三醫(yī)協(xié)同治理視角下我國兒童健康保障政策量化分析

喻月慧 李 珍

1.中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100872 2.中國人民大學(xué)健康保障研究中心 北京 100872 3.武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 湖北武漢 430072

兒童健康保障是我國整體醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要組成部分。新醫(yī)改以來,我國先后制定了多項(xiàng)針對兒童健康的行動(dòng)計(jì)劃和政策法規(guī),在歷次綜合性衛(wèi)生體制改革中也強(qiáng)調(diào)保障兒童的權(quán)益,實(shí)踐中逐步搭建起了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)協(xié)同的健康保障政策體系,為兒童保駕護(hù)航。

現(xiàn)有研究以分析兒童健康保障面臨的實(shí)際問題為主[1-4],較少關(guān)注解決這些問題的政策供給。僅有的少量政策研究分散在“三醫(yī)”中的單個(gè)領(lǐng)域[5-6],未能呈現(xiàn)出較近一段時(shí)期內(nèi)整體的兒童健康保障政策格局。黨的二十大報(bào)告中提到要“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”[7],本研究從最新政策理念出發(fā)對新醫(yī)改以來我國兒童健康保障領(lǐng)域的重要政策文本進(jìn)行了量化分析,系統(tǒng)討論了這一階段兒童醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥各領(lǐng)域的主要政策工具、目標(biāo)及“三醫(yī)”政策的協(xié)同性。在此基礎(chǔ)上,本研究指出了現(xiàn)有兒童健康保障政策體系有待調(diào)整和加強(qiáng)的地方,可為完善政策體系、提高兒童健康保障福祉提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以“兒童”“醫(yī)療”“衛(wèi)生”“健康”“保險(xiǎn)”“保障”“醫(yī)藥”“用藥”等為關(guān)鍵詞,通過訪問國務(wù)院、國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)療保障局、國家藥品監(jiān)督管理局等政府網(wǎng)站以及北大法寶數(shù)據(jù)庫,檢索獲取了2009年3月至2022年12月國家層面發(fā)布的有關(guān)兒童健康保障的政策文本(1)2009年3月中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》發(fā)布,拉開了新醫(yī)改的序幕。。保障兒童健康是我國整體醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分,因而本研究納入的政策文本既包含明確針對兒童制定的政策,也包含涉及兒童健康保障福祉的全局性政策文本。

本研究確立的文本納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)發(fā)文機(jī)關(guān)屬于中央政府層面;(2)政策文本涉及到兒童醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥相關(guān)的內(nèi)容;(3)政策類型包括法律、行政法規(guī)和部門規(guī)章;(4)政策文本能展現(xiàn)兒童健康保障制度的架構(gòu),有明確的目標(biāo)和政策工具。據(jù)此檢索到與前述關(guān)鍵詞匹配的法律文本和行政法規(guī)三百余篇,以及大量部門規(guī)章。研究人員對文本進(jìn)行了篩選,排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)文本內(nèi)容與本研究關(guān)注的兒童健康保障“三醫(yī)”政策體系相關(guān)度較低;(2)文本內(nèi)容與其他文件重復(fù)度高,沒有新的政策工具;(3)針對特定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事項(xiàng)的細(xì)節(jié)規(guī)范,比如針對兒童血液病救治、青少年近視防控等發(fā)布的政策。經(jīng)人工判讀,最終納入51個(gè)政策文本,其中有28項(xiàng)(54.9%)是特別針對兒童的政策,其余23項(xiàng)(45.1%)為非針對性政策文本,兒童是政策的目標(biāo)群體之一。

1.2 分析框架

本研究基于三醫(yī)協(xié)同治理視角,分析中同時(shí)包含有關(guān)兒童醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥三個(gè)領(lǐng)域的政策。分析框架上,本研究使用由Rothwell和Zegveld提出的政策工具理論,將政策工具劃分為供給型、需求型和環(huán)境型三類,構(gòu)建“政策工具—政策目標(biāo)”二維分析框架。[8]供給型政策工具對政策目標(biāo)起直接促進(jìn)作用,通常體現(xiàn)為資金、人才、設(shè)施、技術(shù)等方面的支持;需求型政策工具對政策目標(biāo)起拉動(dòng)作用,釋放對政策目標(biāo)的需求;環(huán)境型政策則對政策目標(biāo)起間接促進(jìn)作用,通常體現(xiàn)為通過規(guī)劃、稅收、法規(guī)管制等方式提供有利的政策環(huán)境。政策工具分析近些年被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生政策量化研究中[5,9],與本文的研究議題適配度高。

