如何塑造更有效的衛(wèi)生福利支出模式?
——新加坡案例及啟示

蔣浩琛 胡宏偉

1.中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100872 2.中國(guó)人民大學(xué)健康保障研究中心 北京 100872

1 引言:東亞福利模式的選擇與分化

1990年,艾斯平·安德森劃分了福利資本主義的三個(gè)世界,即自由主義、保守主義和社會(huì)民主主義。福利三分法在得到普遍贊譽(yù)的同時(shí)也受到一些質(zhì)疑,有學(xué)者詬病其并未給以新加坡、日本、韓國(guó)為代表的東亞國(guó)家和地區(qū)以位置。[1]2000年,霍利德在總結(jié)東亞福利體制特質(zhì)的基礎(chǔ)上,提出了生產(chǎn)主義的福利資本主義概念。相較于西方國(guó)家,東亞國(guó)家和地區(qū)側(cè)重實(shí)施以經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)為重點(diǎn)的生產(chǎn)主義社會(huì)政策,因而具有較低的社會(huì)和福利支出。一些零碎的福利安排更多是出于對(duì)公民權(quán)利的有限承諾,以及強(qiáng)化政府的威權(quán)主義特征的需要。[2-3]盡管生產(chǎn)主義福利體制受到一些反駁,如學(xué)者Ramesh認(rèn)為,所謂的東亞福利模式并不存在,因?yàn)閮H僅是韓國(guó)和新加坡在社會(huì)保障安排方面的差異,就足以挑戰(zhàn)東亞福利模式的普遍性。[4-5]但其依然引發(fā)了學(xué)者們濃厚的學(xué)術(shù)興趣,主要原因在于,西方福利國(guó)家自上世紀(jì)90年代起面臨著棘手的福利國(guó)家緊縮問(wèn)題,而人們?cè)跂|亞群中看到了社會(huì)政策的發(fā)展與經(jīng)濟(jì)成長(zhǎng)相結(jié)合的成功經(jīng)驗(yàn)。[2]

衛(wèi)生政策是社會(huì)政策中的重要一環(huán),盡管有關(guān)福利國(guó)家的討論似乎常常將其邊緣化,但衛(wèi)生福利支出模式應(yīng)當(dāng)是理解一國(guó)福利體制的核心。主要原因在于,醫(yī)療保健支出幾乎是各類福利國(guó)家除養(yǎng)老金以外的最大社會(huì)支出,并且,國(guó)家在醫(yī)療保健系統(tǒng)中占據(jù)著重要地位:它們或者直接是醫(yī)療保健的主要資助者,或者承擔(dān)著組織和監(jiān)管醫(yī)療保健系統(tǒng)的責(zé)任。[6]由于受到儒家傳統(tǒng)文化的普遍影響,東亞福利模式下的國(guó)家和地區(qū)傾向于提供最低限度的衛(wèi)生福利支出,而由家庭或市場(chǎng)承擔(dān)主要責(zé)任來(lái)滿足個(gè)人的醫(yī)療和照護(hù)需求。但是,相較其他福利體制,生產(chǎn)主義福利體制下的國(guó)家或地區(qū)卻普遍能夠以小規(guī)模衛(wèi)生支出收獲良好健康表現(xiàn)(表1)。

表1 2020年不同福利體制代表國(guó)家衛(wèi)生支出與衛(wèi)生表現(xiàn)對(duì)比

新加坡是其中的典型代表,霍利德指出,新加坡“也許是最適合生產(chǎn)主義類型的國(guó)家”。[7-8]一方面,新加坡是以低成本獲得良好健康產(chǎn)出的典范。2019年,新加坡的健康預(yù)期壽命為73.9歲,位列世界第一。更讓新加坡在其他國(guó)家中脫穎而出的,是實(shí)現(xiàn)這些指標(biāo)的成本低廉。新加坡政府衛(wèi)生總支出占GDP的比重僅為3.17%,不足世界平均水平的一半(6.91%)。

