基于政策執(zhí)行系統(tǒng)模型的藥品集中采購政策執(zhí)行分析
——N省的實(shí)踐研究

唐玉清 李胤銘 陳西卓 薛天琴 陳 昊

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430000

1 研究背景

20世紀(jì)80年代中期,我國打破藥品采購的三級批發(fā)體制后,醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)院之間出現(xiàn)了“高定價(jià)、高回扣、大處方、大檢查”的藥品采購亂象。為解決藥價(jià)虛高、醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重等問題[1-2],藥品集中采購模式于90年代初應(yīng)運(yùn)而生。該模式能夠在一定程度上規(guī)范藥品采購行為和藥品流通秩序,同時(shí)讓醫(yī)院獲得更多的讓利。[3]經(jīng)過長期的發(fā)展,我國于2019年起開始實(shí)施國家層面的藥品集中帶量采購制度,目前各地已基本形成以“帶量采購”和“招采合一”為核心,國家組織集中采購,省級、省際聯(lián)盟集中采購等多種藥品集中采購方式并存的常態(tài)化格局。[4]

N省的醫(yī)療市場規(guī)模較小,衛(wèi)生總費(fèi)用占全國衛(wèi)生總費(fèi)用的比例較低[5],但醫(yī)藥采購政策取得了一定成就。 N省積極實(shí)踐醫(yī)藥采購政策改革,推進(jìn)藥品集中帶量采購工作,于2019年開始建設(shè)了醫(yī)藥“招采合一”平臺(即N省醫(yī)藥采購平臺,簡稱平臺),規(guī)范醫(yī)藥采購流程。目前N省主要的藥品采購模式包括國家組織藥品集中采購(簡稱國家集采)、省際聯(lián)盟集中帶量采購(后簡稱聯(lián)盟集采)、國家醫(yī)保談判采購、非集采藥品的直接掛網(wǎng)采購(簡稱掛網(wǎng)采購),以及用量較少的短缺藥品采購、備案藥品采購,均在平臺上進(jìn)行交易,統(tǒng)稱為陽光掛網(wǎng)采購。在N省藥品采購相關(guān)工作的分工上,醫(yī)療保障局(簡稱醫(yī)保局)負(fù)責(zé)擬訂藥品采購政策并監(jiān)督實(shí)施,指導(dǎo)平臺建設(shè),組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與采購,指導(dǎo)各地醫(yī)保部門做好醫(yī)保支付、結(jié)算相關(guān)工作;公共資源交易管理局(簡稱管理局)負(fù)責(zé)平臺官方網(wǎng)站的建設(shè)、運(yùn)行、維護(hù)和管理;管理局下設(shè)的公共資源交易服務(wù)中心作為政府采購中心(簡稱采購中心)依托平臺,負(fù)責(zé)藥品采購中談判、采購、交易、結(jié)算、使用、監(jiān)管等各環(huán)節(jié)的組織實(shí)施,為結(jié)算、監(jiān)管等環(huán)節(jié)提供平臺服務(wù);衛(wèi)生健康委員會負(fù)責(zé)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)集采中選藥品使用情況進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督;藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)保障集采中選藥品質(zhì)量。

藥品集中帶量采購制度的實(shí)施有效推動了藥價(jià)下降,緩解了患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān),促進(jìn)了醫(yī)藥企業(yè)轉(zhuǎn)型,增強(qiáng)了醫(yī)藥市場的可競爭性,也進(jìn)一步提升了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率,轉(zhuǎn)變了藥品使用結(jié)構(gòu)。[6]但地方在執(zhí)行集中采購政策中也遇到了諸多問題,如政策相關(guān)部門間缺乏協(xié)調(diào)配合、權(quán)責(zé)不清[7-8],約定采購量方面政策制定缺乏彈性管理[9-11],藥品供應(yīng)不及時(shí)[9, 11-12]等,進(jìn)而影響了藥品集中采購的實(shí)施效果。目前學(xué)界對藥品集中采購政策的研究多數(shù)資料來源較單一,鮮有多視角研究。

本研究基于多視角,通過對N省政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等不同背景的專家進(jìn)行深度訪談,結(jié)合政策執(zhí)行系統(tǒng)模型分析,對N省在執(zhí)行藥品集中采購政策的過程中出現(xiàn)的問題和原因進(jìn)行梳理,并提出改進(jìn)建議,以期為藥品采購政策治理提供循證依據(jù)。