1.3 分析方法

本研究主要采用內(nèi)容分析法,以“文本序號(hào)-政策領(lǐng)域-政策類型-政策工具”方式對符合研究目標(biāo)的51份政策文本進(jìn)行編碼。比如:9-3-3-2代表第9份政策文件《關(guān)于保障兒童用藥的若干意見》(國衛(wèi)藥政發(fā)〔2014〕29號(hào))中“建立申報(bào)審評(píng)專門通道”的內(nèi)容,政策領(lǐng)域?yàn)椤叭t(yī)”中的第3類(醫(yī)藥),政策類型屬于第3種(環(huán)境型政策),政策工具是該類屬下的第2種(兒童藥審批)。本研究部分編碼結(jié)果展示如表1。

表1 政策文本編碼結(jié)果示例

2 結(jié)果

2.1 兒童健康保障政策基本情況

從納入研究的51項(xiàng)政策文本來看,新醫(yī)改至今,我國兒童健康保障領(lǐng)域核心的政策發(fā)文包括指導(dǎo)性政策(15項(xiàng))和規(guī)范性政策(36項(xiàng))兩類。指導(dǎo)性政策文件包含宏觀的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見、兒童發(fā)展綱要、健康中國規(guī)劃等,這些文件將保障兒童健康納入了更高位的兒童事業(yè)發(fā)展議程,從整體醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革層面為兒童健康保障的政策布局提供了框架。規(guī)范性政策文件關(guān)注兒童健康保障領(lǐng)域的現(xiàn)實(shí)困境,針對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)定價(jià)、兒科隊(duì)伍建設(shè)、醫(yī)療保障覆蓋、兒童用藥供給與管理等具體議題而出臺(tái)。

所納入的文本有34項(xiàng)(66.7%)由單獨(dú)部門發(fā)布,事權(quán)集中在“三醫(yī)”體系內(nèi)單個(gè)領(lǐng)域;余下的17個(gè)文本(33.3%)由多部門聯(lián)合發(fā)文,所涉政策議題的事權(quán)分散,初步體現(xiàn)了三醫(yī)協(xié)同的特征。

本研究對兒童“三醫(yī)”領(lǐng)域所涉及的政策文本進(jìn)行了編碼,共析出兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策工具節(jié)點(diǎn)430個(gè)、醫(yī)療保障政策工具節(jié)點(diǎn)146個(gè)、兒童用藥政策工具節(jié)點(diǎn)220個(gè)(表2)?？傮w來看,我國兒童健康保障政策工具偏向于醫(yī)療領(lǐng)域(54.02%),其次是醫(yī)藥(27.64%),醫(yī)保方面的政策工具偏少(18.34%)。兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域以供給型政策工具為主(55.35%),兒童用藥以環(huán)境型政策工具為主(53.18%),醫(yī)保方面在三類政策工具使用上比較平衡。

表2 我國兒童健康保障政策工具分布表(n, %)

2.2 兒童健康保障各領(lǐng)域政策工具分布情況

表3呈現(xiàn)了兒童健康保障各領(lǐng)域政策工具的使用和分布情況。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域,供給型政策工具中“完善兒科服務(wù)體系”占比最高(22.33%),其次是科技及信息化支持、資金投入、兒科人才支持、兒科機(jī)構(gòu)改革和建設(shè),較少關(guān)注中醫(yī)發(fā)展和社會(huì)力量參與;需求型政策工具強(qiáng)調(diào)規(guī)范兒科醫(yī)療行為(11.40%),此外也關(guān)注調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用和引導(dǎo)分級(jí)診療;環(huán)境型政策工具主要是完善管理體制機(jī)制(8.84%)、法規(guī)管制(7.21%)和宣傳引導(dǎo)(6.74%),在優(yōu)化資源配置和對兒科提供政策優(yōu)惠方面的措施較少。

表3 我國兒童健康保障相關(guān)政策具體的工具、名稱及占比

在兒童醫(yī)療保障領(lǐng)域,完善管理體制機(jī)制(10.96%)和法規(guī)管制(9.59%)這類環(huán)境型政策工具最常用;供給型政策工具主要關(guān)注醫(yī)?；鸸芾砗椭Ц陡母?各占總政策工具節(jié)點(diǎn)的6.85%;需求型政策工具主要包括待遇清單與目錄調(diào)整(9.59%)、擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍(7.53%)、改善醫(yī)保服務(wù)(6.85%)和擴(kuò)大門診支付(6.16%)四類,使用上相對均衡。