另一方面,新加坡始終保持著東亞國(guó)家和地區(qū)中最低限度的福利制度安排。人口老齡化、生育率降低等宏觀變化,不斷挑戰(zhàn)著東亞國(guó)家和地區(qū)的衛(wèi)生福利運(yùn)作機(jī)理。老年人口增長(zhǎng)導(dǎo)致醫(yī)療和照護(hù)需求發(fā)生轉(zhuǎn)變,家庭規(guī)模小型化、家庭結(jié)構(gòu)核心化更對(duì)深度依賴傳統(tǒng)家庭照顧的東亞福利模式提出了挑戰(zhàn)。[9]在此背景下,東亞群內(nèi)部的衛(wèi)生福利模式發(fā)生了分化,各個(gè)國(guó)家和地區(qū)的福利擴(kuò)張程度存在差異,至少存在兩條主要軌跡:一是在韓國(guó)和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū),福利擴(kuò)張的速度更快。政府意識(shí)到這些問(wèn)題無(wú)法依靠個(gè)人和家庭解決,而開(kāi)始承擔(dān)更多的福利責(zé)任,衛(wèi)生福利政策經(jīng)歷了較大幅度的擴(kuò)張而帶有普遍主義傾向。[7]另一條路徑則存在于新加坡,它延續(xù)了福利的選擇性特征,公民醫(yī)療和照護(hù)需求的滿足依然具有明顯的個(gè)人主義和家庭主義的特點(diǎn)。[10-11]

實(shí)際上,新加坡代表了一種獨(dú)樹(shù)一幟的衛(wèi)生福利模式,強(qiáng)調(diào)讓“有限”的衛(wèi)生支出變得更加“有效”,它對(duì)更有效的福利模式的堅(jiān)持也不是因?yàn)槿狈ω?cái)政實(shí)力,而是一種意識(shí)形態(tài)的選擇與堅(jiān)守。[12]本文將對(duì)此進(jìn)行進(jìn)一步解讀:首先,介紹新加坡模式的基本框架,回答“新加坡如何塑造更有效的衛(wèi)生福利支出模式”的問(wèn)題;其次,討論新加坡模式在經(jīng)濟(jì)社會(huì)變化下面臨的挑戰(zhàn)和應(yīng)對(duì)的措施,側(cè)重回答“新加坡模式如何回應(yīng)挑戰(zhàn)”的問(wèn)題;最后,討論新加坡政府在更有效的衛(wèi)生福利模式中的作用和角色,并提供經(jīng)驗(yàn)和啟示。這種強(qiáng)調(diào)有效性的衛(wèi)生福利支出模式,將為中國(guó)和泰國(guó)等尚未形成分化的東亞群國(guó)家和地區(qū),乃至世界范圍內(nèi)各個(gè)國(guó)家都提供有益的啟示。

2 新加坡衛(wèi)生福利模式的基本框架

2.1 籌資側(cè):以中央公積金為中心的個(gè)人責(zé)任模式

新加坡通過(guò)中央公積金的制度安排,滿足公民包括養(yǎng)老、醫(yī)療、住房在內(nèi)的一攬子需求。這是一種強(qiáng)制性的個(gè)人儲(chǔ)蓄制度,包括普通賬戶、特別賬戶和醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶,隨著參保人年齡的變動(dòng)對(duì)應(yīng)不同的繳款比例。具體到醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶,參保人在35歲之前將有8%的繳費(fèi)進(jìn)入醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶,達(dá)到35、45和50歲時(shí)則分別提高至9%、10%和10.5%。[13]

新加坡的醫(yī)療保障體系主要由3M構(gòu)成,其中,保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃(Medisave)是中央公積金制度的一部分,用于支付本人及家庭成員的醫(yī)療服務(wù)自付費(fèi)用;醫(yī)療救助計(jì)劃(Medifund)本質(zhì)是一個(gè)捐贈(zèng)基金,源于政府財(cái)政,利用基金的投資收益為那些無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用的低收入者提供資助;終身健保計(jì)劃(Medishield Life)的前身是1990年建立的Medishield計(jì)劃,2015年更改為強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)制度,保費(fèi)可以從醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶中支出,主要定位在于“保大病”。[14]

針對(duì)照護(hù)領(lǐng)域的支出,2002年,新加坡成立樂(lè)齡健保計(jì)劃(ElderShield),以自動(dòng)加入、選擇退出的方式向全體40～69歲的公民開(kāi)放,保費(fèi)可以從醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶中支出。樂(lè)齡健保計(jì)劃試圖通過(guò)保險(xiǎn)的模式分散公民因高昂護(hù)理費(fèi)用帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn),但其僅提供單一福利等級(jí)的基本保護(hù)(每月400新元),設(shè)置了72個(gè)月的福利支付上限,并為參保人設(shè)置了頗為嚴(yán)格的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和程序。2017年,樂(lè)齡健保計(jì)劃覆蓋了約130萬(wàn)人,占目標(biāo)人口的64%。

