內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)與黏膜剝離術(shù)治療早期結(jié)直腸癌的療效及安全性探討

田原 曹金永 馬志鳳

摘要：目的 探討內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）與黏膜剝離術(shù)（ESD）治療早期結(jié)直腸癌的療效及安全性。方法 回顧性分析2021年4月～2022年4月于我院接受手術(shù)治療的72例早期結(jié)直腸癌患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式分為EMR組和ESD組各36例。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間指標(biāo)、不同直徑病灶完全切除率、整塊切除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)率以及殘留率。結(jié)果 ESD組手術(shù)時(shí)間明顯長于EMR組，P＜0.05；兩組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。兩組不同直徑病灶的完全切除率、整塊切除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；但ESD組病灶直徑≥2 cm的完全切除率、整塊切除率明顯高于EMR組，P＜0.05。ESD組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于EMR組，P＜0.05。ESD組術(shù)后病灶殘留率明顯、復(fù)發(fā)率明顯低于EMR組，P＜0.05。結(jié)論 ESD手術(shù)治療早期結(jié)直腸癌時(shí)對于病灶直徑≥2 cm的整塊切除率及完全切除率均高于EMR，術(shù)后復(fù)發(fā)率及殘留率均低于EMR，有良好的近遠(yuǎn)期治療效果，但ESD手術(shù)耗時(shí)長，術(shù)后并發(fā)癥相對較高，臨床應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況選擇最佳的手術(shù)方案。

關(guān)鍵詞：早期結(jié)直腸癌；ESD；EMR；復(fù)發(fā)；殘留

結(jié)直腸癌為臨床高發(fā)性消化道惡性腫瘤，發(fā)病后患者會出現(xiàn)排便習(xí)慣異常、腹痛、高熱、貧血等臨床癥狀。早期結(jié)直腸癌患者及早開展手術(shù)療法有良好的預(yù)后，5年生存率在90%以上[1]。既往臨床主要對早期結(jié)直腸癌患者實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)療法，雖然有效，但是由于創(chuàng)傷嚴(yán)重，無法實(shí)現(xiàn)病情早期恢復(fù)，治療風(fēng)險(xiǎn)性較高[2]。ESD、EMR是當(dāng)前治療結(jié)直腸癌的新型微創(chuàng)手術(shù)，可對病灶黏膜進(jìn)行切除、剝離，且均有創(chuàng)傷性小、恢復(fù)快等優(yōu)勢[3]。本研究旨在對比內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）與黏膜剝離術(shù)（ESD）治療早期結(jié)直腸癌的療效及安全性。

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年4月～2022年4月于我院接受手術(shù)治療的72例早期結(jié)直腸癌患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式分為EMR組和ESD組各36例。EMR組男20例，女16例；年齡（58.94±5.36）歲；病灶直徑＜2 cm者17例，病灶直徑≥2 cm者19例；病變位置：直腸25例，右半結(jié)腸8例，左半結(jié)腸3例。ESD組男18例，女18例；年齡（58.97±5.51）歲；病灶直徑＜2 cm者16例，病灶直徑≥2 cm者20例；病變位置：直腸23例，右半結(jié)腸9例，左半結(jié)腸4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為早期結(jié)直腸癌；具有ESD、EMR適應(yīng)證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前內(nèi)鏡下診斷浸潤性結(jié)直腸癌[4]；伴有凝血功能障礙；伴有其他臟器性疾病，如腦梗死及糖尿病腎病等；臨床資料不完整；伴有免疫系統(tǒng)障礙；伴有多種急慢性疾病；伴有精神類疾病，或者是嚴(yán)重性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均接受常規(guī)臨床檢查，確保滿足手術(shù)適應(yīng)證后，常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備工作，均實(shí)施全身麻醉，并予以心電監(jiān)護(hù)、指脈氧等體征監(jiān)測工作。

EMR組手術(shù)方法為：在病變部位處注射0.9%氯化鈉注射液，而后抬舉病變部位，并借助于圈套器將病變組織進(jìn)行切除。觀察切除病灶標(biāo)本是否完整，否則需繼續(xù)進(jìn)行圈套切除手術(shù)操作。固定標(biāo)本后送檢，借助于鈦夾對創(chuàng)面進(jìn)行夾閉處理，將腸腔內(nèi)氣體完全性吸干凈后拿出內(nèi)鏡。

