視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞患者篩板厚度及中心凹下脈絡(luò)膜厚度變化研究

姜麗麗 詹邶 薛敏 王勇 李晶

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion,RVO)是導(dǎo)致視力下降的第二大視網(wǎng)膜血管疾病[1]。許多研究表明篩板(lamina cribrosa,LC)的結(jié)構(gòu)特征可能在RVO的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用[2]。在一項(xiàng)血液動(dòng)力學(xué)研究中,研究人員報(bào)道了視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)患者的LC區(qū)靜脈流出阻力顯著增加[3]。張虎等[4]對(duì)缺血型CRVO患眼標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)分析顯示,視網(wǎng)膜中央靜脈(central vein of retina,CRV)在通過篩板區(qū)時(shí)管腔明顯變狹窄,這提示鞏膜篩板區(qū)壓迫CRV是CRVO發(fā)生的先天性解剖因素。因此,LC水平被認(rèn)為在CRVO的發(fā)病機(jī)制中具有重要作用。

盡管CRVO主要影響視網(wǎng)膜內(nèi)部,但最近的研究發(fā)現(xiàn)黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(subfoveal choroidal thickness,SFCT)也發(fā)生顯著變化,這提示CRVO中的黃斑區(qū)脈絡(luò)膜可能與視網(wǎng)膜缺血有關(guān)[5]。在CRVO的病例中,一些患者可能患有全身性高血壓[6]。動(dòng)脈性高血壓影響眼睛,特別是視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜,如小動(dòng)脈狹窄,動(dòng)靜脈壓跡,脈絡(luò)膜循環(huán)流量減少[7]。RVO患者的脈絡(luò)膜血管可能因靜水壓和血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)水平異常而發(fā)生變化[8]?？筕EGF治療越來越多地被應(yīng)用到CRVO的治療中,有研究認(rèn)為治療后SFCT出現(xiàn)下降[9],也有研究認(rèn)為沒有發(fā)生變化[10],仍存在一定爭論。這值得進(jìn)一步研究。

基于此,在本研究中,我們旨在檢測單側(cè)CRVO患者在抗VEGF治療前后篩板厚度(lamina cribrosa thickness,LCT)、SFCT、最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)及眼壓(intraocular pressure,IOP)的變化。我們還比較了CRVO受累眼與未受影響的對(duì)側(cè)眼及未患有CRVO健康眼之間的LCT、SFCT、BCVA和IOP的變化,并分析了CRVO患者LCT或SFCT與BCVA或IOP的相關(guān)性。

資料與方法

一、一般資料

前瞻性病例對(duì)照研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法選取2019年6月至2021年6月在我院接受治療的31例(31只眼)CRVO患者,作為患病組(根據(jù)是否患病設(shè)為兩個(gè)子集,分別為患側(cè)眼組和對(duì)側(cè)眼組),其中男性15例,女性16例,平均年齡(60.11±9.15)歲;選擇同時(shí)期年齡匹配的健康體健者30例(30只眼)(隨機(jī)選取某一側(cè)眼納入研究),作為健康組,其中男性16例,女性14例,平均年齡(60.45±10.04)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)單側(cè)非缺血性CRVO;(2)年齡小于80歲;(3)發(fā)病時(shí)間≤3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史和其他視網(wǎng)膜疾病史;(2)未受CRVO影響的對(duì)側(cè)眼發(fā)生青光眼改變,包括視盤出血、視網(wǎng)膜神經(jīng)邊緣凹陷、神經(jīng)纖維層變薄及IOP升高>21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);(3) 康柏西普注射后出現(xiàn)眼壓峰值和波動(dòng)(IOP≥21 mmHg)的CRVO患者;(4)青光眼以外的視神經(jīng)疾病;(5)低質(zhì)量OCT檢查圖像或不可見篩板邊界的眼睛;(6)既往接受過抗VEGF或激素玻璃體腔注射或視網(wǎng)膜激光光凝治療的患者。本研究中進(jìn)行的所有程序都符合《赫爾辛基宣言》,取得安徽省第二人民醫(yī)院的倫理審查。所有患者知情并簽署同意書。

二、 手術(shù)及檢查方法

所有受試者均接受完整的眼科檢查,包括BCVA、IOP、裂隙燈生物顯微鏡、眼底鏡檢查、熒光素眼血管造影檢查(fundus fluorescein angiography,FFA)和眼底EDI-OCT(Heidelberg,德國)檢查。根據(jù)FFA和眼底鏡檢查的結(jié)果來確診CRVO患眼。所有患眼均接受玻璃體內(nèi)注射康柏西普(成都康弘生物科技有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字S20130012)治療。在康柏西普注射前1 d和注射后2周測量所有納入者的雙眼LCT及SFCT,均由2名觀察者獨(dú)立完成,每眼測量3次,最后記錄平均值。此外,由一名青光眼專家對(duì)未受影響的對(duì)側(cè)眼睛和健康組患者眼睛的垂直杯盤比進(jìn)行評(píng)估。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、一般情況