2.2 供給側(cè):政府監(jiān)管下公私混合的醫(yī)療服務(wù)模式

新加坡的醫(yī)療服務(wù)體系通過(guò)公私混合模式提供醫(yī)療服務(wù),被譽(yù)為“公私兼顧、公平有效”的榜樣。在住院服務(wù)中,公立醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)地位,承擔(dān)了全國(guó)80%以上的住院服務(wù)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在運(yùn)營(yíng)事務(wù)上擁有自主權(quán),自負(fù)收支平衡責(zé)任,但在不同等級(jí)病床數(shù)量、科別設(shè)置等方面受到政府的嚴(yán)格控制。政府為公立醫(yī)院提供大量補(bǔ)貼,占其總收入的一半,但“錢隨人走”,財(cái)政補(bǔ)貼金額是根據(jù)公立醫(yī)院治療病人數(shù)確定的。這一制度安排兼容了政府監(jiān)管和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng),政府擁有公立醫(yī)院并能夠?qū)嵤┯辛Φ墓芸?但公立醫(yī)院必須通過(guò)彼此間的競(jìng)爭(zhēng)來(lái)獲得生存,刺激公立醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)上采取更具競(jìng)爭(zhēng)力的姿態(tài)。

門診服務(wù)則恰好相反,1 800家私人診所中的全科醫(yī)生滿足了全國(guó)80%的門診服務(wù)需求,由患者直接支付費(fèi)用,政府運(yùn)營(yíng)的公共診所僅有23家,它們向愿意排隊(duì)等待的患者提供服務(wù)并且享有大量補(bǔ)貼。私人診所受到的政府監(jiān)管不嚴(yán),但得不到補(bǔ)貼或補(bǔ)貼很少,因此也需要通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)獲得生存空間。通過(guò)對(duì)公立和私營(yíng)提供者采取不同形式的干預(yù),新加坡政府能夠同時(shí)追求不同的政策目標(biāo)。

除此之外,政府在服務(wù)供給環(huán)節(jié)向患者提供補(bǔ)貼,在政府綜合門診就診的患者可以享受門診津貼,而在住院服務(wù)中,新加坡將病房分為A/B1/B2/C四個(gè)等級(jí),A級(jí)病房患者不接受補(bǔ)貼,其余三個(gè)級(jí)別則隨著病房硬件水平下降,享受遞增的政府補(bǔ)貼。(1)C級(jí):12人病房/風(fēng)扇通風(fēng)/共用浴室設(shè)施和便利設(shè)施;B2級(jí):6人病房/風(fēng)扇通風(fēng)/共用浴室設(shè)施和便利設(shè)施;B1級(jí):4人病房/空調(diào)/共用浴室設(shè)施和便利設(shè)施/每個(gè)病人的電視和電話;私人病房A級(jí):單人房/空調(diào)/浴室/家具齊全:電視、電話、娛樂(lè)系統(tǒng)、冰箱。B1/B2/C三個(gè)等級(jí)的補(bǔ)貼水平依次為20%、50%～65%和65%～80%。這種補(bǔ)貼方式降低行政成本并提升補(bǔ)貼精準(zhǔn)度,因?yàn)橥ǔＴ敢馊胱級(jí)病房的都是中低收入人群。但即使選擇最低等級(jí)病房的患者也必須承擔(dān)部分費(fèi)用,期望以此激發(fā)其成本意識(shí)。

2.3 新加坡模式的特點(diǎn)

整體而言,新加坡結(jié)合籌資側(cè)個(gè)人責(zé)任和供給側(cè)政府監(jiān)管來(lái)塑造更有效的衛(wèi)生福利模式,被視作“國(guó)家干預(yù)下的自力更生”。[15]

一方面,政府建立起個(gè)人對(duì)健康的責(zé)任來(lái)激發(fā)成本意識(shí)并提高效率。新加坡政府警惕地看待免費(fèi)醫(yī)療,認(rèn)為患者一旦缺乏對(duì)價(jià)格的敏感將造成大量的浪費(fèi)。醫(yī)療領(lǐng)域的保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃和照護(hù)領(lǐng)域的樂(lè)齡健保計(jì)劃都建立在個(gè)人籌資的基礎(chǔ)之上,利用患者對(duì)自付費(fèi)用的敏感性來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人責(zé)任之下的自由選擇也保證了公民可以根據(jù)自己的能力和支付意愿來(lái)選擇醫(yī)療服務(wù),并促進(jìn)提供者之間的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)。