ESD組手術(shù)方法為：使用電子腸鏡明確病變位置，借助于黏膜切開刀到標(biāo)記病變邊緣5 mm位置，將甘油果糖、靛胭脂、腎上腺素注射于黏膜下位置，直至出現(xiàn)明顯凸起的病變表現(xiàn)，而后進(jìn)行環(huán)切操作，并利用電刀剝離黏膜下組織，期間防范破壞瘤體。常規(guī)使用黏膜切開刀或者熱凝鉗止血，切下病變?nèi)〕鲶w外，結(jié)合患者實(shí)際情況，判斷是否進(jìn)行創(chuàng)面鉗夾封閉處理。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間指標(biāo)、不同直徑病灶完全切除率、整塊切除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)率以及殘留率。病灶殘留率判定標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)部位處出現(xiàn)術(shù)前相同的病變細(xì)胞或相同類型病理類型病灶；病灶復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)：組織病理活檢后發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相同類型病理類型病灶，或發(fā)生繼發(fā)性病灶[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用ｔ檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較

ESD組手術(shù)時(shí)間明顯長于EMR組，P＜0.05；兩組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間比較無顯著性差異，P＞0.05。見表1。

2.2 兩組不同直徑病灶完全切除率和整塊切除率比較

兩組不同直徑病灶的完全切除率、整塊切除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；但ESD組病灶直徑≥2 cm的完全切除率、整塊切除率明顯高于EMR組，P＜0.05。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

ESD組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，明顯高于EMR組的2.78%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)意義，P＜0.05。見表3。

2.4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率和殘留率比較

ESD組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的病灶殘留率明顯低于EMR組，術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的病灶復(fù)發(fā)率明顯低于EMR組，P＜0.05。見表4。

3討論

EMR及ESD術(shù)屬于目前早期結(jié)直腸癌常見診療方法。其中，ESD基于EMR發(fā)展而來，且適用證更為廣泛，尤其適用于浸潤深度較大及直徑較長的病灶，同時(shí)整塊切除率理想，可達(dá)到良好的近、遠(yuǎn)期治療效果，但并發(fā)癥較多[6～7]。EMR術(shù)應(yīng)用范圍較窄，多適用于病變最大徑不足2 cm患者，需結(jié)合患者實(shí)際病變直徑判斷是否適用于該手術(shù)。但是該手術(shù)由于深切范圍等較小，使得術(shù)后并發(fā)癥相較于ESD手術(shù)較低，安全性有所保障[8～9]。

本研究結(jié)果顯示，ESD組手術(shù)時(shí)間明顯長于EMR組，P＜0.05；兩組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間比較無顯著性差異，P＞0.05。說明EMR、ESD術(shù)后康復(fù)時(shí)間基本一致，但ESD術(shù)式術(shù)中耗時(shí)更長。ESD術(shù)式下很容易受患者腸壁相對較薄、腸皺襞相對較多、腸道走向曲折等因素影響，手術(shù)難度高，術(shù)中耗時(shí)長，同時(shí)ESD術(shù)式有較高難度的剝離系數(shù)，手術(shù)操作步驟較為繁雜，這在一定程度上也會增加手術(shù)時(shí)間。為改善以上問題，可加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)工作，通過提高其手術(shù)操作熟練程度，減少手術(shù)耗時(shí)[10～11]。兩組不同直徑病灶的完全切除率、整塊切除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；但ESD組病灶直徑≥2 cm的完全切除率、整塊切除率明顯高于EMR組，P＜0.05。ESD組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于EMR組，P＜0.05。ESD組術(shù)后病灶殘留率明顯、復(fù)發(fā)率明顯低于EMR組，P＜0.05。相較于EMR手術(shù)，ESD下病灶直徑≥2 cm的整塊切除率及完全切除率更高，術(shù)后殘留率及復(fù)發(fā)率更低。EMR手術(shù)在大面積病灶進(jìn)行切除時(shí)并不能對整塊病灶進(jìn)行剝離，只能分塊切除。ESD手術(shù)可借助一次性黏膜切開刀完全性切除病灶，一次性剝離黏膜，進(jìn)而有較高的整塊及完全切除率，可有效避免組織殘留，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，保障遠(yuǎn)期療效[12]。但ESD手術(shù)解剖范圍相對更廣、解剖層次相對更深，這在一定程度上增加了手術(shù)創(chuàng)傷性，使得術(shù)后感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生率較高。為此，建議結(jié)合患者病灶直徑選擇適宜的手術(shù)方式，若病灶直徑＜2 cm，可選擇EMR手術(shù)，降低術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)也可在ESD術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[13～14]。

綜上所述，ESD手術(shù)治療早期結(jié)直腸癌時(shí)對于病灶直徑≥2 cm的整塊切除率及完全切除率均高于EMR，術(shù)后復(fù)發(fā)率及殘留率均低于EMR，有良好的近遠(yuǎn)期治療效果，但ESD手術(shù)耗時(shí)長，術(shù)后并發(fā)癥相對較高，臨床應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況選擇最佳的手術(shù)方案。

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