2 資料與方法

2.1 資料來源

本研究選擇了N省6類共16名醫(yī)藥行業(yè)的利益相關(guān)者,以探索N省藥品集中采購政策的實(shí)施現(xiàn)狀和政策執(zhí)行中發(fā)生的問題為核心,針對人員不同類別分別設(shè)計(jì)了訪談大綱并于2022年7月進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深度訪談(表1)。

表1 受訪對象人口學(xué)特征統(tǒng)計(jì)表

訪談結(jié)束后,對訪談錄音進(jìn)行了音頻轉(zhuǎn)錄,形成文本記錄,并由專人對轉(zhuǎn)錄文本進(jìn)行校對、糾錯(cuò),最后得到了16份共約16萬字的訪談文本。訪談文本主要涉及N省藥品集中采購(包括國家組織藥品集中采購和省際聯(lián)盟藥品集中帶量采購)相關(guān)政策在執(zhí)行中發(fā)生的問題。

2.2 結(jié)合政策執(zhí)行系統(tǒng)模型的主題分析法

本研究采用演繹導(dǎo)向(deductive orientation)的主題分析法(Thematic Analysis)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。參照奧克蘭大學(xué)Braun和Clarke總結(jié)的主題分析法六個(gè)步驟(熟悉數(shù)據(jù)集;編碼;生成初步主題;制定和審查主題;提煉、定義和命名主題;寫作),本研究制定如下分析步驟。[13-14]

第一步:將訪談錄音轉(zhuǎn)錄成文本,并在此過程中熟悉文本數(shù)據(jù)。

第二步:將訪談文本導(dǎo)入NVivo軟件,在逐字閱讀的過程中,以“政策執(zhí)行中出現(xiàn)的問題”為關(guān)注對象,對訪談內(nèi)容全文進(jìn)行開放式編碼。

第三步:對以上編碼結(jié)果進(jìn)行核心概念的識別、分類,尋找代碼間關(guān)系,進(jìn)行主題構(gòu)建的初步探索。

第四、第五步:結(jié)合米特—霍恩政策執(zhí)行系統(tǒng)模型的六要素[15]對第三步得到的若干初步主題的代碼進(jìn)行重讀、修訂,并最終提煉、定義和命名,得到基于政策執(zhí)行系統(tǒng)理論的六個(gè)主題下屬的各子主題及其內(nèi)容。

3 結(jié)果

3.1 編碼結(jié)果

3.1.1 開放式編碼主題歸納結(jié)果

前述本研究第三步形成了最初的主題分析結(jié)果,共包含政策部門中存在的問題等四個(gè)最初的主題,如表2所示。

表2 最初的主題分析結(jié)果

3.1.2 基于政策執(zhí)行分析系統(tǒng)模型六要素的主題分析結(jié)果

前述主題分析法的第四、第五步形成了最終主題分析結(jié)果,包括基于政策執(zhí)行系統(tǒng)模型六要素生成的六個(gè)主題及其下屬的各子主題,如表3所示。

表3 最終主題分析結(jié)果

3.2 主題內(nèi)容分析結(jié)果

本研究對前述最終主題分析結(jié)果中各子主題內(nèi)容進(jìn)行了分析與總結(jié),得出了N省醫(yī)藥集中采購政策執(zhí)行中出現(xiàn)的各類問題及其產(chǎn)生的原因。因本研究涉及的國家組織集中采購與省際聯(lián)盟集中帶量采購在政策要求、執(zhí)行流程及執(zhí)行問題等方面基本一致,因此將二種模式統(tǒng)稱為集采。

3.2.1 政策目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)

(1)政策目標(biāo)過于嚴(yán)苛

就國家集采和聯(lián)盟集采來說,一方面其注重降低藥品價(jià)格的政策目標(biāo)對投標(biāo)價(jià)格的要求較高,結(jié)合其一旦中標(biāo)則意味著地區(qū)內(nèi)將大比例使用中標(biāo)藥品的約定采購量規(guī)定,這對于部分難以通過規(guī)模生產(chǎn)來降低成本的小型企業(yè)來說壓力更大,在一定程度上限制了市場競爭和創(chuàng)新,還可能導(dǎo)致企業(yè)為了控制成本而降低藥品質(zhì)量和安全性。另一方面,政策對于醫(yī)生的用藥自主權(quán)限制較大,忽視了患者的個(gè)體差異和臨床需求的變化:一些更適合患者的藥品可能由于網(wǎng)采率的要求或集采藥品使用的要求而不便使用或需要申請?zhí)厥鈱徟?這可能增加醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn),降低患者的滿意度和依從性。再者政策對于藥品采購量的限制缺乏彈性,忽視了藥品的市場供需和臨床需求變化,可能導(dǎo)致標(biāo)定的采購量對于實(shí)際需求來說過大或過小,從而造成浪費(fèi)或短缺,進(jìn)而影響醫(yī)院的庫存管理和藥品使用效率。