兒童用藥領(lǐng)域以環(huán)境型政策為主,主要的政策工具是制定用藥規(guī)劃和清單(16.36%)以及強(qiáng)化監(jiān)管評(píng)估(13.18%),其次是法規(guī)制度建設(shè)和兒童用藥審批,在藥品目錄調(diào)整、對兒童藥提供市場保護(hù)與優(yōu)惠及宣傳引導(dǎo)方面的政策較少。在供給型政策工具中,藥物購用管理占比最高(11.82%),醫(yī)師藥師管理和資金投入方面政策較少;直接作用于用藥需求側(cè)的政策工具較少,主要包括開展藥品再評(píng)價(jià)、用藥需求監(jiān)測、特殊用藥保障和處方點(diǎn)評(píng)。

2.3 政策目標(biāo)—政策工具二維分布情況

本研究整理了51份政策文本所要實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵政策目標(biāo),在編碼過程中將政策工具與目標(biāo)不斷匹配,以此計(jì)算在各個(gè)政策目標(biāo)上投入的政策工具比例。一個(gè)政策工具可能對應(yīng)多個(gè)政策目標(biāo),因此政策目標(biāo)統(tǒng)計(jì)總頻次高于政策工具數(shù)量。

表4顯示了兒童健康保障各領(lǐng)域的主要政策目標(biāo)以及政策工具與各個(gè)政策目標(biāo)的交叉分析結(jié)果。從使用政策工具的占比來看,當(dāng)前我國兒童健康保障領(lǐng)域的關(guān)鍵政策目標(biāo)是增加兒科醫(yī)療服務(wù)供給總量(21.35%),其次是優(yōu)化兒童醫(yī)療資源布局(12.46%)、增加兒童用藥市場供給(12.27%)、促進(jìn)醫(yī)院合理使用兒童藥(10.63%)、增強(qiáng)兒童醫(yī)療保障水平(10.24%)和強(qiáng)化基層兒科醫(yī)療服務(wù)(9.47%)。

表4 “政策工具—政策目標(biāo)”二維交叉分析結(jié)果(n,%)

兒科醫(yī)療服務(wù)方面,增加兒童醫(yī)療服務(wù)供給和優(yōu)化兒童醫(yī)療資源布局兩類政策目標(biāo)以供給型政策工具為主,占比均超過50%,需求型和環(huán)境型政策工具偏少,對兒科醫(yī)療服務(wù)供給的激勵(lì)較弱。強(qiáng)化基層兒科醫(yī)療服務(wù)方面以供給型和環(huán)境型政策工具為主,合理引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求流向基層的政策較少。作用于兒科醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的政策工具整體偏少(5.6%),且限于調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用、法規(guī)管制、宣傳引導(dǎo)等較泛化的政策工具,缺乏明確的價(jià)格調(diào)整機(jī)制。

兒童醫(yī)療保障方面的主要政策目標(biāo)是提高這一群體的醫(yī)療保障水平(10.24%),政策工具使用較為平衡。在編碼中,這一政策目標(biāo)實(shí)際包含了兩項(xiàng)內(nèi)容,一方面是提高困境兒童的醫(yī)療保障水平,以供給型政策工具為主,例如強(qiáng)化分類保障、加大醫(yī)療救助等;另一方面是從整體上提高兒童的醫(yī)療保障水平,以環(huán)境型政策工具為主,強(qiáng)調(diào)對兒童的政策傾斜以及協(xié)同兒科醫(yī)療服務(wù)改革,直接作用于醫(yī)保供給和需求兩側(cè)的政策不足。除提高保障水平外,提升醫(yī)?；鹗褂眯?7.54%)、擴(kuò)大兒童參保率(5.41%)、引導(dǎo)兒科醫(yī)療實(shí)踐(3.96%)也是重要的政策目標(biāo),三者都主要采用供給型政策工具。

醫(yī)藥方面,增加兒童用藥市場供給主要采用環(huán)境型政策工具,例如加快兒童藥審批、對兒童藥實(shí)施市場保護(hù)與優(yōu)惠等,直接作用于兒童藥生產(chǎn)和需求引導(dǎo)的政策較少;促進(jìn)醫(yī)院合理用藥則以供給型政策工具為主,集中在藥物購用管理機(jī)制建設(shè)方面;推動(dòng)醫(yī)保報(bào)銷是促進(jìn)兒童藥生產(chǎn)的重要?jiǎng)恿?這方面政策工具較少,尤其缺乏供給型政策工具。

