微型腹腔鏡手術(shù)治療兒童鞘膜積液的臨床療效及安全性分析

于海濤 王輝 丁浩

（1 河南省洛陽市婦幼保健院兒童外科 洛陽 471000；2 河南省第二兒童醫(yī)院兒童外科 洛陽 471000）

鞘膜積液是小兒泌尿外科常見疾病，是因先天性鞘狀突（PPV）尚未閉合，導(dǎo)致腹腔積液經(jīng)未閉合的鞘突管積聚于睪丸或精索內(nèi)，使患兒出現(xiàn)腹股溝區(qū)或陰囊區(qū)域的囊性腫塊，對患兒日常生活造成較大的影響[1]。臨床研究認(rèn)為，1 歲之后鞘狀突仍未自行閉合的患兒之后再閉合概率極小[2～3]。故臨床建議1 歲之后的鞘膜積液患兒可采用手術(shù)治療，以改善患兒病情。目前，臨床常用的術(shù)式包括先天性鞘狀突高位結(jié)扎，通過該術(shù)式能夠有效緩解鞘膜積液對患兒日常生活的影響，但術(shù)后患兒恢復(fù)速度較慢，極易出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，影響術(shù)后恢復(fù)[4～5]。近年來，隨著腹腔鏡操作技術(shù)及器械的不斷完善及發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在臨床上被廣泛推廣應(yīng)用，采用微型腹腔鏡手術(shù)治療可減小傳統(tǒng)開放式手術(shù)對患兒造成的創(chuàng)傷，且不會于體表遺留明顯瘢痕，對促進患兒身心健康發(fā)展尤為重要[6～7]。本研究納入行鞘膜積液手術(shù)治療的68 例患兒，采用微型腹腔鏡手術(shù)治療，旨在探究其臨床應(yīng)用效果及安全性。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機數(shù)字表法將2019 年8 月至2022 年8 月在醫(yī)院行鞘膜積液手術(shù)治療的68 例患兒分為對照組和研究組，各34 例。研究組年齡1～10 歲，平均（4.80±1.12）歲；積液量3～17 ml，平均（9.84±1.06）ml；左側(cè)16 例，右側(cè)14 例，雙側(cè)4 例。對照組年齡1～11 歲，平均（4.91±1.03）歲；積液量3～16 ml，平均（9.79±1.10）ml；左側(cè)14 例，右側(cè)15例，雙側(cè)5 例。兩組年齡、積液量、患病側(cè)別等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；純杭覍倬橥獗狙芯?，簽署知情同意書。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：HYG00852）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：男性患兒；經(jīng)臨床明確診斷為鞘膜積液，存在陰囊或腹股溝區(qū)域的囊性包塊，無明顯壓痛，邊界清晰，擠壓包塊未見體積明顯縮小，透光試驗呈陽性；術(shù)前均已完善所有檢查，包括肝、腎功能及血、尿常規(guī)、心電圖檢查；無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血及造血功能異常；有感染或傳染性疾?。恍g(shù)前便已存在活動性感染疾?。话橛衅渌到y(tǒng)惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤。

