視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞伴發(fā)急性黃斑旁中心中層視網(wǎng)膜病變患者脈絡(luò)膜厚度變化與眼部血供及功能的關(guān)系

李鳳 蔣玲 劉世模

視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞(retinal artery occlusion,RAO)是由于視網(wǎng)膜急性缺血所致的眼部疾病[1,2]。該病起病急、病情進(jìn)展快且預(yù)后較差,容易導(dǎo)致患者視力喪失,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。有研究表明[4],RAO起病97 min后,缺血的視網(wǎng)膜將發(fā)生不可逆損傷,目前臨床上多采用保守治療和溶栓治療這兩種治療方案對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)治[5]。近年來,深度增強(qiáng)相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,EDI-OCT)被廣泛應(yīng)用于視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜檢查,研究人員發(fā)現(xiàn)急性黃斑旁中心中層視網(wǎng)膜病變(paracentral acute middle maculopathy,PAMM)在內(nèi)核層水平存在高反射帶,PAMM患者的OCT表現(xiàn)與急性黃斑區(qū)神經(jīng)視網(wǎng)膜病變存在明顯的差異,因此將其單獨(dú)定義為眼部缺血疾病[6]。PAMM的發(fā)病機(jī)制尚不明確,可能與黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(subfoveal choroidal thickness,SFCT)有關(guān),故本文篩選從2016年1月至2021年1月于我院治療的RAO患者作為研究組,探究患者SFCT的變化情況,并分析其與眼部血流參數(shù)及與視功能的關(guān)系。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例研究。選擇90例(90只眼)于2016年1月至2021年1月在我院就診的RAO患者作為研究對(duì)象(左眼44只、右眼46只),其中男性50例,女性40例,患者年齡40～75歲,平均(57.92±5.81)歲。根據(jù)患者是否確診為PAMM將其分為PAMM組(n=21)和非PAMM組(n=69)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合RAO的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(2)均無眼外傷;(3)均無眼內(nèi)手術(shù)史;(4)屈光介質(zhì)清晰。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并先天性眼部疾病;(2)6個(gè)月內(nèi)眼部治療者;(3)有高血壓病史或肝腎功能不全;(4)不能配合檢查者。

二、研究方法

1.一般資料收集:確定研究對(duì)象后,對(duì)受試者均進(jìn)行一般資料與數(shù)據(jù)的收集。

視野檢查:檢查前先驗(yàn)光,取坐位適應(yīng)5 min,瞳孔保持自然狀態(tài),使用Humphrey-750型動(dòng)態(tài)全視野計(jì)(德國蔡司公司)檢測(cè)患者視野,平均光敏感度(mean sensitivity,MS)與平均缺損(mean defect,MD)及丟失方差(loss variance,LV)。

患者治療前后采用彩色多普勒血流檢測(cè)儀(EMS-9UB)對(duì)眼部視網(wǎng)膜血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行檢測(cè),包括收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)、舒張末期流速(end diastolic velocity,EDV)和血管阻力指數(shù)(resistance index,RI)。

2.檢測(cè)儀器: 激光眼科診斷儀(德國海德堡公司);瑞士HAAG-STREITBERN公司眼壓計(jì);超聲生物顯微鏡;日本TOPCON SP.3000公司眼角膜內(nèi)皮鏡;美國BAUSCH&LOMB ORBSCAN II公司眼角膜地形圖;日本TOPCON SLITLAMP SLIE公司裂隙燈;Cirrus頻域光學(xué)相干斷層掃描儀;國際標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)近視力表。

3.OCT檢查:治療前后采用HRA+OCT激光診斷儀(Heidelberg Spectrails)行黃斑區(qū)OCT檢查,利用設(shè)備自帶測(cè)量工具手工測(cè)量黃斑中西凹下視網(wǎng)膜色素上皮層強(qiáng)反射線外緣至鞏膜強(qiáng)反射線內(nèi)緣的垂直距離即為SFCT。

三、治療方法

患者于術(shù)前先進(jìn)行常規(guī)檢查,如眼壓、視力等,排除視網(wǎng)膜的脫離和玻璃體混濁。術(shù)前麻醉,導(dǎo)絲沿股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)進(jìn)入,行DSA造影,再將微導(dǎo)絲置入眼動(dòng)脈,注入眼動(dòng)脈內(nèi)尿激酶,觀察溶栓情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析通過SPSS 23.0進(jìn)行,計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析法。通過多因素Logistics回歸分析RAO患者發(fā)生PAMM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,并采用rms包構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α=0.05)。

結(jié) 果

一、兩組受試者基本臨床資料的比較

通過兩組受試者基本臨床資料的比較,結(jié)果顯示,兩組受試者年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、眼壓以及RAO類型均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組受試者基本臨床資料的比較