兩組患者的一般情況比較見表1。表1中數(shù)據(jù)顯示,兩組患者的性別、年齡及全身性疾病情況比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 兩組患者基本情況

二、健康組與患側(cè)眼組及對(duì)側(cè)眼組治療前各指標(biāo)比較

三組眼睛治療前各指標(biāo)比較見表2。三組間LCT比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);其中健康組LCT與顯著高于患側(cè)眼組及對(duì)側(cè)眼組的比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=23.438和35.452,均P<0.001),而患側(cè)眼組LCT與對(duì)側(cè)眼組的比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.068,P=0.302)。三組間SFCT比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);其中患側(cè)眼組SFCT顯著高于健康組及對(duì)側(cè)眼組的比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-10.202和9.590,均P<0.001),而健康組SFCT與對(duì)側(cè)眼組的比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.919,P=0.373)。三組間BCVA比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);其中患側(cè)眼組BCVA顯著低于健康組及對(duì)側(cè)眼組的比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.599和-18.233,均P<0.001),而健康組BCVA與對(duì)側(cè)眼組的比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0,P=1.000)。三組間IOP比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 健康組與患側(cè)眼組及對(duì)側(cè)眼組治療前各指標(biāo)比較

三、 健康組與患側(cè)眼組及對(duì)側(cè)眼組治療后2周各指標(biāo)比較

三組眼睛治療后2周各指標(biāo)比較見表3。三組間LCT比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);其中健康組LCT與顯著高于患側(cè)眼組及對(duì)側(cè)眼組的比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=27.632和56.105,均P<0.001),而患側(cè)眼組LCT與對(duì)側(cè)眼組的比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.082,P=0.936)。三組間SFCT比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);其中患側(cè)眼組SFCT顯著高于健康組及對(duì)側(cè)眼組的比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.636和3.287,P=0.002和0.005),而健康組SFCT與對(duì)側(cè)眼組的比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.331,P=0.745)。三組間BCVA比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);其中患側(cè)眼組BCVA顯著低于健康組及對(duì)側(cè)眼組的比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.708和-5.579,均P<0.001),而健康組BCVA與對(duì)側(cè)眼組的比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.052,P=0.959)。三組間IOP比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 健康組與患側(cè)眼組及對(duì)側(cè)眼組治療后2周各指標(biāo)比較

四、CRVO患者LCT、SFCT與視力、眼壓的相關(guān)性

在CRVO患者中,LCT與視力及眼壓無顯著相關(guān)性;SFCT與視力及眼壓呈負(fù)相關(guān)性。見表4。

討 論

本研究顯示,無論是單次康柏西普注射前或后,CRVO患者患側(cè)眼和對(duì)側(cè)眼的LCT明顯均薄于健康眼,患側(cè)眼和對(duì)側(cè)眼的LCT沒有明顯差異,提示LCT與CRVO發(fā)病有關(guān)。CRVO患者患側(cè)眼的SFCT明顯厚于健康眼和對(duì)側(cè)眼,健康眼和對(duì)側(cè)眼的SFCT沒有顯著差異;在治療2周后,雖然CRVO患者患側(cè)眼的SFCT較術(shù)前出現(xiàn)了顯著下降,但仍厚于健康眼和對(duì)側(cè)眼。另外,在CRVO患者中,LCT與視力及眼壓無明顯相關(guān)性,SFCT與視力呈強(qiáng)負(fù)相關(guān)性,與眼壓呈弱負(fù)相關(guān)性。