另一方面,政府也通過(guò)積極干預(yù)來(lái)糾正市場(chǎng)失靈。20世紀(jì)80年代,新加坡政府曾在衛(wèi)生部門進(jìn)行市場(chǎng)化和放松管制的嘗試,但導(dǎo)致成本大幅上升,政府進(jìn)而得出結(jié)論:單靠市場(chǎng)力量不足以將醫(yī)療成本降至最低,而需要政府出面干預(yù)。[13]秉持這樣的理念,新加坡政府主動(dòng)介入衛(wèi)生領(lǐng)域,在籌資側(cè)建立強(qiáng)制性的3M計(jì)劃并對(duì)中低收入群體提供補(bǔ)貼,確保大多數(shù)公民都擁有用于醫(yī)療的財(cái)務(wù);而在供給側(cè)構(gòu)建了一個(gè)管制與激勵(lì)相平衡的系統(tǒng),以確保個(gè)人和社會(huì)能夠獲得良好且可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)(表2)。[16]

表2 新加坡衛(wèi)生福利模式的基本框架

3 新加坡衛(wèi)生福利模式的演進(jìn)與發(fā)展

3.1 新加坡模式的挑戰(zhàn)

在人口年齡較輕、慢性病需求較少的時(shí)期,新加坡醫(yī)療保健系統(tǒng)得到迅速發(fā)展并取得亮眼表現(xiàn)。然而自2001年邁入老齡化社會(huì)以來(lái),新加坡模式也日益感受到壓力和挑戰(zhàn)。[17]

在預(yù)期壽命增加以及生育率下降的共同推動(dòng)下,新加坡人口迅速老齡化。2022年,新加坡65歲及以上人口占比18.4%;到2030年,每四個(gè)人中將有一個(gè)65歲以上的老年人。[18]對(duì)于老齡群體而言,疾病將不是單一的,而是多病共存的、慢性的。新加坡的慢性病發(fā)病率和共病患病率正在上升,2017年一項(xiàng)針對(duì)新加坡老年人的調(diào)查研究顯示,超過(guò)三分之一的受訪者報(bào)告了三種及以上的慢性病。[19]與此同時(shí),長(zhǎng)期照護(hù)需求也隨之上升,約有一半的65歲以上的新加坡人可能在其一生中患有嚴(yán)重殘疾。[20]

在此背景下,以個(gè)人和家庭責(zé)任為中心的醫(yī)療服務(wù)籌資模式受到挑戰(zhàn),以疾病為中心的醫(yī)療服務(wù)供給模式也逐漸顯現(xiàn)壓力:一方面,對(duì)公立綜合診所的門診補(bǔ)貼導(dǎo)致了慢性病人對(duì)公立診所的偏好,造成了公立診所的擁堵以及私人診所的相對(duì)閑置[21];另一方面,共病患病率的上升使得醫(yī)療服務(wù)的提供更加復(fù)雜,但公立醫(yī)院和私人診所分別在住院和門診服務(wù)中的主導(dǎo)地位,造成不同醫(yī)療服務(wù)等級(jí)之間的相對(duì)割裂,也導(dǎo)致護(hù)理連續(xù)性差、護(hù)理成本上升等問(wèn)題。除此之外,長(zhǎng)期執(zhí)政的新加坡人民行動(dòng)黨在2011年大選中表現(xiàn)不佳,背后反映出公民對(duì)由政府進(jìn)一步提供高質(zhì)量的醫(yī)療保健的期待,也對(duì)新加坡一直延續(xù)的衛(wèi)生福利模式提出了更大的挑戰(zhàn)。[16]

3.2 新加坡模式的演進(jìn)與發(fā)展

3.2.1 籌資側(cè)的回應(yīng):長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的建立

樂(lè)齡健保計(jì)劃因覆蓋水平和福利水平的不足而受到批評(píng)。2019年,新加坡正式通過(guò)終身照護(hù)保險(xiǎn)計(jì)劃(CareShield Life),衛(wèi)生部作為管理者,為所有30歲及以上的成年人提供強(qiáng)制性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。政府將對(duì)來(lái)自中低收入家庭的公民提供基于家庭調(diào)查的保費(fèi)補(bǔ)貼。終身照護(hù)保險(xiǎn)計(jì)劃保留了樂(lè)齡健保計(jì)劃的制度框架,依然提供更具靈活性、選擇性的現(xiàn)金福利,并借助嚴(yán)格的評(píng)估程序和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行把關(guān)。但它改變?cè)鹊墓潭ūＹM(fèi)為隨年齡而動(dòng)態(tài)增長(zhǎng),提高了每月的賠付標(biāo)準(zhǔn)(600新元),也取消了72個(gè)月的福利支付上限。[22]