3 討論

自新醫(yī)改以來,我國圍繞兒童健康保障已形成較為清晰的政策供給格局,推動(dòng)著兒童健康事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展。2022年全國嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率分別下降到4.9‰和6.8‰,降至歷史最低水平,兒童健康核心指標(biāo)水平位居全球中高收入國家前列。[10-11]然而,與其他群體相比,兒童在健康保障方面仍舊相對弱勢。[1]

在現(xiàn)有政策供給下,兒童“看病難、看病貴”的問題仍舊較為突出。這一問題的直接原因是兒科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給總量不足且分布結(jié)構(gòu)失衡,推高了兒童的就診成本。[1]對此,現(xiàn)有政策工具主要瞄準(zhǔn)增加兒科醫(yī)療服務(wù)供給和優(yōu)化兒童醫(yī)療資源布局兩大目標(biāo)。從三醫(yī)全局來看,實(shí)現(xiàn)這兩項(xiàng)醫(yī)療領(lǐng)域政策目標(biāo)既需要醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)揮好調(diào)節(jié)作用,也需以充足的兒童用藥作為保障。當(dāng)前我國兒童健康保障既有“三醫(yī)”各領(lǐng)域相對獨(dú)立的問題,也有跨領(lǐng)域的問題,需要從協(xié)同治理角度出發(fā)調(diào)整政策供給。

3.1 兒童醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域調(diào)價(jià)工具不足

兒科單次診療耗時(shí)長、用藥量偏小,在統(tǒng)一劃定的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)體系中,兒科效益更差,因而醫(yī)生不愿意選擇兒科執(zhí)業(yè),綜合醫(yī)院也不愿重點(diǎn)發(fā)展兒科。[1,12]服務(wù)供給不足導(dǎo)致兒童就醫(yī)難,就診中“三長一短”問題突出?！笆罩蓷l線”管理模式下,基層兒科重預(yù)防、輕治療,患兒不能就近看病,兒科醫(yī)療資源的“倒三角形”配置不斷強(qiáng)化。

無論是總量不足還是結(jié)構(gòu)失衡,兒科醫(yī)療服務(wù)發(fā)展困境的根源都在于價(jià)格扭曲?，F(xiàn)有政策偏向于使用機(jī)構(gòu)建設(shè)、人才支持等供給型政策工具來解決問題,在服務(wù)價(jià)格改革方面缺乏明確的實(shí)施細(xì)則,相關(guān)政策工具偏少。不解決定價(jià)問題,其他政策就容易“治標(biāo)不治本”。

2021年由國家醫(yī)保局等八部門印發(fā)的《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》是完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的最新指導(dǎo)文件。該文件要求建立更可持續(xù)的價(jià)格管理總量調(diào)控機(jī)制,允許歷史價(jià)格偏低、醫(yī)療供給不足的薄弱學(xué)科項(xiàng)目價(jià)格優(yōu)先調(diào)整。兒科是本次價(jià)格改革的領(lǐng)域之一,方案中未強(qiáng)調(diào)兒科的特殊性,也缺乏有針對性的調(diào)價(jià)措施。此外,方案中提到特需服務(wù)實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià),同時(shí)限定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)的比例不能超過10%。如果價(jià)格調(diào)整不及時(shí),兒科特需服務(wù)又增加了約束,必將進(jìn)一步影響兒科醫(yī)療服務(wù)供給。

3.2 體現(xiàn)“兒童優(yōu)先”的醫(yī)保政策較少

當(dāng)前涉及兒童醫(yī)保的政策工具主要分布在《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》(〔國辦發(fā)[2015]57號(hào)〕)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(〔國發(fā)[2016]2號(hào)〕)《關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)[2020]33號(hào))《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)[2021]14號(hào))等全局性政策文本當(dāng)中,兒童只是政策覆蓋的人群之一。

兒童所參加的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整體籌資水平低,在資金使用上注重保住院、保大病,對普通門診設(shè)置了較高的起付線。兒童的醫(yī)療服務(wù)利用主要集中在常見的呼吸和消化系統(tǒng)疾病,門診頻次高、門診累計(jì)花費(fèi)也高,門診中能獲得的醫(yī)保補(bǔ)償偏低。[1,3]即使住院,兒童常見病的住院費(fèi)用一般也低于成人,醫(yī)保報(bào)銷時(shí)設(shè)置統(tǒng)一的起付線實(shí)際上也降低了對住院患兒的補(bǔ)償水平。

