抑郁障礙急性期單藥治療和聯(lián)合治療對(duì)患者生活質(zhì)量的影響

任小丹，田 琪，周 佳，任艷萍，肖 樂(lè)*

（1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院，國(guó)家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100088；2. 北京市豐臺(tái)區(qū)心理衛(wèi)生中心，北京 100076 *通信作者：肖 樂(lè)，E-mail：xiaole@ccmu.edu.cn）

截至2015年，我國(guó)成年人群抑郁障礙患病率約為6.8%［1］。抑郁障礙作為全球第二大疾病負(fù)擔(dān)源，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)［2-4］。《中國(guó)抑郁障礙防治指南（第二版）》［5］、加拿大抑郁和焦慮治療網(wǎng)絡(luò)（Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments，CANMAT）［6］、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）［7］均提出了抑郁障礙患者應(yīng)盡可能接受單藥治療，若患者服藥劑量達(dá)個(gè)體耐受的最大有效劑量或已經(jīng)足量用藥至第4 周而無(wú)明顯療效，可選擇換藥治療。對(duì)于難治性抑郁障礙患者，可聯(lián)用兩種不同作用機(jī)制的抗抑郁藥［8］。

既往針對(duì)抑郁障礙治療方案的研究主要關(guān)注療效、治療獲益以及起效機(jī)制，鮮少關(guān)注單藥治療和聯(lián)合治療對(duì)抑郁障礙患者生活質(zhì)量的影響。Henssler 等［9］2022 年進(jìn)行的一項(xiàng)涉及39 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、包含6 751 例患者的Meta 分析結(jié)果顯示，對(duì)于成年期急性抑郁障礙患者，聯(lián)合用藥的效果優(yōu)于單藥治療。但隨后有研究者對(duì)此表示質(zhì)疑［10］，且Craighead 等［11］通過(guò)對(duì)比聯(lián)合心理治療及藥物治療效果的系統(tǒng)綜述表明，約三分之二的抑郁障礙患者對(duì)單藥治療有反應(yīng)，約三分之一患者可接受任何形式的治療，治療結(jié)局相當(dāng)。

目前，國(guó)內(nèi)缺少不同治療方案對(duì)急性期抑郁障礙患者生活質(zhì)量影響的大樣本前瞻性隊(duì)列研究。假設(shè)單藥治療和聯(lián)合治療對(duì)患者生活質(zhì)量的改善效果不同，本研究通過(guò)考查抑郁障礙急性期單藥治療和聯(lián)合治療對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，為優(yōu)化抑郁障礙治療結(jié)局和改善患者生活質(zhì)量提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

于2020年8月24日-2021年11月29日，在中國(guó)18個(gè)城市的22家醫(yī)院開(kāi)展前瞻性隊(duì)列研究，包括首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院、哈爾濱第一?？漆t(yī)院、臨沂市精神衛(wèi)生中心、紹興市第七人民醫(yī)院等16 家精神?？漆t(yī)院以及首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院等6 家綜合醫(yī)院。研究對(duì)象入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5 版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）抑郁發(fā)作、復(fù)發(fā)性抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，且本次抑郁發(fā)作尚未開(kāi)始治療；③小學(xué)及以上受教育程度，能夠理解量表內(nèi)容；④自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3 個(gè)月參與過(guò)干預(yù)性臨床試驗(yàn)者；②研究者判斷為依從性差者。符合入組標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)共1 330 例。由醫(yī)生根據(jù)患者病情選擇治療方案，根據(jù)治療方案，將患者分為單藥治療組（n=969）和聯(lián)合治療組（n=361）。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，倫理審批號(hào)：（2019）科研第（90）號(hào)。

1.2 治療方法

單藥治療：本次抑郁發(fā)作初始治療采用一種精神科藥物（抗抑郁劑、心境穩(wěn)定劑或抗精神病藥）治療。

聯(lián)合治療：本次抑郁發(fā)作初始治療為一種精神科藥物聯(lián)合其他精神科治療手段，包括精神科藥物治療、心理治療、物理治療。

1.3 資料收集和量表評(píng)定

采用自制調(diào)查表收集患者的一般資料，包括性別、居住地、受教育程度、工作狀態(tài)、保險(xiǎn)分類、月收入、首發(fā)年齡、本次病程、首發(fā)或復(fù)發(fā)情況、精神疾病家族史及軀體疾病情況。

