中醫(yī)住院按病種付費管理的績效評價指標(biāo)體系構(gòu)建
——基于德爾菲法和層次分析法

黃 娜 楊土保

中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院 湖南長沙 410078

按病種付費作為醫(yī)保支付方式中預(yù)付制的一種[1],因其在控制醫(yī)療成本、提高醫(yī)療效率、促進(jìn)醫(yī)院管理方面所起的作用[2-4]而備受矚目。中醫(yī)作為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的重要組成部分,其按病種付費的改革也逐漸成為亟待創(chuàng)新突破的重要改革內(nèi)容之一。2019年10月,國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》[5]中明確提出,要“健全符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式,遴選合適的中醫(yī)優(yōu)勢病種實施按病種付費”。各地醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的改革也陸續(xù)將中醫(yī)按病種付費納入范疇,將其作為深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一。但目前針對中醫(yī)按病種付費改革成效的相關(guān)研究還較少,國內(nèi)還未形成一套科學(xué)、客觀、全面、可行性較高的中醫(yī)按病種付費績效評價指標(biāo)體系。[6-8]因此,本研究將通過兩輪德爾菲專家咨詢構(gòu)建一套適宜的中醫(yī)住院按病種付費管理績效評價指標(biāo)體系,并利用層次分析法對構(gòu)建的指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán),為今后各地中醫(yī)住院按病種付費改革的績效評價提供參考。

1 對象與方法

1.1 咨詢對象

在參考既往研究的基礎(chǔ)上,結(jié)合本研究的實際需求,選擇醫(yī)療保險、衛(wèi)生事業(yè)管理、中醫(yī)臨床(有按病種付費管理工作經(jīng)歷)等領(lǐng)域的26名專家作為咨詢對象。專家遴選的原則包括:(1)從事以上領(lǐng)域工作10年及以上;(2)本科及以上學(xué)歷;(3)愿意參與本研究,能夠從不同的角度提出建設(shè)性的意見;(4)能夠完成本課題研究時間內(nèi)至少兩輪專家咨詢。

1.2 研究方法

1.2.1文獻(xiàn)研究法

通過檢索國內(nèi)醫(yī)保支付方式改革實證研究尤其是中醫(yī)按病種付費相關(guān)文獻(xiàn),對國家和各省、市政府網(wǎng)站下發(fā)的按病種付費改革的重要文件進(jìn)行梳理,構(gòu)建“醫(yī)、保、患”三個維度的中醫(yī)按病種付費管理績效評價初始指標(biāo)框架。

1.2.2 德爾菲專家咨詢法

通過兩輪專家咨詢初步確立中醫(yī)按病種付費績效評價指標(biāo)體系。利用設(shè)計的《中醫(yī)住院按病種付費管理績效評價指標(biāo)構(gòu)建專家咨詢問卷》進(jìn)行兩輪專家咨詢,問卷內(nèi)容包括專家基本情況、指標(biāo)含義介紹、專家對各指標(biāo)重要性評分、專家對指標(biāo)的修改意見、專家對咨詢內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)等幾個部分內(nèi)容?；厥諉柧砗?對專家咨詢結(jié)果進(jìn)行整理分析,參考既往類似研究[9-10],將專家對指標(biāo)重要性評分按照“很重要”“重要”“一般”“不重要”“很不重要”分別賦值為5分、4分、3分、2分、1分;將專家對咨詢內(nèi)容熟悉程度按照“很熟悉”“熟悉”“一般”“不熟悉”“很不熟悉”分別賦值為1分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分;按“大”“中”“小”程度,將專家判斷依據(jù)中工作經(jīng)驗分別賦值為0.5分、0.4分、0.3分,理論分析分別賦值為0.3分、0.2分、0.1分,參考文獻(xiàn)分別賦值為0.1分、0.1分、0.1分,主觀感受分別賦值為0.1分、0.1分、0.1分。以問卷回收率代表專家積極程度,專家積極程度不低于70%為積極程度高[11];以專家權(quán)威系數(shù)(Cr)代表專家意見權(quán)威程度,權(quán)威系數(shù)(Cr)=[專家的判斷依據(jù)(Ca)+專家對咨詢內(nèi)容的熟悉程度(Cs)]/2,Cr>70%代表專家權(quán)威程度較高[12];以Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)W、變異系數(shù)(CV)代表專家意見協(xié)調(diào)程度,W值接近1,CV值越小,專家意見協(xié)調(diào)程度越高[13]。結(jié)合既往研究和課題實際情況,將重要性評分均數(shù)小于4.0且變異系數(shù)大于0.2[14]的指標(biāo)進(jìn)行剔除,并參考專家修改意見確立最終指標(biāo)體系。