(2)政策制定不合理

掛網(wǎng)采購合同簽訂過程過于繁瑣,每個(gè)藥品的每一筆交易都要簽署三方合同,然而由于藥品價(jià)格存在波動,醫(yī)院一般不會簽訂長期合同,因此導(dǎo)致合同簽訂的總次數(shù)過高,給生產(chǎn)、配送企業(yè)和醫(yī)院造成更大的工作量和成本負(fù)擔(dān),影響供應(yīng)穩(wěn)定性和預(yù)算管理。此外, “兩票制”驗(yàn)票給醫(yī)院帶來的負(fù)擔(dān)較重,醫(yī)院不僅需要驗(yàn)證來自流通企業(yè)和生產(chǎn)企業(yè)兩方的發(fā)票,還需要驗(yàn)證每個(gè)藥品品規(guī)的復(fù)印件。由于上傳的兩張發(fā)票需要進(jìn)一步進(jìn)行人工核驗(yàn),工作量較大,需要專門設(shè)置驗(yàn)票人員。此外,在集采政策中,為實(shí)現(xiàn)供應(yīng)有保障、選擇面更廣,同一藥品會有超過兩個(gè)以上規(guī)格的供應(yīng)情況,但過多的選擇可能反而導(dǎo)致醫(yī)院不知道如何選擇合適的廠家。

(3)政策缺位與漏洞

由于備案采購制度對于流程上的規(guī)定不詳細(xì),可能導(dǎo)致醫(yī)院和生產(chǎn)廠家之間形成利益共同體,繞開陽光掛網(wǎng)的規(guī)范流程,損害價(jià)格的公開透明性和公平性,因此暫未針對醫(yī)用耗材推行備案采購制度。此外,短缺藥品的上報(bào)和處置在衛(wèi)健委和N省醫(yī)藥采購平臺處分別存在一套系統(tǒng),導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重復(fù)報(bào)送信息,增加了工作量和成本,降低了工作效率和數(shù)據(jù)質(zhì)量。

3.2.2 政策資源

(1)數(shù)字資源質(zhì)量不高

N省醫(yī)藥采購平臺整合了招標(biāo)與采購功能,下設(shè)多個(gè)子系統(tǒng),是涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共資源交易管理局、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品配送企業(yè)等多方的復(fù)雜信息化系統(tǒng)。該平臺的建設(shè)旨在提高藥品采購的效率,實(shí)現(xiàn)藥品監(jiān)管和分析的功能,但平臺各方面的數(shù)據(jù)質(zhì)量還有進(jìn)一步優(yōu)化的空間,主要有以下四個(gè)方面。第一,數(shù)據(jù)完善程度還有待提升,具體而言,現(xiàn)平臺作為原N省藥品(醫(yī)用耗材)集中采購平臺及醫(yī)藥招標(biāo)平臺(后面統(tǒng)稱為舊平臺)的整合升級,于2019年建立,但現(xiàn)平臺與舊平臺之間存在過渡期,直到2022年舊平臺才停止服務(wù),在過渡期間,不同操作需要在兩個(gè)平臺分別操作,因此現(xiàn)平臺的數(shù)據(jù)不全,無法支撐完善的統(tǒng)計(jì)功能;第二,平臺的技術(shù)架構(gòu)和程序語言與其他相關(guān)平臺不兼容而影響管理局與醫(yī)院之間的數(shù)據(jù)交互;第三,平臺與醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)連接不充分,影響了有效的分析和監(jiān)管;第四,平臺與電子標(biāo)書系統(tǒng)的電子印章存在不兼容問題,包括登錄困難、驅(qū)動沖突等,影響了用戶體驗(yàn)和使用依從性。