采用抑郁癥狀量表（Inventory of Depressive Symptomatology Self-report，IDS-SR30）評(píng)定抑郁癥狀嚴(yán)重程度［12］。IDS-SR30共30個(gè)條目，采用0～3分4 級(jí)評(píng)分，總評(píng)分越高，表明抑郁程度越嚴(yán)重。抑郁癥狀嚴(yán)重程度劃分：14～25 分為輕度，26～38 分為中度，≥39 分為重度。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.796［13］。

采用簡(jiǎn)明幸福與生活質(zhì)量滿意度問(wèn)卷（Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire-Short Form，Q-LES-Q-SF）評(píng)定患者對(duì)生活質(zhì)量的主觀滿意程度。Q-LES-Q-SF 共16 個(gè)條目，采用1～5 分5級(jí)評(píng)分，前14個(gè)條目反映患者對(duì)社會(huì)關(guān)系、生活居住狀況以及身體健康狀況的主觀滿意度，后2 個(gè)條目反映對(duì)日常醫(yī)療水平和生活總體滿意度?？傇u(píng)分為前14個(gè)條目評(píng)分之和，總評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越高［14-15］。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.851［16］。

采用簡(jiǎn)明健康風(fēng)險(xiǎn)跟蹤量表（Concise Health Risk Tracking Scale，CHRT）評(píng)定患者自殺風(fēng)險(xiǎn)。該量表內(nèi)容涉及三個(gè)方面：自殺意念和計(jì)劃、絕望感和感知缺乏社會(huì)支持。CHRT 共7個(gè)條目，采用1～5分5 級(jí)評(píng)分，從“非常不同意”到“非常同意”，分別計(jì)1～5 分［17］。各條目評(píng)分之和為總評(píng)分，總評(píng)分越高表明自殺風(fēng)險(xiǎn)越高。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.780［18］。

采用副反應(yīng)頻率、強(qiáng)度及負(fù)擔(dān)自評(píng)量表（Frequency，Intensity，and Burden of Side Effects Rating，F(xiàn)IBSER）評(píng)定過(guò)去一周服用抗抑郁藥的副作用，包括藥物產(chǎn)生副作用的頻率和強(qiáng)度以及副作用干擾日常功能的程度。FIBSER 共3 個(gè)條目，采用0～6 分7 級(jí)評(píng)分，代表從“沒(méi)有副作用”到“一直出現(xiàn)”的頻率，從“沒(méi)有副作用”到“無(wú)法忍受”的強(qiáng)度，從“無(wú)損傷”到“由于副作用而無(wú)法工作”的負(fù)擔(dān)［19］，評(píng)分越高表明副作用越嚴(yán)重。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.910［20］。

采用席漢殘疾量表（Siehan Disability Scale，SDS）評(píng)定患者的社會(huì)功能受損情況，包括個(gè)人在家庭、工作/學(xué)校和社交中的功能障礙程度［21］。SDS 包括3 個(gè)條目，采用0～10 分評(píng)分，總評(píng)分范圍0～30 分，評(píng)分越高表明患者的社會(huì)功能受損越嚴(yán)重。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.940［22］。

1.4 質(zhì)量控制

患者入組后，通過(guò)公眾號(hào)發(fā)布的隨訪信息進(jìn)行隨訪。于基線期、治療半月末以及治療第1、2、3、6、9、12 個(gè)月末記錄治療情況，并進(jìn)行IDSSR30、Q-LES-Q-SF、CHRT 和SDS 評(píng)定，在治療后各時(shí)點(diǎn)進(jìn)行FIBSER 評(píng)定。