除此之外,新加坡政府還為建國(guó)一代(2)建國(guó)一代指的是出生于1949年12月31日或之前,并且于1986年12月31日或之前成為新加坡公民,以表彰和感謝建國(guó)一代為成就今天的新加坡而付出的辛勤工作和奉獻(xiàn)精神。提供了一系列財(cái)政補(bǔ)貼,包括門診補(bǔ)貼、針對(duì)醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶和終身照護(hù)保險(xiǎn)計(jì)劃的保費(fèi)補(bǔ)貼等,進(jìn)一步保障老年群體的醫(yī)療照護(hù)需求。

3.2.2 供給側(cè)的回應(yīng):向整合型醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)型

2017年,新加坡衛(wèi)生部提出醫(yī)療保健領(lǐng)域的三個(gè)關(guān)鍵轉(zhuǎn)變,被概括為“三個(gè)超越”。[23]第一,超越醫(yī)療到健康,即超越提供醫(yī)療服務(wù)的范圍,通過(guò)健康和預(yù)防計(jì)劃來(lái)改善個(gè)人健康。新加坡通過(guò)在飲食、運(yùn)動(dòng)等方面為新加坡公民創(chuàng)設(shè)支持性的環(huán)境,鼓勵(lì)他們形成更加健康的生活方式。[24]除此之外,新加坡衛(wèi)生部為部分符合條件的公民提供篩查補(bǔ)貼,期望通過(guò)及早發(fā)現(xiàn)來(lái)預(yù)防或延緩某些疾病的發(fā)生。

第二,超越醫(yī)院到社區(qū),即超越醫(yī)院而將更多的醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)移到社區(qū)和家庭,推行包括社區(qū)健康援助計(jì)劃(Community Heath Assist Scheme,CHAS)、初級(jí)保健網(wǎng)計(jì)劃(Primaty Care Network,PCN)在內(nèi)的一系列政策,來(lái)形成患者對(duì)私人全科醫(yī)生的偏好,加強(qiáng)初級(jí)衛(wèi)生保健在醫(yī)療服務(wù)中的作用。[23]以社區(qū)健康援助計(jì)劃為例,這一計(jì)劃將原本只針對(duì)公立綜合診所的門診補(bǔ)貼,擴(kuò)大到參與計(jì)劃的私人全科醫(yī)生的患者,以解決公立綜合診所中慢性病人擁堵的現(xiàn)象。從補(bǔ)貼對(duì)象來(lái)看,僅針對(duì)中低收入家庭中的患者;從補(bǔ)貼范圍來(lái)看,涵蓋了各類慢性病藥物以及疫苗接種等預(yù)防措施。

第三,超越質(zhì)量到價(jià)值,即超越醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)提供方式,提升醫(yī)療服務(wù)性價(jià)比。自2000年開(kāi)始,新加坡就開(kāi)始探索醫(yī)療集群的做法,期望通過(guò)垂直整合促進(jìn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)、資源協(xié)調(diào)以及集群內(nèi)部有效的患者轉(zhuǎn)診。2017年,新加坡將所有醫(yī)院和診所重組為三個(gè)綜合集群,每個(gè)集群都以一家公立醫(yī)院作為錨點(diǎn),與初級(jí)、二級(jí)、三級(jí)及各類過(guò)渡性醫(yī)療服務(wù)提供者形成合作,從而實(shí)現(xiàn)以患者為中心的連續(xù)性、整合性照護(hù)服務(wù)。[25]綜合集群需要實(shí)施由衛(wèi)生部確定的優(yōu)先項(xiàng)目,并在此基礎(chǔ)上依據(jù)自身優(yōu)勢(shì)實(shí)施創(chuàng)新計(jì)劃。[26]

除此之外,新加坡政府認(rèn)為,醫(yī)療賬單等相關(guān)信息的透明化能夠幫助患者做出更好的決策。因此自2003年以來(lái),公立醫(yī)院被要求公布一些常見(jiàn)病癥的賬單數(shù)據(jù),并逐漸延伸至私立醫(yī)院。2018年,衛(wèi)生部在此基礎(chǔ)上引入了醫(yī)療費(fèi)用基準(zhǔn)計(jì)劃,旨在透過(guò)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的確定,為患者選擇服務(wù)提供參考,進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。[27]