(2)人力資源存在缺口

人力資源的缺口主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面:從短期來看,人員數(shù)量不足且能力不強(qiáng),無法應(yīng)對日益增加的藥品采購任務(wù)量,且對醫(yī)藥專業(yè)性問題和平臺各類操作的業(yè)務(wù)流程不熟悉;從長期來看,人員流動性大,如醫(yī)保局的工作人員就經(jīng)常被借調(diào)或更換,這可能導(dǎo)致政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性受到影響,影響政策的執(zhí)行效果,且人員結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化,在管理人群中還缺乏醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人才,專業(yè)水平相對低下,影響其業(yè)務(wù)表現(xiàn)。

(3)物質(zhì)資源不足

物質(zhì)資源不足主要體現(xiàn)在缺少電腦和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備等方面,這種情況主要發(fā)生在集中采購政策實(shí)行初期,由于缺乏電腦和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備,偏遠(yuǎn)地區(qū)村衛(wèi)生室的村醫(yī)們難以及時(shí)、充分地了解集中采購政策,也沒有形成網(wǎng)采的概念,這些問題導(dǎo)致村衛(wèi)生室在上報(bào)采購量時(shí)進(jìn)度緩慢,進(jìn)而影響了集采政策的實(shí)施和推進(jìn)。

3.2.3 組織間的溝通

(1)省份間函詢不暢

目前各省之間的詢價(jià)環(huán)節(jié)還未建立有效的信息共享和協(xié)作機(jī)制,在向其他省份發(fā)函詢價(jià)時(shí),存在部分省份不配合、不回復(fù)的情況,這可能導(dǎo)致采購管理人員無法及時(shí)獲取準(zhǔn)確、完整的藥品價(jià)格信息,從而影響藥品采購的效率和質(zhì)量。

(2)管理局與醫(yī)保局之間的溝通

根據(jù)國家機(jī)構(gòu)改革的要求,自2019年2月22日起,N省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)制定全區(qū)藥品及醫(yī)用耗材集中采購政策并監(jiān)督實(shí)施;公共資源交易管理局負(fù)責(zé)集采官方網(wǎng)站和平臺的建設(shè)、運(yùn)行、維護(hù)和管理,兩部門的工作職責(zé)緊密相關(guān),但部門之間依然存在溝通不暢的問題,主要體現(xiàn)為兩部門政策制定和執(zhí)行的協(xié)調(diào)性不強(qiáng),管理局在執(zhí)行過程中會遇到醫(yī)保局的政策文件出臺緩慢、細(xì)則不明確、執(zhí)行通知不及時(shí)、對報(bào)告的回復(fù)緩慢等問題,造成工作效率低下和執(zhí)行難度大。

3.2.4 執(zhí)行機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)

(1)管理局主體定位不明確

管理局主要負(fù)責(zé)藥品采購網(wǎng)站和平臺的建設(shè),但在執(zhí)行中管理局的實(shí)際角色變成了醫(yī)保局和采購中心之間的橋梁紐帶:一方面管理局需要為主管修訂藥品采購政策和監(jiān)督平臺建設(shè)的部門醫(yī)保局提供政策建議,實(shí)質(zhì)上參與了政策制定;另一方面又要為下級部門采購中心解釋政策、指導(dǎo)業(yè)務(wù)操作。這導(dǎo)致管理局權(quán)責(zé)過于分散,定位模糊。

(2)部分政策執(zhí)行過程缺乏監(jiān)管

配送企業(yè)和生產(chǎn)廠家經(jīng)常出現(xiàn)違約、延期、斷貨等情況,給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者用藥造成困難,原因之一是雖然存在對藥品配送企業(yè)進(jìn)行考核的相關(guān)辦法,但對藥品配送企業(yè)的約束力弱,在實(shí)際執(zhí)行中并未發(fā)揮有效作用。此外,政策文件中未對生產(chǎn)廠家響應(yīng)議價(jià)申請做出相關(guān)監(jiān)管規(guī)定,因此在陽光掛網(wǎng)采購過程中,生產(chǎn)廠家可以不響應(yīng)醫(yī)院的議價(jià)申請,也可以不簽合同,這可能給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購帶來困難。