采用電子數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)（Electronic Data Capture System，EDC）記錄數(shù)據(jù)。對(duì)各中心的研究醫(yī)生進(jìn)行方案培訓(xùn)，并為通過(guò)培訓(xùn)的研究醫(yī)生分配個(gè)人賬號(hào)。研究醫(yī)生篩選就診患者，指導(dǎo)患者完成信息收集和量表評(píng)定。質(zhì)控員通過(guò)EDC 查看患者是否及時(shí)準(zhǔn)確完成填寫(xiě)，并結(jié)合本中心電子病歷系統(tǒng)核對(duì)患者信息。若患者在訪視期間信息未填寫(xiě)或填寫(xiě)不全，則由研究醫(yī)生或臨床研究協(xié)調(diào)員聯(lián)系患者，督促患者填寫(xiě)；若患者填寫(xiě)信息有誤，研究醫(yī)生或臨床研究協(xié)調(diào)員聯(lián)系患者進(jìn)行核對(duì)并修改。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用SAS 9.4 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）或［M（Q1～Q3）］表示，正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用方差分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較使用秩和檢驗(yàn)。采用重復(fù)測(cè)量混合效應(yīng)模型，分析隨訪期間單藥治療組和聯(lián)合治療組生活質(zhì)量的變化。對(duì)于單藥治療組和聯(lián)合治療組生活質(zhì)量評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的訪視時(shí)間點(diǎn)，采用Spearman 相關(guān)分析考查訪各組Q-LES-Q-SF 評(píng)分與CHRT 評(píng)分、FIBSER評(píng)分以及SDS 評(píng)分的相關(guān)性。雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料

單藥治療組共969 例，其中男性258 例（26.63%），女性711 例（73.37%）；首發(fā)年齡26.00（19.00～35.00）歲；本次病程12.00（4.00～40.00）周；本次首發(fā)和復(fù)發(fā)分別為681 例（70.28%）、288 例（29.72%）；受教育程度：高中及以下439 例（45.30%）；大專及以上530 例（54.70%）；個(gè)人月收入：3 000 元以下398 例（41.07%），3 000～8 000 元330 例（34.06%），8 000 元以上241 例（24.87%）；居住地：城市710 例（73.27%），農(nóng)村259 例（26.73%）；工作狀態(tài)：家庭主婦（夫）/退休/無(wú)業(yè)198 例（20.43%），全職/兼職539 例（55.62%），學(xué)生232 例（23.94%）；保險(xiǎn)分類：醫(yī)保676 例（69.76%），自費(fèi)293 例（30.24%）；精神疾病家族史：陰性828 例（85.45%），陽(yáng)性141例（14.55%）；軀體疾病情況：無(wú)軀體疾病740 例（76.37%），有軀體疾病229 例（23.63%）。

聯(lián)合治療組共361 例，其中男性126 例（34.90%），女性235 例（65.10%）；首發(fā)年齡27.00（18.00～40.00）歲；本次病程12.00（4.00～25.00）周；本次首發(fā)和復(fù)發(fā)分別為244 例（67.59%）、117 例（32.41%）；受教育程度：高中及以下197 例（54.57%），大專及以上164 例（45.43%）；個(gè)人月收入：3 000 元以下147 例（40.72%），3 000～8 000 元141 例（39.06%），8 000 元以上73 例（20.22%）；居住地：城市274 例（75.90%），農(nóng)村87 例（24.10%）；工作狀態(tài)：家庭主婦（夫）/退休/無(wú)業(yè)67 例（18.56%），全職/兼職210 例（58.17%），學(xué)生84 例（23.27%）；保險(xiǎn)分類：醫(yī)保271 例（75.07%），自費(fèi)90 例（24.93%）；精神疾病家族史：無(wú)家族史299 例（82.83%），有家族史62 例（17.17%）；軀體疾病情況：無(wú)軀體疾病283 例（78.39%），有軀體疾病78 例（21.61%）。聯(lián)合用藥情況：聯(lián)合抗精神病藥物169 例（46.81%），聯(lián)合心境穩(wěn)定劑87 例（24.10%），服用2 種及以上抗抑郁藥物的患者105 例（29.09%）。

