于海濤 王輝 丁浩
(1 河南省洛陽市婦幼保健院兒童外科 洛陽 471000;2 河南省第二兒童醫(yī)院兒童外科 洛陽 471000)
鞘膜積液是小兒泌尿外科常見疾病,是因先天性鞘狀突(PPV)尚未閉合,導(dǎo)致腹腔積液經(jīng)未閉合的鞘突管積聚于睪丸或精索內(nèi),使患兒出現(xiàn)腹股溝區(qū)或陰囊區(qū)域的囊性腫塊,對患兒日常生活造成較大的影響[1]。臨床研究認(rèn)為,1 歲之后鞘狀突仍未自行閉合的患兒之后再閉合概率極小[2~3]。故臨床建議1 歲之后的鞘膜積液患兒可采用手術(shù)治療,以改善患兒病情。目前,臨床常用的術(shù)式包括先天性鞘狀突高位結(jié)扎,通過該術(shù)式能夠有效緩解鞘膜積液對患兒日常生活的影響,但術(shù)后患兒恢復(fù)速度較慢,極易出現(xiàn)較多的并發(fā)癥,影響術(shù)后恢復(fù)[4~5]。近年來,隨著腹腔鏡操作技術(shù)及器械的不斷完善及發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)在臨床上被廣泛推廣應(yīng)用,采用微型腹腔鏡手術(shù)治療可減小傳統(tǒng)開放式手術(shù)對患兒造成的創(chuàng)傷,且不會于體表遺留明顯瘢痕,對促進患兒身心健康發(fā)展尤為重要[6~7]。本研究納入行鞘膜積液手術(shù)治療的68 例患兒,采用微型腹腔鏡手術(shù)治療,旨在探究其臨床應(yīng)用效果及安全性。現(xiàn)報道如下:
1.1 一般資料 采用隨機數(shù)字表法將2019 年8 月至2022 年8 月在醫(yī)院行鞘膜積液手術(shù)治療的68 例患兒分為對照組和研究組,各34 例。研究組年齡1~10 歲,平均(4.80±1.12)歲;積液量3~17 ml,平均(9.84±1.06)ml;左側(cè)16 例,右側(cè)14 例,雙側(cè)4 例。對照組年齡1~11 歲,平均(4.91±1.03)歲;積液量3~16 ml,平均(9.79±1.10)ml;左側(cè)14 例,右側(cè)15例,雙側(cè)5 例。兩組年齡、積液量、患病側(cè)別等一般資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性?;純杭覍倬橥獗狙芯?,簽署知情同意書。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批號:HYG00852)。
1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):男性患兒;經(jīng)臨床明確診斷為鞘膜積液,存在陰囊或腹股溝區(qū)域的囊性包塊,無明顯壓痛,邊界清晰,擠壓包塊未見體積明顯縮小,透光試驗呈陽性;術(shù)前均已完善所有檢查,包括肝、腎功能及血、尿常規(guī)、心電圖檢查;無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):凝血及造血功能異常;有感染或傳染性疾?。恍g(shù)前便已存在活動性感染疾?。话橛衅渌到y(tǒng)惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤。
1.3 治療方法 (1)對照組采用傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝切口開放手術(shù)治療。要求所有患兒術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備工作,采用靜脈全身麻醉,常規(guī)消毒鋪巾,于患側(cè)腹股溝區(qū)做橫切口,長度約為1.0~1.5 cm,逐層切開皮下組織,鈍性分離提睪肌,于外環(huán)口遠(yuǎn)端尋找鞘膜囊后將前壁打開,向上逐級探查觀察鞘狀突閉合情況。隨后分離精索與鞘膜囊,于近端向上對其進行游離,直至腹膜外脂肪處,采用4 號慕絲線進行縫扎、結(jié)扎,并于遠(yuǎn)端對鞘膜囊進行游離剝除,或行部分切除操作,常規(guī)止血,最后使用5-0 號可吸收縫線縫合切口,逐層關(guān)閉手術(shù)切口,手術(shù)結(jié)束。(2)研究組采用微型腹腔鏡手術(shù)治療。麻醉方法與對照組一致,術(shù)中使患兒保持頭低腳高健側(cè)傾斜15°臥位,術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管,常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)臍部作開放性切口,長度約為0.5 cm,充入二氧化碳(CO2)后建立氣腹,維持氣腹壓為8~10 mm Hg,置入5 mm 的穿刺套管后放置腹腔鏡。于臍旁腹直肌外緣置入微型抓鉗,并于患側(cè)內(nèi)環(huán)口的體表投影處微切口皮下進行體外打結(jié),在腹腔鏡下對雙側(cè)腹股溝管內(nèi)口進行探查,觀察對側(cè)鞘狀突是否已完全閉合,并在微型腹腔鏡器械干預(yù)下于腹腔內(nèi)環(huán)口使用兩個“半荷包”的縫扎方式縫合至高位疝囊頸。