根據(jù)干眼嚴(yán)重程度分組,未來(lái)需根據(jù)干眼的不同程度分組進(jìn)一步研究并規(guī)范玻璃酸鈉滴眼液治療后相關(guān)數(shù)據(jù)的變化特征,適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間。