1.2.3 層次分析法

依據(jù)專家咨詢法所確立的指標(biāo)體系,構(gòu)建層次分析法的結(jié)構(gòu)模型,即將指標(biāo)劃分為目標(biāo)層、方案層、準(zhǔn)則層三層,再利用Saaty1—9標(biāo)度法構(gòu)建各級指標(biāo)的重要性兩兩判斷矩陣。采用一致性比例(Consistency Ratio, CR)對各矩陣進(jìn)行一致性判斷,當(dāng)CR<1,則說明判斷矩陣滿足一致性檢驗。[15]在確定各指標(biāo)初始權(quán)重以及通過一致性檢驗的基礎(chǔ)上,運用乘積法將計算出二級、三級指標(biāo)的組合權(quán)重。

1.2.4 統(tǒng)計分析方法

利用EpiData 3.0對咨詢問卷結(jié)果進(jìn)行錄入,利用Excel 2016對咨詢結(jié)果進(jìn)行處理,計算指標(biāo)重要性評分均數(shù)、變異系數(shù)、滿分比等,利用SPSS 24.0對專家意見的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)W和指標(biāo)信度進(jìn)行檢驗,利用Yaahp 10.3構(gòu)建判斷矩陣、確定指標(biāo)權(quán)重、指標(biāo)一致性檢驗等。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 德爾菲專家咨詢法確定指標(biāo)體系

2.1.1 專家基本情況

本研究共進(jìn)行兩輪專家咨詢,各咨詢專家24人、23人。在完成了兩輪咨詢的專家(23人)中,平均年齡為47歲,平均工作年限為24年,學(xué)歷為碩士及以上者占69.6%,高級職稱者占87.0%(表1)。

表1 專家基本情況(n=23)

2.1.2 專家意見可靠性分析

專家可靠性分析包括專家積極程度、專家權(quán)威程度、專家意見協(xié)調(diào)程度3個方面。兩輪專家咨詢的問卷回收率分別為92.3%(24/26)和95.8%(23/24),均大于70%,說明本次專家參與咨詢的積極程度較高。根據(jù)專家對咨詢內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)賦值,計算得專家的判斷依據(jù)(Ca)=0.925,專家對咨詢內(nèi)容的熟悉程度(Cs)=0.842,則專家權(quán)威系數(shù)(Cr)=(0.925+0.842)/2=0.884,本研究Cr>70%,表明咨詢專家的權(quán)威程度較高,研究結(jié)果可信度較高。兩輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)W分別為0.204、0.251,經(jīng)檢驗后均具有顯著性(P<0.05),變異系數(shù)范圍分別為0.041～0.291、0.042～0.220,屬于可接受的范圍,總體而言協(xié)調(diào)程度較高(表2)。總之,本研究專家意見的可靠性較高,咨詢結(jié)果可用于指標(biāo)構(gòu)建。

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.1.3 指標(biāo)篩選結(jié)果

第一輪專家咨詢后,按剔除標(biāo)準(zhǔn)將三級指標(biāo)中的“次均術(shù)前住院天數(shù)”“出院患者中轉(zhuǎn)診患者占比”“手術(shù)患者中三四級手術(shù)占比”刪除;另外,根據(jù)專家意見,刪去指標(biāo)“死亡率”“非計劃重返率(31天)”“醫(yī)?；鸾Y(jié)余率”等指標(biāo)。

第二輪專家咨詢后,按剔除標(biāo)準(zhǔn)將“出院患者手術(shù)占比”刪去;第二輪專家未提出新的指標(biāo)更改、增減意見。最終的中醫(yī)住院按病種付費管理績效評價指標(biāo)體系包括一級指標(biāo)3個、二級指標(biāo)10個、三級指標(biāo)29個(表3)。

表3 中醫(yī)住院按病種付費管理績效評價指標(biāo)體系及權(quán)重

2.1.4 指標(biāo)信效度檢驗

本研究對篩選出的指標(biāo)進(jìn)行克朗巴哈系數(shù)(Cronbach’s Alpha)信度檢驗,α>0.7時代表指標(biāo)體系具有較高信度[16],結(jié)果顯示本研究的Cronbach’s α系數(shù)為0.940,說明整體信度較高。本研究采用內(nèi)容效度進(jìn)行效度分析,所擬定的指標(biāo)體系是依據(jù)現(xiàn)有政策文件和文獻(xiàn)基礎(chǔ),并基于《中醫(yī)住院病案首頁》《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2020 年版)》以及《公立醫(yī)院績效考核病案首頁上報標(biāo)準(zhǔn) TCMMS(中醫(yī))》等重要文件,并結(jié)合相關(guān)領(lǐng)域多位具有豐富研究或從業(yè)經(jīng)驗專家的意見進(jìn)行修改、完善確定的,總體而言,指標(biāo)體系具有良好的內(nèi)容效度。