二、兩組患者脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)相關(guān)參數(shù)的變化

與非PAMM組比較,PAMM組患者SFCT、黃斑區(qū)脈絡(luò)膜總面積(tocal choroidal area,TCA)、血管區(qū)面積(luminal area,LA)及脈絡(luò)膜血管指數(shù)(choroidal vascularity index,CVI)水平均顯著降低(均P<0.05),見表2。

表2 兩組患者脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)相關(guān)參數(shù)的比較

三、兩組患者眼部血流參數(shù)變化

PAMM組PSV及EDV較非PAMM組明顯增加,兩組RI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表3。

表3 兩組患者眼部血流參數(shù)比較

四、 兩組患者視功能比較

通過比較兩組患者視功能,發(fā)現(xiàn)與非PAMM患者比較,PAMM患者M(jìn)S明顯降低,MD及LV則明顯增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表4。

表4 兩組患者視野比較

五、SFCT與眼部血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及視功能的關(guān)系

SFCT與TCA、LA、CVI及MS呈正相關(guān),與PSV、EDV、MD及LV呈負(fù)相關(guān),與RI無相關(guān)性,見表5。

表5 SFCT與眼部血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及視功能的關(guān)系

六、SFCT與PAMM的平滑曲線擬合及閾值效應(yīng)分析

采用平滑曲線擬合SFCT與PAMM的相關(guān)關(guān)系,調(diào)整混雜因素,采用廣義相加模型和曲線擬合分析SFCT與PAMM的關(guān)系,結(jié)果顯示,SFCT與PAMM呈線性負(fù)相關(guān)關(guān)系,隨著二SFCT的增加,RAO患者發(fā)生PAMM的風(fēng)險(xiǎn)降低,見圖1。進(jìn)一步進(jìn)行閾值效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)。當(dāng)SFCT≥243.5 μm時(shí),SFCT每增加20 μm,RAO患者發(fā)生PAMM的風(fēng)險(xiǎn)降低14%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.92,95%CI:0.88～0.98,P<0.05);當(dāng)SFCT<243.5 μm時(shí),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.96,95%CI:0.92～1.08,P>0.05)。

圖1 SFCT與PAMM的平滑曲線擬合圖

七、RAO患者并發(fā)PAMM的多因素回歸分析

將組間差異顯著的指標(biāo)作為自變量,將PAMM發(fā)生情況作為因變量,納入多因素Logistic回歸模型,結(jié)果顯示,SFCT、TCA、LA、CVI及MS為患者發(fā)生PAMM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,PSV、EDV、MD及LV為患者發(fā)生PAMM的獨(dú)立保護(hù)因素,見表6。

表6 PAMM發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

八、預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

采用rms程序包,根據(jù)篩選出的9個(gè)獨(dú)立影響因素建立預(yù)測(cè)RAO患者發(fā)生PAMM的列線圖預(yù)測(cè)模型。結(jié)果顯示,PSV>76.45 cm/s為35分,MS<17.00 dB為15分,CVI<66.10%為30分,EDV>27.90 cm/s為40分,TCA<1.25 mm2為31分,LV>20.47為22.5分,MD>10.56 dB為25分,SFCT<243.50為42.50分,LA<0.85 mm2為20分,9項(xiàng)獨(dú)立影響因素總分為 261分,對(duì)應(yīng)RAO患者發(fā)生PAMM的風(fēng)險(xiǎn)值為0.890,即模型預(yù)測(cè)RAO患者發(fā)生PAMM的概率為89.00%,見圖2。

圖2 預(yù)測(cè)RAO患者發(fā)生PAMM的列線圖預(yù)測(cè)模型

九、模型評(píng)價(jià)

1.ROC曲線評(píng)價(jià)模型區(qū)分度:預(yù)測(cè)模型C-index計(jì)算結(jié)果為0.756(95%CI:0.684～0.830),ROC曲線AUC為0.915(95%CI:0.876～0.954),提示該模型區(qū)分度較高,見圖3。

圖3 Nomogram預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

2.校準(zhǔn)曲線評(píng)價(jià)模型校準(zhǔn)度:模型預(yù)測(cè)概率與實(shí)際發(fā)生概率具有較高的擬合度,Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示(χ2=1.587,P>0.05),校準(zhǔn)度高,見圖4。

圖4 Nomogram預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)曲線

3.臨床決策曲線檢驗(yàn)?zāi)Ｐ陀行?本次構(gòu)建的列線圖模型遠(yuǎn)離極端曲線,凈獲益率高,安全可靠,實(shí)用性強(qiáng),見圖5。