由于視盤水腫在急性CRVO的眼中經(jīng)常被觀察到,在視乳頭(optic nerve head,ONH)周圍的水腫情況下,LCT的測量極易受到影響。實(shí)際工作中,在CRVO受累的眼中,使用EDI-OCT很難精確地檢測LC的后緣[11]。因此,在本研究中,我們選擇了非缺血性CRVO患者作為研究對(duì)象,并在治療2周后再次進(jìn)行LCT測量,以盡量排除急性期視盤水腫的影響。LC的特征是一個(gè)有孔的膠原基網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),形成狹窄的開口來傳遞視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突。當(dāng)視網(wǎng)膜血管通過鞏膜管時(shí),它也是周圍組織的一個(gè)支持性結(jié)構(gòu)[12]。正如血流動(dòng)力學(xué)研究人員所觀察到的,健康個(gè)體視神經(jīng)中視網(wǎng)膜LC區(qū)中央靜脈的血流速度明顯高于其他部位的靜脈的[13]。盡管視網(wǎng)膜LC內(nèi)的中央動(dòng)脈和靜脈均有一定收縮,但組織學(xué)測量顯示,管腔直徑的減小僅出現(xiàn)在視網(wǎng)膜中央靜脈患者中[14]。除了全身因素外,CRVO被認(rèn)為是由于視網(wǎng)膜中央靜脈管徑變化和LC靜脈流出系統(tǒng)阻塞所導(dǎo)致的結(jié)果,這與Virchow三聯(lián)體理論相符[15]。然而,目前關(guān)于評(píng)估CRVO患者LCT的研究鮮有報(bào)道。在本研究中心,CRVO患者雙眼的LCT在治療前后均低于對(duì)照組的健康眼睛,提示LCT與CRVO發(fā)病有關(guān)。對(duì)于這種情況,有研究者[11]提出了可能的機(jī)制:全身因素(如高血壓、糖尿病和高脂血癥等)引起的系統(tǒng)性血管疾病可能導(dǎo)致患者雙眼LC的缺血性改變,這些缺血性變化可能會(huì)引起LC的結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,從而影響了LC中視網(wǎng)膜中央靜脈的管腔直徑。這種靜脈的變化可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的改變,包括靜脈流出阻力和湍流血流量的增加,從而促進(jìn)CRVO發(fā)展。

在近年的報(bào)道中,關(guān)于SFCT在CRVO中的作用研究越來越多[7-10]。雖然CRVO主要影響視網(wǎng)膜內(nèi)部,但最近的研究表明,CRVO導(dǎo)致的視網(wǎng)膜缺氧進(jìn)一步導(dǎo)致脈絡(luò)膜改變[16],以及視網(wǎng)膜內(nèi)部的高通透性和VEGF表達(dá)增加[17]。在視網(wǎng)膜缺血反應(yīng)中產(chǎn)生的VEGF可能被轉(zhuǎn)移到脈絡(luò)膜,脈絡(luò)膜血管滲漏增多導(dǎo)致脈絡(luò)膜增厚,尤其是在基質(zhì)區(qū)[18]。視網(wǎng)膜缺氧還可誘導(dǎo)VEGF生成和血管通透性因子的上調(diào),以及炎癥因子的產(chǎn)生,如炎癥因子和巨噬細(xì)胞誘導(dǎo)因子[19]。一項(xiàng)研究表明,CRVO中脈絡(luò)膜間質(zhì)體積的增加可能是由于視網(wǎng)膜靜脈向脈絡(luò)膜流出受損而導(dǎo)致細(xì)胞外液未能被及時(shí)清除所致,從而致液體進(jìn)入脈絡(luò)膜引起腫脹[20]。在本研究結(jié)果中,CRVO患者患側(cè)眼的SFCT明顯厚于健康眼和對(duì)側(cè)眼,健康眼和對(duì)側(cè)眼的SFCT沒有顯著差異;在治療2周后,雖然CRVO患者患側(cè)眼的SFCT較術(shù)前出現(xiàn)了顯著下降,但仍厚于健康眼和對(duì)側(cè)眼。這與既往研究結(jié)果相似[9,10]。

黃斑水腫是導(dǎo)致CRVO患者視力下降的主要原因。因此,減輕黃斑水腫已經(jīng)成為CRVO治療效果的一個(gè)重要指標(biāo)[21]。既往的研究[9]顯示,CRVO繼發(fā)黃斑水腫患眼的SFCT明顯比對(duì)側(cè)健眼增厚,在抗VEGF治療后明顯變薄,并認(rèn)為黃斑中心凹下脈絡(luò)膜可能參與了RVO繼發(fā)黃斑水腫的進(jìn)展。在本次研究中,我們發(fā)現(xiàn)CRVO患者的SFCT與患者視力呈強(qiáng)負(fù)相關(guān)性。結(jié)合既往和本次研究結(jié)果,提示我們,SFCT或許可以作為預(yù)測CRVO患者病情的一個(gè)指標(biāo)。有趣的是,本次研究發(fā)現(xiàn)CRVO患者的SFCT與眼壓呈弱負(fù)相關(guān)性,而既往未有類似研究報(bào)道。我們分析造成這種情況的原因可能與本次研究納入的樣本量小、隨訪時(shí)間短及操作者等有關(guān),這有待進(jìn)一步研究。

本研究具有一定局限性,包括樣本量小,隨訪時(shí)間短,僅納入了單側(cè)非缺血性CRVO患者及無法完全避免視盤水腫對(duì)LCT測量的影響等。但結(jié)合既往及本次研究結(jié)果,我們?nèi)钥梢哉J(rèn)為,CRVO患者雙眼LCT顯著低于健康眼,患眼的SFCT比對(duì)側(cè)眼及健康眼明顯增厚,說明薄LCT可能是CRVO發(fā)病的一種眼部危險(xiǎn)因素。