3.2.5 政策系統(tǒng)環(huán)境

(1)醫(yī)藥市場體量小

與其他省份相比,N省醫(yī)藥市場的體量過小,這種情況為集采的實(shí)施帶來了一些問題。一是耗材在陽光掛網(wǎng)采購時(shí)需要同時(shí)公示價(jià)格,但企業(yè)往往不愿意為了少量的需求而將耗材的價(jià)格公示到全國,拒絕進(jìn)行耗材掛網(wǎng)的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。二是醫(yī)藥市場體量小導(dǎo)致N省在集中帶量采購中定價(jià)權(quán)低,難以單獨(dú)開展省級聯(lián)盟采購,只能參加其它省份主導(dǎo)的省際聯(lián)盟,在藥品集中采購中自主性受到一定程度的限制。

(2)帶量采購下的新環(huán)境

國家實(shí)施集中帶量采購政策為全國醫(yī)藥市場環(huán)境帶來了諸多影響和挑戰(zhàn),主要體現(xiàn)在三個(gè)方面。一是集采政策實(shí)施之后,進(jìn)入集采目錄的藥品基本都實(shí)現(xiàn)了降價(jià),但部分集采目錄外的藥品價(jià)格卻不降反漲。二是集采主要中選產(chǎn)品為國產(chǎn)仿制藥,由于醫(yī)院有集采藥品使用量的要求,進(jìn)口原研藥在醫(yī)院較難獲得,部分對國產(chǎn)和低價(jià)藥品接受度較低的患者在希望使用進(jìn)口藥時(shí)可能會遇到困難。此外,部分醫(yī)生和患者對國產(chǎn)藥的低接受度也影響了集采藥品采購量的落實(shí)情況。三是集采在壓低藥品價(jià)格的同時(shí)也導(dǎo)致部分廠家的利潤降低,當(dāng)原材料價(jià)格上漲時(shí),部分藥品可能因?yàn)閺S家虧本而出現(xiàn)斷貨的情況。

(3)藥品市場環(huán)境特性

一方面,藥品的供應(yīng)是不穩(wěn)定的。原因包括:部分生產(chǎn)企業(yè)在招標(biāo)時(shí)可能會虛報(bào)產(chǎn)能,或在供貨時(shí)停產(chǎn)原產(chǎn)品而提供新產(chǎn)品,或者因無法彌補(bǔ)成本而不愿供貨;部分配送企業(yè)可能因某種藥品需求總量不高而導(dǎo)致的利潤低下、醫(yī)院回款周期過長而導(dǎo)致的資金周轉(zhuǎn)困難而不按時(shí)配送。這些原因可能導(dǎo)致醫(yī)院采購困難,影響臨床用藥保障。

另一方面,部分耗材存在專機(jī)專用的情況,即某些特殊醫(yī)療設(shè)備僅能用該設(shè)備生產(chǎn)廠家生產(chǎn)的耗材,無替代產(chǎn)品或替代產(chǎn)品達(dá)不到使用需求。這部分耗材的供需失衡和壟斷現(xiàn)象導(dǎo)致的定價(jià)不合理是醫(yī)院采購成本升高的原因之一。此外,存在部分耗材在平臺上的價(jià)格比線下購買價(jià)格高的情況,對網(wǎng)采率存在影響。

最后,為了搶占市場或者應(yīng)對成本變化,生產(chǎn)企業(yè)頻繁調(diào)整藥品價(jià)格為常態(tài),但醫(yī)院可能由于臨時(shí)的用藥需求而不得不在高價(jià)時(shí)買入,這種情況可能會對醫(yī)院的審計(jì)產(chǎn)生影響。管理部門在監(jiān)管上未及時(shí)跟進(jìn)、制定合理的價(jià)格聯(lián)動機(jī)制也是這種現(xiàn)象屢禁不止的原因之一。

3.2.6 政策執(zhí)行者自身偏好

(1)政府部門的偏好

部分政府部門在處理問題時(shí)存在規(guī)避責(zé)任的情況,具體表現(xiàn)為對某些未明確規(guī)定管轄部門的問題拖延或拒絕處理。如醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對配送企業(yè)的回款周期問題:當(dāng)存在醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)不暢以及政府到賬不及時(shí)等情況時(shí),醫(yī)院對配送企業(yè)的回款周期平均在5～6個(gè)月左右,遠(yuǎn)超“集采藥品30天,非集采藥品60天”的政策要求,但這一問題由于具體責(zé)任部門難以界定而遲遲未解決。