2.2 兩組IDS-SR30評(píng)分比較

基線期，單藥治療組IDS-SR30 評(píng)分低于聯(lián)合治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.064，P＜0.01）。其余各訪視時(shí)間點(diǎn)，兩組IDS-SR30 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組IDS-SR30評(píng)分比較［M（Q1～Q3），分］Table 1 Comparison of IDS-SR30 scores between two groups

2.3 兩組Q-LES-Q-SF評(píng)分比較

治療3 個(gè)月末，單藥治療組Q-LES-Q-SF 評(píng)分高于聯(lián)合治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.008，P＜0.05）。其余各訪視時(shí)間點(diǎn)，兩組Q-LES-Q-SF評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組Q-LES-Q-SF評(píng)分比較［M（Q1～Q3），分］Table 2 Comparison of Q-LES-Q-SF scores between two groups

2.4 兩組CHRT評(píng)分比較

基線期，單藥治療組CHRT 評(píng)分低于聯(lián)合治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.699，P＜0.01）。其余各訪視時(shí)間點(diǎn)，兩組CHRT 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組CHRT評(píng)分比較［M（Q1～Q3），分］Table 3 Comparison of CHRT scores between two groups

2.5 兩組FIBSER評(píng)分比較

治療3、6、9個(gè)月末，單藥治療組FIBSER 評(píng)分均低于聯(lián)合治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.612、2.706、2.832，P均＜0.01）。其余各訪視時(shí)間點(diǎn)，兩組FIBSER 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組FIBSER評(píng)分比較［M（Q1～Q3），分］Table 4 Comparison of FIBSER scores between two groups

2.6 兩組SDS評(píng)分比較

基線期和治療12 個(gè)月末，單藥治療組SDS 評(píng)分均低于聯(lián)合治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.688、2.005，P＜0.05 或0.01）。其余各訪視時(shí)間點(diǎn)，兩組SDS 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組SDS評(píng)分比較［M（Q1～Q3），分］Table 5 Comparison of SDS scores between two groups

2.7 兩組生活質(zhì)量的重復(fù)測(cè)量混合效應(yīng)模型

在控制首發(fā)年齡、性別、居住地、保險(xiǎn)分類、受教育程度、工作狀態(tài)、收入、首發(fā)或復(fù)發(fā)情況、精神疾病家族史、軀體疾病情況和基線抑郁癥狀嚴(yán)重程度后，兩種治療方案固定效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.472，P=0.493），時(shí)間效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=111.393，P＜0.01），時(shí)間×組別的交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.204，P=0.074）。見(jiàn)表6。

表6 兩組生活質(zhì)量重復(fù)測(cè)量混合效應(yīng)模型Table 6 Mixed-effects models of repeated measures of quality of life in both groups

2.8 相關(guān)分析

治療3 個(gè)月末，單藥治療組Q-LES-Q-SF 評(píng)分與CHRT 和SDS 評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.660、-0.712，P均＜0.01），聯(lián)合治療組Q-LES-Q-SF 評(píng)分與CHRT 和SDS 評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.634、-0.718，P均＜0.01）。見(jiàn)表7。

表7 治療3個(gè)月末，兩組Q-LES-Q-SF評(píng)分與CHRT、FIBSER、SDS評(píng)分的相關(guān)性Table 7 Relationship between Q-LES-Q-SF and CHRT、FIBSER、SDS scores in both groups at three months of treatment

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，在對(duì)抑郁障礙患者進(jìn)行為期12 個(gè)月的治療隨訪中，治療3 個(gè)月后，單藥治療組Q-LES-Q-SF 評(píng)分高于聯(lián)合治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.008，P＜0.05），表明抑郁障礙急性期單藥治療可能更有助于改善患者的生活質(zhì)量。既往薈萃分析顯示，藥物治療聯(lián)合心理治療對(duì)抑郁癥患者生活質(zhì)量的改善優(yōu)于任何單一治療［23］，這與本研究的結(jié)果不一致，可能原因在于：①急性期抑郁障礙患者生活質(zhì)量改善較抑郁癥狀改善慢［24］，抑郁癥狀的緩解不一定能改善生活質(zhì)量［25］，一項(xiàng)非典型抗精神病藥物聯(lián)合抗抑郁藥治療抑郁障礙的薈萃分析顯示，雖然患者抑郁癥狀的評(píng)分隨著藥物治療的使用而下降，但幾乎沒(méi)有證據(jù)表明患者的生活質(zhì)量有所改善［26］；②心理治療可能對(duì)抑郁障礙患者生活質(zhì)量的改善更有效，因?yàn)樗苯俞槍?duì)患者的生活福祉，而藥物治療主要是通過(guò)癥狀的改善間接影響生活質(zhì)量［25］。