1.3 治療方法 （1）對照組采用傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝切口開放手術(shù)治療。要求所有患兒術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備工作，采用靜脈全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，于患側(cè)腹股溝區(qū)做橫切口，長度約為1.0～1.5 cm，逐層切開皮下組織，鈍性分離提睪肌，于外環(huán)口遠(yuǎn)端尋找鞘膜囊后將前壁打開，向上逐級探查觀察鞘狀突閉合情況。隨后分離精索與鞘膜囊，于近端向上對其進行游離，直至腹膜外脂肪處，采用4 號慕絲線進行縫扎、結(jié)扎，并于遠(yuǎn)端對鞘膜囊進行游離剝除，或行部分切除操作，常規(guī)止血，最后使用5-0 號可吸收縫線縫合切口，逐層關(guān)閉手術(shù)切口，手術(shù)結(jié)束。（2）研究組采用微型腹腔鏡手術(shù)治療。麻醉方法與對照組一致，術(shù)中使患兒保持頭低腳高健側(cè)傾斜15°臥位，術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管，常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)臍部作開放性切口，長度約為0.5 cm，充入二氧化碳（CO2）后建立氣腹，維持氣腹壓為8～10 mm Hg，置入5 mm 的穿刺套管后放置腹腔鏡。于臍旁腹直肌外緣置入微型抓鉗，并于患側(cè)內(nèi)環(huán)口的體表投影處微切口皮下進行體外打結(jié)，在腹腔鏡下對雙側(cè)腹股溝管內(nèi)口進行探查，觀察對側(cè)鞘狀突是否已完全閉合，并在微型腹腔鏡器械干預(yù)下于腹腔內(nèi)環(huán)口使用兩個“半荷包”的縫扎方式縫合至高位疝囊頸。手術(shù)操作者手持4 號縫線注射器針頭，經(jīng)內(nèi)環(huán)口體表投影作皮膚微切口后穿入至腹腔，要求助手手持微型抓鉗，提起內(nèi)環(huán)口至外側(cè)外腹膜處，對“半荷包”縫合2～3 針，在縫合過程中嚴(yán)格注意避免對鄰近的精索血管造成損傷。使用抓鉗夾夾持帶有縫線的注射器針頭，將線的另一端留于體表的切口處，另將4 號縫線穿入注射器針頭，從另一側(cè)切口穿入至腹腔，在此過程中嚴(yán)格避開輸精管，縫合內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)，收緊兩個線端后行常規(guī)結(jié)扎，結(jié)扎過程中需注意不得影響腹壓。待內(nèi)環(huán)口閉合后將線結(jié)埋入皮下，體外打結(jié)前將積液擠壓回流至腹腔內(nèi)，操作完畢后撤出套管及腹腔鏡相關(guān)器械，對臍部的小切口進行縫合，其余傷口使用膠粘連，無須縫合。兩組術(shù)后均未予以抗生素抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo) （1）圍術(shù)期指標(biāo)。包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、住院費用。（2）炎癥介質(zhì)水平。采集患兒術(shù)前及術(shù)后24 h 清晨空腹肘靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫法（ELISA） 測定白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。（3）并發(fā)癥。包括陰囊水腫、陰囊血腫、切口感染、腹股溝區(qū)麻痹。（4）復(fù)發(fā)率。對患兒術(shù)后行6 個月隨訪，觀察患兒鞘膜積液復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清炎癥介質(zhì)水平比較 術(shù)前兩組各血清炎癥介質(zhì)水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后研究組IL-6、IL-10 及TNF-α 水平均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清炎癥介質(zhì)水平比較（ng/L，）

表1 兩組血清炎癥介質(zhì)水平比較（ng/L，）

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2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時間及住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，住院費用高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

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2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；兩組復(fù)發(fā)率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

3 討論

鞘膜積液作為兒童臨床常見疾病，其發(fā)病原因與先天性鞘狀突未閉存在密切聯(lián)系。相關(guān)研究顯示[8～9]，隱睪、早產(chǎn)、腹壁缺損、腹水過多、結(jié)締組織病變等均與鞘膜積液的發(fā)生及發(fā)展存在密切聯(lián)系。胚胎時期，因鞘狀突隨著睪丸的下降而出現(xiàn)腹膜憩室樣未閉，該因素是導(dǎo)致腹股溝區(qū)疾病的關(guān)鍵條件。于母體孕12 周，胎兒的鞘狀突開始出現(xiàn)，當(dāng)其突出腹壁后可穿過腹股溝管，此時突出的肌層最后可形成陰囊外膜。在鄰近的鞘狀突與腹股溝管內(nèi)，睪丸引帶的發(fā)育可形成一層較厚的間質(zhì)結(jié)果，使其向頭側(cè)進一步擴張，進入腹腔后膜后朝向睪丸尾端，于內(nèi)環(huán)位置不斷發(fā)育成熟，隨著孕周的進展，睪丸可在多種因素影響下不斷下降，進入陰囊后，鞘狀突與精索前中部逐漸縮窄后形成管狀結(jié)構(gòu)，于睪丸上方進行鎖閉，僅留下部分結(jié)構(gòu)包繞的睪丸，形成睪丸鞘膜[10～11]。在整個發(fā)育過程中，若鞘狀突關(guān)閉不全，鞘膜腔內(nèi)液體不斷積聚過多后便可導(dǎo)致鞘膜積液。目前，手術(shù)是治療鞘膜積液的有效方法，依據(jù)手術(shù)方法不同分為傳統(tǒng)開放手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)兩種，但兩種手術(shù)方法不同，對患兒造成的創(chuàng)傷也不同，在臨床手術(shù)方式選擇中仍存在爭議。