3.3 發(fā)展與轉(zhuǎn)型的本質(zhì):普遍主義的傾向與生產(chǎn)主義的強(qiáng)化

新加坡通過(guò)在籌資側(cè)建立起強(qiáng)制性的終身照護(hù)保險(xiǎn)計(jì)劃、實(shí)施建國(guó)一代補(bǔ)貼,以及供給側(cè)的三個(gè)超越來(lái)回應(yīng)醫(yī)療保健系統(tǒng)的新挑戰(zhàn)(表3)。透過(guò)具體措施看“本質(zhì)”,在這些政策回應(yīng)中,新加坡開(kāi)始呈現(xiàn)出一定的普遍主義趨向。政府建立起強(qiáng)制的終身照護(hù)保險(xiǎn)計(jì)劃以應(yīng)對(duì)照護(hù)籌資問(wèn)題,并在其中體現(xiàn)了普遍主義、集體責(zé)任、再分配等更具包容性的因素。終身照護(hù)保險(xiǎn)計(jì)劃規(guī)定全體30歲以上的成年人必須加入,但只有通過(guò)評(píng)估程序的人才能獲得給付,體現(xiàn)了全體社會(huì)成員之間的團(tuán)結(jié),也是照護(hù)風(fēng)險(xiǎn)在更大范圍內(nèi)的分擔(dān)。并且,相較于樂(lè)齡健保計(jì)劃,新的計(jì)劃也具有更慷慨的給付標(biāo)準(zhǔn)和給付時(shí)間。

表3 新加坡衛(wèi)生福利模式轉(zhuǎn)型的制度安排

但另一方面,新加坡也依然具有典型的生產(chǎn)主義特征,始終堅(jiān)守更有效的衛(wèi)生福利模式。于個(gè)人責(zé)任而言,在終身照護(hù)保險(xiǎn)計(jì)劃中,每月600新元的賠付標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)低于新加坡長(zhǎng)期照護(hù)的估計(jì)成本(每月2 324新元)[22],適度的福利表明,社會(huì)制度只提供基本水平的社會(huì)保護(hù),而個(gè)人和家庭支持依然是最重要的部分。在供給側(cè),政府也并沒(méi)有提供直接的幫助,“三個(gè)超越”的政策目標(biāo)實(shí)質(zhì)上都在為個(gè)人、家庭和社區(qū)賦能,鼓勵(lì)他們更好地應(yīng)對(duì)醫(yī)療和照護(hù)負(fù)擔(dān)。于政府角色而言,由政府設(shè)計(jì)和規(guī)劃了衛(wèi)生政策發(fā)展和轉(zhuǎn)型的全過(guò)程,但衛(wèi)生支出也依然有限,主要通過(guò)財(cái)政補(bǔ)貼引導(dǎo)相關(guān)行動(dòng)者參與,并瞄準(zhǔn)其中的低收入者實(shí)施選擇性、補(bǔ)缺型的福利制度安排。[16]

4 新加坡衛(wèi)生福利模式的經(jīng)驗(yàn)與啟示

4.1 政府的審慎態(tài)度

對(duì)財(cái)政支出的審慎態(tài)度是新加坡政府制定經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展政策的核心原則。在新加坡社會(huì)政策的設(shè)計(jì)中,始終秉持著三項(xiàng)原則:首先,培養(yǎng)自力更生的個(gè)人。福利國(guó)家會(huì)導(dǎo)致個(gè)人產(chǎn)生依賴性,需要鼓勵(lì)個(gè)人通過(guò)努力來(lái)滿足醫(yī)療、教育、住房等各方面的需求。其次,家庭是第一線支持。新加坡重視家庭關(guān)系,并以家庭為單位分散風(fēng)險(xiǎn),社會(huì)政策應(yīng)當(dāng)鞏固家庭的功能而不是替代或削弱它。最后,多元主體共同發(fā)揮作用。自力更生不是個(gè)人主義,提供福利也不應(yīng)當(dāng)只是國(guó)家的責(zé)任,包含公民、家庭、社區(qū)在內(nèi)的整個(gè)社會(huì)都應(yīng)當(dāng)參與其中,建立起彼此支持的社會(huì)。[15]

在這些原則的指導(dǎo)下,新加坡政府始終對(duì)衛(wèi)生福利保持審慎態(tài)度(表4)。政府傾向認(rèn)為,人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求是無(wú)窮無(wú)盡的,因此應(yīng)當(dāng)保持個(gè)人對(duì)身體健康的責(zé)任感,避免不必要的醫(yī)療服務(wù),進(jìn)而節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。[24]政府的衛(wèi)生支出始終維持在最低限度,衛(wèi)生政策呈現(xiàn)出以下幾個(gè)特點(diǎn):