圖5 Nomogram預(yù)測(cè)模型的臨床決策曲線

討 論

PAMM可見于視網(wǎng)膜血管疾病,眼底檢查異常改變較小[8]。目前該病的發(fā)病機(jī)制還不明確,但多個(gè)研究表明[9],視網(wǎng)膜缺氧缺血可能與PAMM的發(fā)生有關(guān)系。PAMM于2013年被首次提出,年長男性多見,合并有血管性疾病或女性也時(shí)有發(fā)生[10]。目前的臨床研究發(fā)現(xiàn),RAO患者發(fā)生PAMM的風(fēng)險(xiǎn)最高,當(dāng)視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞后,會(huì)影響視網(wǎng)膜動(dòng)脈系統(tǒng),甚至出現(xiàn)血流運(yùn)動(dòng)學(xué)障礙,導(dǎo)致PAMM的發(fā)生[11]。保守治療和溶栓治療在臨床上應(yīng)用相對(duì)比較廣泛,本研究納入患者經(jīng)溶栓治療后,視功能均有所改善。因此,臨床上對(duì)于這類患者及時(shí)診斷并采取干預(yù)措施,可有效改善患者視功能。脈絡(luò)膜有著十分豐富的血管結(jié)構(gòu),可為視網(wǎng)膜給予所需營養(yǎng)與氧氣,調(diào)節(jié)眼壓[12,13],因此,脈絡(luò)膜厚度的變化對(duì)患者視功能影響十分嚴(yán)重。

本研究納入的90例RAO患者中,21例并發(fā)PAMM,對(duì)比兩組的臨床資料發(fā)現(xiàn),與非PAMM組比較,PAMM組患者SFCT、TCA、LA及CVI水平均顯著降低。脈絡(luò)膜含有豐富的血管,主要功能是為視網(wǎng)膜供血,脈絡(luò)膜厚度變化將損傷光感受器功能,最終損害患者中心視力[14,15]。臨床醫(yī)師通常采用EDI-OCT 技術(shù)評(píng)估患者脈絡(luò)膜的結(jié)構(gòu)及厚度[16]。與SFCT相比,CVI的變異性相對(duì)較小,影響其結(jié)果的生理因素較少,可用于評(píng)價(jià)脈絡(luò)膜血管變化穩(wěn)定性[17],結(jié)合本研究結(jié)果,我們推測(cè)PAMM患者CVI降低的原因?yàn)榛颊哐勖}絡(luò)膜血管管腔面積減少,血流減少。對(duì)比兩組患者的視功能,我們發(fā)現(xiàn)PAMM患者M(jìn)S明顯降低,MD及LV則明顯增加,說明患者并發(fā)PAMM后視野變差,視神經(jīng)功能受到一定程度的損害。除此以外,眼部血流灌注不足為PAMM的發(fā)病的重要原因,視網(wǎng)膜缺血可損害部分組織,導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子釋放,從而對(duì)缺血組織造成進(jìn)一步的損害,導(dǎo)致PAMM患者內(nèi)核層萎縮[10,18]。PSV可反映小動(dòng)脈實(shí)際流體狀態(tài),EDV 可反映遠(yuǎn)端組織灌注狀態(tài),RI 可反映遠(yuǎn)端血管床阻力大小。本研究結(jié)果顯示,PAMM組PSV及EDV較非PAMM組明顯增加,兩組RI比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明PAMM患者眼部血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)障礙,血供及視功能受損。本研究通過平滑曲線擬合發(fā)現(xiàn)SFCT與PAMM呈線性負(fù)相關(guān)關(guān)系,當(dāng)SFCT≥243.5 μm時(shí),SFCT每增加20 μm,RAO患者發(fā)生PAMM的風(fēng)險(xiǎn)降低14%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

SFCT、TCA、LA、CVI及MS為患者發(fā)生PAMM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,PSV、EDV、MD及LV為患者發(fā)生PAMM的獨(dú)立保護(hù)因素?；诙嘁蛩鼗貧w分析結(jié)果構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型,經(jīng)檢驗(yàn),區(qū)分度較高,準(zhǔn)確性較好,臨床有效性較好,可為臨床準(zhǔn)確預(yù)測(cè)RAO患者PAMM的發(fā)生提供指導(dǎo)。

綜上所述,與單純RAO患者相比,PAMM患者SFCT更低,且SFCT變化與患者視功能及眼部供血相關(guān)。SFCT、TCA、LA、CVI及MS為患者發(fā)生PAMM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,PSV、EDV、MD及LV為患者發(fā)生PAMM的獨(dú)立保護(hù)因素。但本研究納入的樣本量較少且數(shù)據(jù)來自單一中心,增加了選擇偏倚的風(fēng)險(xiǎn),后續(xù)研究需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究,以評(píng)估預(yù)測(cè)模型在不同環(huán)境及地域人群中的適用性。