傳統(tǒng)開放式手術(shù)術(shù)中需將腹股溝管切開，尋找到鞘狀突管位置后行高位結(jié)扎，方可從根本上緩解患兒病情。但傳統(tǒng)開放式術(shù)式在術(shù)中尋找細(xì)小鞘管突時難度較大，加之精索前外側(cè)存在較為豐富的靜脈叢，且動脈及輸精管均包含其中，分解剝離時極易損傷提睪肌、精索血管、輸精管，使得局部出現(xiàn)血腫、瘢痕粘連，嚴(yán)重者可引發(fā)睪丸萎縮，影響機體相關(guān)功能的發(fā)育及成熟[12～13]。又因患兒年齡較小，髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)均較細(xì)，辨認(rèn)難度較大，發(fā)生誤傷概率較高，且神經(jīng)損傷后患兒無明顯臨床表現(xiàn)，故誤傷率亦無法統(tǒng)計[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間及住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，住院費用高于對照組，術(shù)后IL-6、IL-10 及TNF-α水平均低于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），兩組復(fù)發(fā)率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明傳統(tǒng)開放式手術(shù)與微型腹腔鏡手術(shù)均可而有效治療兒童鞘膜積液，但后者手術(shù)費用較高，考慮與術(shù)中使用的手術(shù)器械相關(guān)，且該術(shù)式對患兒造成創(chuàng)傷較小，能夠有效縮短手術(shù)時間及住院時間，有效控制術(shù)后炎癥介質(zhì)水平，并發(fā)癥發(fā)生率較低，且未見明顯復(fù)發(fā)，安全性較高。究其原因，微型腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比，術(shù)中無須切開腹股溝管等相關(guān)組織，其結(jié)構(gòu)不會被破壞，從而不會損傷血管、精索神經(jīng)、提睪肌、輸精管等組織[15]。另在腹腔鏡作用下可獲得更全面的術(shù)野，借助其放大作用可更加清晰地觀察暴露未閉合的鞘狀突口，使得行鞘狀突高位結(jié)扎時操作更加準(zhǔn)確，可達傳統(tǒng)開放式手術(shù)無法抵達的高位[16]。此外，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中能夠觀察另一側(cè)是否也存在鞘狀突未閉現(xiàn)象，可行雙側(cè)鞘狀突的高位結(jié)扎，有效避免再次手術(shù)的風(fēng)險，利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷對患兒的影響[17]。

微型腹腔鏡手術(shù)治療兒童鞘膜積液的優(yōu)勢歸結(jié)如下：（1）手術(shù)對患兒造成的創(chuàng)傷較小，腹腔鏡下手術(shù)入路不會破壞腹股溝管的正常解剖結(jié)構(gòu)，明顯降低對腹壁下血管、腹股溝神經(jīng)等造成的損傷風(fēng)險，且腹腔鏡具有較好的放大效果，其良好的手術(shù)術(shù)野使得手術(shù)操作更加清晰，可減少手術(shù)對各組織造成的損傷。（2）手術(shù)形成的體表切口較小，腹腔鏡可經(jīng)臍切口置入，操作通道僅僅為5 mm，與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比，術(shù)后美觀度更高。（3）腹腔鏡在腹腔內(nèi)環(huán)口周圍縫線可做到內(nèi)荷包結(jié)扎，與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比結(jié)扎位更高，符合該病的治療原則，且在腹腔鏡作用下更易發(fā)現(xiàn)囊壁撕裂或結(jié)扎不全等特殊情況，利于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，避免再次手術(shù)對患兒造成的創(chuàng)傷[18]。

綜上所述，微型腹腔鏡手術(shù)在兒童鞘膜積液治療中手術(shù)效果顯著，由于術(shù)中所使用的腹腔鏡等器械、操作較為精細(xì)，導(dǎo)致手術(shù)費用較高，但該術(shù)式對患者造成創(chuàng)傷較小、術(shù)后并發(fā)癥少、無明顯復(fù)發(fā)，對促進患兒術(shù)后康復(fù)意義重大，值得推廣應(yīng)用。但由于本研究納入樣本量有限，術(shù)后隨訪時間較短，在日后研究中需擴大樣本量，延長隨訪時間，以明確該術(shù)式在兒童鞘膜積液中的應(yīng)用價值。