(2)企業(yè)的偏好

企業(yè)的逐利本質(zhì)可能影響醫(yī)院的采購和臨床用藥的保供。生產(chǎn)企業(yè)傾向于維護(hù)自身的利益,不愿意承擔(dān)過多的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。如當(dāng)藥品掛網(wǎng)價(jià)格無法彌補(bǔ)自身成本時(shí),生產(chǎn)企業(yè)可能遲遲不響應(yīng)合同,這種情況會對臨床用藥產(chǎn)生影響。此外,某些使用量極少的急救藥品一般通過備案采購方式進(jìn)入市場,但由于單次使用量少,綜合利潤可能不足以覆蓋成本,生產(chǎn)企業(yè)往往不愿將這類藥品在平臺進(jìn)行備案,而這可能對醫(yī)院的緊急醫(yī)療造成影響。配送企業(yè)出于自身利益的考慮,往往會根據(jù)自身的判斷而非醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購計(jì)劃進(jìn)行備貨,這是因?yàn)楫?dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用量與實(shí)際計(jì)劃相比減少時(shí),配送企業(yè)無法向生產(chǎn)企業(yè)退回已備的存貨,而這可能會對配送企業(yè)造成利益損害。配送企業(yè)不按醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購計(jì)劃備貨的情況會影響醫(yī)院的臨床保供,且在特殊耗材上尤為明顯。

4 政策建議

4.1 優(yōu)化政策目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)

在制定藥品集中采購政策時(shí),應(yīng)充分考慮藥品質(zhì)量、企業(yè)供應(yīng)保障能力[16]等多方面因素,制定合理的招標(biāo)價(jià)格;將實(shí)際臨床用藥需求納入考慮[17],改進(jìn)采購量測算機(jī)制,科學(xué)制定要求;靈活調(diào)整政策目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn),尊重醫(yī)生的用藥自主權(quán)和患者的個(gè)體差異,為醫(yī)院用藥提供更多的選擇空間和彈性管理[18],保障臨床用藥質(zhì)量和安全性。優(yōu)化合同簽訂和驗(yàn)票流程,簡化繁瑣的手續(xù),在避免利益輸送和權(quán)力尋租的前提下明確耗材備案采購制度,統(tǒng)一短缺藥上報(bào)系統(tǒng),提高工作效率和質(zhì)量。

4.2 增加政策資源投入

在數(shù)字資源方面,應(yīng)對N省醫(yī)藥采購平臺進(jìn)行技術(shù)升級,如增加平臺自動生成相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)表的功能[19],提升用戶體驗(yàn)和工作效率;加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享和交互,嘗試建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信息標(biāo)準(zhǔn),實(shí)現(xiàn)平臺與醫(yī)院信息系統(tǒng)、電子標(biāo)書系統(tǒng)等相關(guān)平臺的有效連接。在人力資源方面,應(yīng)從人力資源招聘和培訓(xùn)著手優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)和能力,提升行政人員中醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人才的比例,確保政策執(zhí)行所需人力資源的專業(yè)性和穩(wěn)定性。在物質(zhì)資源方面,在集采政策實(shí)施初期,由政府撥款為物資缺乏地區(qū)提供必要的物質(zhì)支持,如電腦、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備等,保障網(wǎng)上采購的覆蓋面和使用率。

4.3 加強(qiáng)組織間溝通協(xié)作

在省份之間,應(yīng)摒棄以往發(fā)函詢價(jià)的流程,探索建立省份間藥品價(jià)格及有關(guān)信息共享平臺,促進(jìn)信息交流和協(xié)作。同時(shí),應(yīng)加強(qiáng)省份間聯(lián)盟采購的組織和協(xié)調(diào),爭取將更多種類的藥品納入到集中采購中。藥品集采流程涉及多個(gè)管理部門,需要加強(qiáng)跨部門的協(xié)作和配合[20],而管理局與醫(yī)保局的工作密切相關(guān),更應(yīng)加強(qiáng)溝通機(jī)制,建議雙方組織專家成立集采政策推進(jìn)專項(xiàng)小組并定期召開洽談會議,確保政策制定和執(zhí)行的順暢協(xié)調(diào),同時(shí)也應(yīng)簡化各部門的內(nèi)部流程,提高內(nèi)部工作的效率。

4.4 明確執(zhí)行機(jī)構(gòu)的主體定位和職責(zé)