2.2 層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重

根據(jù)第二輪專家咨詢重要性評分結(jié)果進(jìn)行兩兩判斷矩陣構(gòu)建,最終共建立12個矩陣,經(jīng)檢驗,所有判斷矩陣一致性比例CR均小于1,說明構(gòu)建的指標(biāo)體系一致性較好,權(quán)重向量可以用于決策分析。采用層次分析法確定各指標(biāo)權(quán)重和組合權(quán)重(表3)。

3 討論

3.1 中醫(yī)住院按病種付費管理績效評價指標(biāo)體系的特點

本研究通過德爾菲專家咨詢法構(gòu)建了中醫(yī)住院按病種付費管理的績效評價指標(biāo)體系,包括3個一級指標(biāo)、10個二級指標(biāo)、29個三級指標(biāo)。一級指標(biāo)分為了醫(yī)療、醫(yī)保、患者3個維度,較全面地從三個直接利益相關(guān)方進(jìn)行了指標(biāo)的構(gòu)建;二、三級指標(biāo)包括了醫(yī)療服務(wù)效率、能力、質(zhì)量等指標(biāo),醫(yī)?；疬\行及費用報銷的指標(biāo),體現(xiàn)患者受益水平的指標(biāo)等,以及醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)保管理人員、患者三方對該改革政策的知曉、態(tài)度以及滿意度情況,并引入了體現(xiàn)中醫(yī)藥特色的指標(biāo),與既往研究相比,指標(biāo)體系更科學(xué)全面。其次,考慮到指標(biāo)體系的后續(xù)應(yīng)用,本研究所構(gòu)建的指標(biāo)體系中絕大多數(shù)數(shù)據(jù)均可通過醫(yī)院信息系統(tǒng)直接獲取,體現(xiàn)了所構(gòu)建指標(biāo)體系的可操作性。

一級指標(biāo)按照權(quán)重大小排序分別為醫(yī)療服務(wù)(0.493)、患者體驗(0.311)、醫(yī)保服務(wù)(0.196),這說明中醫(yī)按病種付費改革中最受關(guān)注的仍是其對醫(yī)療問題的影響,是衡量醫(yī)院中醫(yī)按病種付費績效的核心和重點。這也提示要推動中醫(yī)按病種付費的不斷完善和優(yōu)化,醫(yī)院首先應(yīng)該做好治病救人的本職工作,提高自身醫(yī)療能力和服務(wù)水平,順應(yīng)當(dāng)前中醫(yī)DRG的醫(yī)保支付改革需要,發(fā)揮中醫(yī)在理論、技術(shù)、療效等方面的獨有特色,促進(jìn)中醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展;其次是提升患者就醫(yī)體驗,并做好醫(yī)保的精細(xì)化管理,以確保中醫(yī)按病種付費利及三方的優(yōu)勢落到實處。

二級指標(biāo)中權(quán)重排前三的指標(biāo)分別是患者受益水平(0.233)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量(0.196)、中醫(yī)藥特色(0.124),說明中醫(yī)按病種付費對患者在經(jīng)濟(jì)和情緒上的體驗仍是重點關(guān)注的問題。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院工作質(zhì)量的核心部分和關(guān)鍵所在,按病種付費實施前后醫(yī)療質(zhì)量的變化,向來是業(yè)界和學(xué)者們共同關(guān)注的焦點[17],因此,對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價是針對醫(yī)院的衛(wèi)生政策評價的重要組成部分,這和本研究所反映的結(jié)果一致。中醫(yī)藥特色的權(quán)重較高,這也說明專家們對按病種付費發(fā)揚中醫(yī)傳統(tǒng)、促進(jìn)中醫(yī)發(fā)展抱有較大期待。這提示一方面對中醫(yī)院而言,在進(jìn)行按病種付費管理的同時,也應(yīng)順應(yīng)中醫(yī)藥的發(fā)展規(guī)律和方向,發(fā)揚中醫(yī)“簡、便、廉、驗”的優(yōu)勢與特色,讓中醫(yī)惠及百姓;另一方面對政策制定者而言,在制定和完善中醫(yī)按病種付費政策時,也要使政策符合目前中醫(yī)院的生存發(fā)展之道,使按病種付費和中醫(yī)服務(wù)實現(xiàn)相輔相成的效果,以達(dá)到促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的目的。