手術(shù)操作者手持4 號縫線注射器針頭,經(jīng)內(nèi)環(huán)口體表投影作皮膚微切口后穿入至腹腔,要求助手手持微型抓鉗,提起內(nèi)環(huán)口至外側(cè)外腹膜處,對“半荷包”縫合2~3 針,在縫合過程中嚴(yán)格注意避免對鄰近的精索血管造成損傷。使用抓鉗夾夾持帶有縫線的注射器針頭,將線的另一端留于體表的切口處,另將4 號縫線穿入注射器針頭,從另一側(cè)切口穿入至腹腔,在此過程中嚴(yán)格避開輸精管,縫合內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè),收緊兩個線端后行常規(guī)結(jié)扎,結(jié)扎過程中需注意不得影響腹壓。待內(nèi)環(huán)口閉合后將線結(jié)埋入皮下,體外打結(jié)前將積液擠壓回流至腹腔內(nèi),操作完畢后撤出套管及腹腔鏡相關(guān)器械,對臍部的小切口進行縫合,其余傷口使用膠粘連,無須縫合。兩組術(shù)后均未予以抗生素抗感染治療。
1.4 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期指標(biāo)。包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、住院費用。(2)炎癥介質(zhì)水平。采集患兒術(shù)前及術(shù)后24 h 清晨空腹肘靜脈血5 ml,采用酶聯(lián)免疫法(ELISA) 測定白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。(3)并發(fā)癥。包括陰囊水腫、陰囊血腫、切口感染、腹股溝區(qū)麻痹。(4)復(fù)發(fā)率。對患兒術(shù)后行6 個月隨訪,觀察患兒鞘膜積液復(fù)發(fā)情況。
1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以()表示,行t檢驗;計數(shù)資料用%表示,行χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組血清炎癥介質(zhì)水平比較 術(shù)前兩組各血清炎癥介質(zhì)水平對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后研究組IL-6、IL-10 及TNF-α 水平均低于對照組(P<0.05)。見表1。
表1 兩組血清炎癥介質(zhì)水平比較(ng/L,)
表1 兩組血清炎癥介質(zhì)水平比較(ng/L,)
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2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時間及住院時間均短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組,住院費用高于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較()
表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較()
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2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05);兩組復(fù)發(fā)率對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較[例(%)]
鞘膜積液作為兒童臨床常見疾病,其發(fā)病原因與先天性鞘狀突未閉存在密切聯(lián)系。相關(guān)研究顯示[8~9],隱睪、早產(chǎn)、腹壁缺損、腹水過多、結(jié)締組織病變等均與鞘膜積液的發(fā)生及發(fā)展存在密切聯(lián)系。胚胎時期,因鞘狀突隨著睪丸的下降而出現(xiàn)腹膜憩室樣未閉,該因素是導(dǎo)致腹股溝區(qū)疾病的關(guān)鍵條件。于母體孕12 周,胎兒的鞘狀突開始出現(xiàn),當(dāng)其突出腹壁后可穿過腹股溝管,此時突出的肌層最后可形成陰囊外膜。在鄰近的鞘狀突與腹股溝管內(nèi),睪丸引帶的發(fā)育可形成一層較厚的間質(zhì)結(jié)果,使其向頭側(cè)進一步擴張,進入腹腔后膜后朝向睪丸尾端,于內(nèi)環(huán)位置不斷發(fā)育成熟,隨著孕周的進展,睪丸可在多種因素影響下不斷下降,進入陰囊后,鞘狀突與精索前中部逐漸縮窄后形成管狀結(jié)構(gòu),于睪丸上方進行鎖閉,僅留下部分結(jié)構(gòu)包繞的睪丸,形成睪丸鞘膜[10~11]。在整個發(fā)育過程中,若鞘狀突關(guān)閉不全,鞘膜腔內(nèi)液體不斷積聚過多后便可導(dǎo)致鞘膜積液。目前,手術(shù)是治療鞘膜積液的有效方法,依據(jù)手術(shù)方法不同分為傳統(tǒng)開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)兩種,但兩種手術(shù)方法不同,對患兒造成的創(chuàng)傷也不同,在臨床手術(shù)方式選擇中仍存在爭議。