表4 新加坡政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的角色與作用

首先,福利規(guī)模上,適度偏緊的福利支出。無(wú)論籌資端還是供給端,新加坡衛(wèi)生政策的實(shí)施都未伴隨政府大規(guī)模的財(cái)政投入,而是強(qiáng)調(diào)個(gè)人財(cái)務(wù)責(zé)任來(lái)激發(fā)民眾成本意識(shí)并提升效率。新加坡政府在衛(wèi)生政策發(fā)展和轉(zhuǎn)型過(guò)程中擴(kuò)大的財(cái)政投入,也主要是通過(guò)一次性注入資金來(lái)實(shí)現(xiàn)的。[16]2019年,新加坡政府支出占GDP的比重僅有18%,是發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體中最低的,同比東亞國(guó)家日本和韓國(guó)分別為39%和33%;[28]具體到衛(wèi)生領(lǐng)域,新加坡政府衛(wèi)生支出在GDP中的比重也是最低的。

其次,福利結(jié)構(gòu)上,選擇了重視底線公平的選擇性福利結(jié)構(gòu)。無(wú)論是保費(fèi)補(bǔ)貼,還是病房等級(jí)的梯次補(bǔ)貼,政府的衛(wèi)生福利支出始終僅限于低收入者、老年人等脆弱群體,呈現(xiàn)出補(bǔ)缺型、兜底型的特征。新加坡政府將財(cái)政補(bǔ)貼看作稀缺性資源,需要有針對(duì)性地發(fā)揮最大效益;普遍補(bǔ)貼反而是低效且不公平的,因?yàn)橛心芰ω?fù)擔(dān)的中高收入群體占用有限的政府資金。[16]數(shù)據(jù)顯示,2021年,新加坡居住在1～2房式組屋的家庭,得到的財(cái)政補(bǔ)貼是3房式組屋的2倍,經(jīng)由政府財(cái)政補(bǔ)貼后,基尼系數(shù)也從0.444下降至0.386。[29]

第三,福利主體上,個(gè)人和家庭的健康責(zé)任得到普遍強(qiáng)調(diào)。新加坡政府習(xí)慣于在衛(wèi)生領(lǐng)域進(jìn)行社會(huì)投資,即通過(guò)政府積極干預(yù)來(lái)讓個(gè)人、家庭和社會(huì)做好準(zhǔn)備適應(yīng)各種轉(zhuǎn)變,而不是直接出手相助,個(gè)人和家庭對(duì)健康的責(zé)任感也在衛(wèi)生政策中得到不斷鞏固。

最后,福利質(zhì)量上,強(qiáng)調(diào)服務(wù)效率與成本效益。新加坡講求實(shí)用主義,強(qiáng)調(diào)從有限支出中獲得最大價(jià)值,政府明確表示,公立醫(yī)院和診所只提供具有成本效益的醫(yī)療服務(wù),而不會(huì)提供最新、最好的一切,對(duì)醫(yī)療新技術(shù)的追求將主要通過(guò)患者自付來(lái)滿足。[27]

4.2 政府的積極干預(yù)

另一方面,新加坡的醫(yī)療保健市場(chǎng)從來(lái)不是國(guó)家放棄其角色的自由放任市場(chǎng),相反,政府積極干預(yù)衛(wèi)生領(lǐng)域,盡管新加坡政府整體的衛(wèi)生支出較小,但通過(guò)制度設(shè)計(jì),政府實(shí)際上發(fā)揮了比單純的福利支出更復(fù)雜、更有效的作用。

新加坡政府被認(rèn)為具有家長(zhǎng)式作風(fēng),透過(guò)一系列政策的實(shí)施來(lái)確保個(gè)人和家庭有能力滿足醫(yī)療保障需求(表4)。具體而言,新加坡政府在衛(wèi)生領(lǐng)域中的作用主要在于:

首先,在籌資側(cè),政府強(qiáng)制個(gè)人將收入的一部分存入醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶,用于個(gè)人和家庭的醫(yī)療支出,同時(shí)還為醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶的使用設(shè)置了限制以防止個(gè)人賬戶耗盡;強(qiáng)制性終身照護(hù)保險(xiǎn)計(jì)劃的建立也為照護(hù)支出提供了補(bǔ)充性支持。