本研究中，治療3個(gè)月后，單藥治療組FIBSER評(píng)分低于聯(lián)合治療組（Z=2.612，P＜0.01）。而時(shí)亞麗等［27］研究顯示，抑郁障礙患者單藥治療組和聯(lián)合治療組的藥物不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果不一致，可能與時(shí)亞麗等［27］研究樣本量相對(duì)較小、隨訪周期較短有關(guān)。

相關(guān)分析結(jié)果顯示，單藥治療組和聯(lián)合治療組Q-LES-Q-SF 評(píng)分與CHRT 和SDS 評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)。抑郁障礙患者的生活質(zhì)量與自殺風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)功能受損程度呈負(fù)相關(guān)，與既往研究結(jié)果一致，即生活質(zhì)量越低預(yù)示著患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)越高［28］。患者在疾病發(fā)作時(shí)，生理機(jī)能、情感職能和社會(huì)功能等均有不同程度的受損，功能失用率升高，進(jìn)一步降低患者的生活質(zhì)量［29］。

本研究采用重復(fù)測(cè)量混合效應(yīng)模型評(píng)估抑郁障礙急性期單藥治療和聯(lián)合治療對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，結(jié)果表明，聯(lián)合治療組與單藥治療組的生活質(zhì)量隨時(shí)間變化不同（F=111.393，P＜0.01），但兩組生活質(zhì)量改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.472，P=0.493），兩者交互效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.204，P=0.074）。提示單藥治療和聯(lián)合治療均有助于改善患者的生活質(zhì)量，但可能需要更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間才能觀察到兩種治療方案對(duì)生活質(zhì)量影響的差異。該結(jié)果與Morton等［30］的一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果一致，該試驗(yàn)評(píng)估了強(qiáng)光治療、氟西汀單藥治療和聯(lián)合治療對(duì)重性抑郁癥患者生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示Q-LES-Q-SF 評(píng)分在所有治療條件下均有改善，而各治療組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出現(xiàn)以上結(jié)果的原因可能是生活質(zhì)量的變化可能比抑郁癥狀變化慢，隨著觀察時(shí)間的延長(zhǎng)，治療特異性對(duì)個(gè)體生活質(zhì)量的影響才能顯現(xiàn)［31］。

綜上所述，隨著治療周期的延長(zhǎng)，抑郁障礙單藥治療和聯(lián)合治療對(duì)患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量均有改善。建議臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注與生活質(zhì)量相關(guān)的治療是否被患者認(rèn)可和接受，以便讓患者的生活質(zhì)量在治療過(guò)程中持續(xù)改善。本研究局限性：①偏倚風(fēng)險(xiǎn)可能影響研究結(jié)果，針對(duì)此問(wèn)題的解決方案是在樣本選擇和信息收集上盡可能避免中心效應(yīng)；②評(píng)估工具的選擇方面，為明確治療方案對(duì)生活質(zhì)量變化的預(yù)測(cè)作用，建議在整個(gè)研究過(guò)程中選擇對(duì)抑郁癥狀變化評(píng)估特異性高的工具；③針對(duì)抑郁障礙患者的治療方案選擇較多，本研究尚未系統(tǒng)分類，未來(lái)研究可進(jìn)一步探討不同的聯(lián)合治療方案對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。

貢獻(xiàn)聲明：論文撰寫(xiě)為任小丹，數(shù)據(jù)分析為周佳，課題設(shè)計(jì)為任艷萍、肖樂(lè)，課題實(shí)施為田琪、肖樂(lè)，論文修訂為肖樂(lè)。