傳統(tǒng)開放式手術(shù)術(shù)中需將腹股溝管切開,尋找到鞘狀突管位置后行高位結(jié)扎,方可從根本上緩解患兒病情。但傳統(tǒng)開放式術(shù)式在術(shù)中尋找細(xì)小鞘管突時難度較大,加之精索前外側(cè)存在較為豐富的靜脈叢,且動脈及輸精管均包含其中,分解剝離時極易損傷提睪肌、精索血管、輸精管,使得局部出現(xiàn)血腫、瘢痕粘連,嚴(yán)重者可引發(fā)睪丸萎縮,影響機體相關(guān)功能的發(fā)育及成熟[12~13]。又因患兒年齡較小,髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)均較細(xì),辨認(rèn)難度較大,發(fā)生誤傷概率較高,且神經(jīng)損傷后患兒無明顯臨床表現(xiàn),故誤傷率亦無法統(tǒng)計[14]。本研究結(jié)果顯示,研究組手術(shù)時間及住院時間均短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組,住院費用高于對照組,術(shù)后IL-6、IL-10 及TNF-α水平均低于對照組,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05),兩組復(fù)發(fā)率對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),表明傳統(tǒng)開放式手術(shù)與微型腹腔鏡手術(shù)均可而有效治療兒童鞘膜積液,但后者手術(shù)費用較高,考慮與術(shù)中使用的手術(shù)器械相關(guān),且該術(shù)式對患兒造成創(chuàng)傷較小,能夠有效縮短手術(shù)時間及住院時間,有效控制術(shù)后炎癥介質(zhì)水平,并發(fā)癥發(fā)生率較低,且未見明顯復(fù)發(fā),安全性較高。究其原因,微型腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比,術(shù)中無須切開腹股溝管等相關(guān)組織,其結(jié)構(gòu)不會被破壞,從而不會損傷血管、精索神經(jīng)、提睪肌、輸精管等組織[15]。另在腹腔鏡作用下可獲得更全面的術(shù)野,借助其放大作用可更加清晰地觀察暴露未閉合的鞘狀突口,使得行鞘狀突高位結(jié)扎時操作更加準(zhǔn)確,可達傳統(tǒng)開放式手術(shù)無法抵達的高位[16]。此外,腹腔鏡手術(shù)術(shù)中能夠觀察另一側(cè)是否也存在鞘狀突未閉現(xiàn)象,可行雙側(cè)鞘狀突的高位結(jié)扎,有效避免再次手術(shù)的風(fēng)險,利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷對患兒的影響[17]。
微型腹腔鏡手術(shù)治療兒童鞘膜積液的優(yōu)勢歸結(jié)如下:(1)手術(shù)對患兒造成的創(chuàng)傷較小,腹腔鏡下手術(shù)入路不會破壞腹股溝管的正常解剖結(jié)構(gòu),明顯降低對腹壁下血管、腹股溝神經(jīng)等造成的損傷風(fēng)險,且腹腔鏡具有較好的放大效果,其良好的手術(shù)術(shù)野使得手術(shù)操作更加清晰,可減少手術(shù)對各組織造成的損傷。(2)手術(shù)形成的體表切口較小,腹腔鏡可經(jīng)臍切口置入,操作通道僅僅為5 mm,與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比,術(shù)后美觀度更高。(3)腹腔鏡在腹腔內(nèi)環(huán)口周圍縫線可做到內(nèi)荷包結(jié)扎,與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比結(jié)扎位更高,符合該病的治療原則,且在腹腔鏡作用下更易發(fā)現(xiàn)囊壁撕裂或結(jié)扎不全等特殊情況,利于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,避免再次手術(shù)對患兒造成的創(chuàng)傷[18]。
綜上所述,微型腹腔鏡手術(shù)在兒童鞘膜積液治療中手術(shù)效果顯著,由于術(shù)中所使用的腹腔鏡等器械、操作較為精細(xì),導(dǎo)致手術(shù)費用較高,但該術(shù)式對患者造成創(chuàng)傷較小、術(shù)后并發(fā)癥少、無明顯復(fù)發(fā),對促進患兒術(shù)后康復(fù)意義重大,值得推廣應(yīng)用。但由于本研究納入樣本量有限,術(shù)后隨訪時間較短,在日后研究中需擴大樣本量,延長隨訪時間,以明確該術(shù)式在兒童鞘膜積液中的應(yīng)用價值。