三級指標(biāo)中權(quán)重排列前五的指標(biāo)分別是實際住院報銷比例(0.155)、醫(yī)保基金次均支付費用(0.120)、患者次均自付費用(0.078)、好轉(zhuǎn)率(0.071)、治愈率(0.054)。前三個指標(biāo)為醫(yī)保報銷相關(guān)指標(biāo),但同時也與患者受益水平息息相關(guān),表明專家們關(guān)注在按病種付費的支付方式下,醫(yī)療保險作為一種基本社會保障制度,醫(yī)?；鹗欠駷閰⒈Ｈ颂峁┝私?jīng)濟(jì)上的基本保障和補助,減輕患者就醫(yī)費用。后兩個指標(biāo)屬于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量范疇,為患者住院轉(zhuǎn)歸情況,可以直接反映治療效果水平,表明療效仍然是專家重點關(guān)注的醫(yī)療問題。

3.2 中醫(yī)住院按病種付費管理績效評價指標(biāo)體系的應(yīng)用價值

本研究評價指標(biāo)體系應(yīng)用價值有以下幾個方面,一是對政策研究者和制定者而言,可利用該評價體系對試點中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種付費實施展開評價工作,評價結(jié)果可對進(jìn)一步的政策調(diào)整、資源分配、基金監(jiān)管提供有力的數(shù)據(jù)支撐。二是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部而言,通過對構(gòu)建指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行實時監(jiān)測,以及對各改革科室的績效進(jìn)行比較,能更好地促進(jìn)醫(yī)院管理,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,加強醫(yī)院醫(yī)?；鸨O(jiān)管。三是對同一或不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言,利用所構(gòu)建的指標(biāo)體系以及對其設(shè)置的權(quán)重分配,可以進(jìn)行醫(yī)院之間按病種付費改革績效的橫向比較,若相比其他醫(yī)院,有指標(biāo)數(shù)據(jù)異常,則提示醫(yī)院管理人員需關(guān)注到相應(yīng)指標(biāo)情況,并綜合分析其原因,在今后對相應(yīng)情況管理作出動態(tài)調(diào)整,這在一定程度上對醫(yī)療機(jī)構(gòu)起到了管理預(yù)警的作用。

本研究構(gòu)建的指標(biāo)按照數(shù)據(jù)獲取來源可以分為兩類,一類是患者、醫(yī)護(hù)人員以及醫(yī)保管理人員對中醫(yī)按病種付費管理認(rèn)知、態(tài)度、滿意度指標(biāo),這些指標(biāo)需通過對相應(yīng)人員進(jìn)行調(diào)查獲取;另一類是除以上指標(biāo)外的其余指標(biāo),可通過醫(yī)院病案首頁管理系統(tǒng)、醫(yī)保管理系統(tǒng)、按病種付費管理系統(tǒng)等信息系統(tǒng)直接查詢獲取。這提示為了更好地實現(xiàn)中醫(yī)按病種付費管理績效評價指標(biāo)體系的應(yīng)用價值,醫(yī)院一方面要加強內(nèi)部信息系統(tǒng)的合理化構(gòu)建,尤其是要實現(xiàn)關(guān)鍵信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通,即可通過病人住院ID或其他特異信息查詢到多個系統(tǒng)的多個條目,同時醫(yī)院應(yīng)加強對病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的管理,確保信息填報的準(zhǔn)確性。另一方面醫(yī)院可創(chuàng)新性構(gòu)建病人主觀意愿信息采集平臺,例如可以利用醫(yī)院公眾號平臺對按病種付費出院病人推送相關(guān)信息,從而促進(jìn)其填寫等。

3.3 中醫(yī)住院按病種付費管理績效評價指標(biāo)體系的局限性

由于該評價指標(biāo)體系是基于湖南省中醫(yī)按病種付費管理改革的進(jìn)行而建立的,若要將該評價指標(biāo)體系推廣至其他地區(qū),可能會產(chǎn)生因評價病種的特殊情況而需增加、修改或刪減指標(biāo)的情況。此外,在進(jìn)行德爾菲專家咨詢時,選取的中醫(yī)臨床醫(yī)生和醫(yī)?？浦魅我彩呛鲜?nèi)實施了按病種付費改革的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家,其對指標(biāo)重要性和增減的意見也是基于湖南省的?？傊?由于地域、病種差異因素的存在,今后應(yīng)對該評價體系的推廣應(yīng)用進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。