其次,在供給側(cè),新加坡政府構(gòu)建了一個(gè)管制與激勵(lì)相平衡的系統(tǒng),以確保個(gè)人和社會(huì)能夠獲得良好且可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)。政府擁有公立醫(yī)院所有權(quán),并對(duì)病床和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行規(guī)制,但公立醫(yī)院必須通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)獲得生存;政府重組綜合集群并設(shè)定優(yōu)先目標(biāo),但允許綜合集群自主創(chuàng)新以吸引患者。這些做法的主要原因在于,盡管需要市場(chǎng)力量來(lái)保持醫(yī)院的效率,但由于市場(chǎng)失靈的存在,政府需要進(jìn)行積極監(jiān)管以防止道德風(fēng)險(xiǎn)。[24]

第三,政府提供醫(yī)療服務(wù)的安全網(wǎng)。新加坡政府通過(guò)醫(yī)療救助計(jì)劃回應(yīng)低收入群體的醫(yī)療服務(wù)需求;在住院服務(wù)中實(shí)施病床等級(jí)的梯次補(bǔ)貼,為中低收入群體提供經(jīng)濟(jì)援助。盡管政府十分警惕衛(wèi)生福利過(guò)于慷慨及其伴隨的風(fēng)險(xiǎn),但同時(shí),它也進(jìn)行積極干預(yù)來(lái)提供更強(qiáng)大的社會(huì)安全網(wǎng),確保全體社會(huì)成員都能夠擁有醫(yī)療服務(wù)。除此之外,新加坡政府還積極規(guī)劃、應(yīng)對(duì),既負(fù)責(zé)管理和應(yīng)對(duì)衛(wèi)生領(lǐng)域新出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn),也負(fù)責(zé)系統(tǒng)地思考未來(lái)。

4.3 來(lái)自新加坡模式的經(jīng)驗(yàn)與啟示

新加坡以相對(duì)較少的衛(wèi)生支出取得了突出的健康成就,呈現(xiàn)出一種獨(dú)樹(shù)一幟的、更有效的衛(wèi)生福利模式。歸納而言,這種模式建立在政府財(cái)政審慎的理念之上,定義了個(gè)人對(duì)健康的責(zé)任,但也透過(guò)政府對(duì)醫(yī)療保健系統(tǒng)的積極干預(yù)來(lái)保證個(gè)人自力更生的有效性。盡管在新的挑戰(zhàn)下,政府在衛(wèi)生福利模式中加入了更多普遍主義的要素并提供強(qiáng)大的醫(yī)療安全網(wǎng),但其始終保持著最低限度的衛(wèi)生福利支出。可以說(shuō),政府財(cái)務(wù)審慎和積極干預(yù)的強(qiáng)烈反差,塑造了新加坡更有效的衛(wèi)生福利模式,這其中值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)在于:

第一,強(qiáng)調(diào)政府謹(jǐn)慎地對(duì)待衛(wèi)生費(fèi)用的支出和增長(zhǎng)。衛(wèi)生福利具有剛性特征,并且,衛(wèi)生系統(tǒng)中存在的問(wèn)題也不能一味通過(guò)費(fèi)用增長(zhǎng)來(lái)解決。因此,要保持財(cái)務(wù)審慎,將衛(wèi)生政策重點(diǎn)轉(zhuǎn)向管理和投入的有效性。

第二,強(qiáng)調(diào)政府對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的糾正和積極干預(yù)。相較社會(huì)中的其他任何主體,政府最有意愿也有能力糾正醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)失靈問(wèn)題,良好的治理能力也將發(fā)揮比單純財(cái)政投入更強(qiáng)大、更有效的作用。

第三,強(qiáng)調(diào)政府有限的財(cái)政資源瞄準(zhǔn)低收入群體。衛(wèi)生資源總是會(huì)出現(xiàn)稀缺和配給困難的問(wèn)題,政府更應(yīng)當(dāng)實(shí)施選擇性福利制度,將有限的財(cái)政資源從有能力支付的群體中騰出空間,以更好地滿足低收入群體需求。[16]

第四,強(qiáng)調(diào)個(gè)人和家庭等多元主體對(duì)健康的共同承擔(dān)責(zé)任。衛(wèi)生政策的制定應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化個(gè)人和家庭對(duì)健康的責(zé)任感,向其賦能,幫助其適應(yīng)醫(yī)療和照護(hù)需求轉(zhuǎn)變帶來(lái)的挑戰(zhàn)。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。