可嘗試對涉及醫(yī)療體制改革的各政府部門重新明確其主體定位和職責(zé),對于管理局和采購中心,這意味著避免某一部門責(zé)任義務(wù)過廣的情況,確保兩部門能夠?qū)Ｗ⒆陨砺氊?zé);對于醫(yī)保局和管理局,則意味著避免政策制定和執(zhí)行的脫節(jié)和沖突;此外,應(yīng)明確對配送企業(yè)和生產(chǎn)廠家相關(guān)行為的監(jiān)管責(zé)任部門,同時(shí)完善政策中的考核和監(jiān)管機(jī)制,確保政策執(zhí)行的嚴(yán)格性和有效性。

4.5 適應(yīng)政策系統(tǒng)環(huán)境的變化

為應(yīng)對醫(yī)藥市場體量過小的問題,N省可積極參與到更多聯(lián)盟集采中,爭取將更多藥品納入集采,以彌補(bǔ)省級集采中定價(jià)權(quán)低的劣勢,打破某些集采目錄外藥品不降反漲的現(xiàn)象;同時(shí)可加強(qiáng)與其他省份的合作和交流,學(xué)習(xí)其他醫(yī)藥市場體量小省的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。在帶量采購的新環(huán)境下,建議建立更靈活的政策機(jī)制,例如采購量調(diào)整機(jī)制、用藥自主機(jī)制等,保障特殊患者對非集采藥品的需求,并加強(qiáng)對國產(chǎn)藥品的宣傳和教育,提高醫(yī)生和患者對國產(chǎn)藥品的接受度和信任度。對于藥品斷供現(xiàn)象,可探索集采藥品基于中標(biāo)價(jià)格的動態(tài)價(jià)格調(diào)整策略[21],保障在原材料價(jià)格波動較大或需求量低時(shí),生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)不會虧損;加強(qiáng)對藥品市場的監(jiān)管,完善應(yīng)急管理機(jī)制[22],確保藥品供應(yīng)的穩(wěn)定性。此外應(yīng)加強(qiáng)對耗材市場的規(guī)范和管理,打破專機(jī)專用的壟斷現(xiàn)象,降低醫(yī)院采購成本,保障醫(yī)藥產(chǎn)品價(jià)格合理性。

4.6 調(diào)整政策執(zhí)行者的自身偏好

各方利益相關(guān)者應(yīng)根據(jù)藥品集中采購政策的目標(biāo)和要求調(diào)整自身偏好,并積極配合政策的執(zhí)行。應(yīng)以公平、公正、公開的原則制定和實(shí)施政策,確保集采中各相關(guān)部門責(zé)任清晰,避免推諉扯皮。加強(qiáng)對企業(yè)行為的監(jiān)管,制定明確的合同響應(yīng)和備貨規(guī)定以及相關(guān)懲戒措施,同時(shí)充分考慮企業(yè)在參與藥品集中采購時(shí)所面臨的挑戰(zhàn),給予必要的激勵(lì)和保護(hù)以促使其遵守相關(guān)政策和規(guī)定。此外,患者應(yīng)秉持理性選擇藥品,提高對通過一致性評價(jià)的國產(chǎn)藥品的信任和接受度。

5 本文的不足之處

本文基于政策執(zhí)行系統(tǒng)模型和主題分析法,對 N 省藥品集中采購政策執(zhí)行過程中存在的問題進(jìn)行了深入探討,并提出改進(jìn)建議,為藥品采購政策治理提供了循證依據(jù)。然而,本文也存在以下不足之處,需要在今后的研究中加以改進(jìn):一是數(shù)據(jù)來源較為單一,僅依賴于半結(jié)構(gòu)式深度訪談而未結(jié)合其他定量或定性的數(shù)據(jù)收集方法。二是樣本量較小,僅選擇了 N 省 16 名醫(yī)藥行業(yè)的利益相關(guān)者進(jìn)行訪談,可能無法充分反映全省或全國范圍內(nèi)藥品集中采購政策執(zhí)行的現(xiàn)狀和問題。此外,訪談對象中未包含醫(yī)保局、衛(wèi)健委工作人員,在一些政策問題的分析上視角較為單一。三是分析框架較為簡單,僅基于米特—霍恩政策執(zhí)行系統(tǒng)模型的六要素進(jìn)行主題分析,沒有考慮其他可能影響政策執(zhí)行的因素,如政策執(zhí)行者的能力、動機(jī)、態(tài)度等,也沒有對不同主題之間的相互作用或影響進(jìn)行深入分析。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。