受制于整體籌資水平,醫(yī)保領(lǐng)域擴(kuò)大門診支付這類需求型政策工具使用較少,偏向兒童的待遇清單與目錄調(diào)整雖然多次提及,但政策執(zhí)行難度大。在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并之后,居民醫(yī)?；鸬氖罩毫M(jìn)一步增加,需求型政策工具的執(zhí)行困境更為突出,未來應(yīng)出臺(tái)政策來增強(qiáng)兒童醫(yī)?；I資能力。

3.3 直接作用于兒童藥供給的政策偏少

受限于實(shí)驗(yàn)倫理,兒科藥物臨床基礎(chǔ)較為薄弱,研發(fā)和用藥評(píng)審難度大,兒童藥生產(chǎn)廠家少、品種少、適用劑型少已成全球普遍問題。[1]《2016年兒童用藥安全調(diào)查報(bào)告白皮書》顯示我國3 500多種藥品中專供兒童使用的僅占1.7%。為了滿足治療需求,醫(yī)院通常減量使用成人藥品,容易因?yàn)E用抗菌藥物、維生素等導(dǎo)致藥物積蓄中毒和其他藥源性疾病。[13]

我國已陸續(xù)公布了四批“鼓勵(lì)研發(fā)申報(bào)兒童藥物清單”,兒童藥市場卻始終處于關(guān)注度高、實(shí)踐熱度低的狀態(tài)。[14]兒童藥的用藥人數(shù)多、市場廣,但是研發(fā)和生產(chǎn)的性價(jià)比偏低,激勵(lì)不足引發(fā)了供需矛盾。當(dāng)前我國兒童用藥政策以強(qiáng)化監(jiān)管、加快審批等環(huán)境型政策工具為主,直接作用于兒童藥生產(chǎn)的供給型政策較少,尤其是缺少人才隊(duì)伍建設(shè)和資金投入方面的政策。企業(yè)生產(chǎn)兒童藥的能力和主動(dòng)性不足,配套的環(huán)境型政策便難以發(fā)揮實(shí)質(zhì)作用。

兒童用藥領(lǐng)域的供給型政策對應(yīng)兩個(gè)目的,一是增加兒童用藥市場供給,二是促進(jìn)醫(yī)院合理用藥,從政策工具的分布來看更關(guān)注兒童用藥安全管理?！昂侠碛盟帯蹦繕?biāo)實(shí)際是由兒童用藥供給問題衍生的,即因?yàn)槌f明書用藥較為普遍,政策不得不強(qiáng)化管理。未來的政策注意力應(yīng)著眼于推動(dòng)兒童藥供給,以兒童藥逐步替換超說明書用藥,以此解決衍生問題。

3.4 兒童健康保障“三醫(yī)”協(xié)同性有待加強(qiáng)

新醫(yī)改以來的50余份兒童健康保障核心政策中,多數(shù)發(fā)文有明確的政策領(lǐng)域,關(guān)注“三醫(yī)”中某一特定領(lǐng)域,尤其是兒科醫(yī)療和醫(yī)藥兩個(gè)領(lǐng)域。2016年《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展意見的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2016]21號(hào))將兒童“三醫(yī)”問題放在了同一個(gè)政策文本中,其中醫(yī)療服務(wù)改革是核心,醫(yī)保和醫(yī)藥作為加強(qiáng)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的輔助措施。該文件雖然同時(shí)涉及醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥,“三醫(yī)”之間的關(guān)聯(lián)機(jī)制仍是模糊的,缺乏具體的協(xié)同治理方案。

現(xiàn)有兒童健康保障政策在“三醫(yī)”各領(lǐng)域都有較清晰、集中的政策目標(biāo)和政策工具,但是在跨領(lǐng)域聯(lián)動(dòng)環(huán)節(jié)的政策工具明顯偏少,協(xié)同性仍需提升。如在醫(yī)療領(lǐng)域,理順兒科醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制既能增加服務(wù)供給,也能為醫(yī)保支付提供信息基礎(chǔ),針對這一目標(biāo)的政策工具僅占5.6%;作為兒科醫(yī)療服務(wù)的主要買方,醫(yī)保方的差異化結(jié)算和打包支付政策有助于扭轉(zhuǎn)兒科醫(yī)療資源“倒三角形”配置,當(dāng)前引導(dǎo)兒科醫(yī)療實(shí)踐的政策工具僅占3.96%;推動(dòng)醫(yī)保報(bào)銷兒童藥能直接促進(jìn)兒童醫(yī)藥的發(fā)展,這類政策工具僅占1.06%。

4 政策建議

4.1 重點(diǎn)調(diào)整和增加醫(yī)保領(lǐng)域政策供給

首先,應(yīng)進(jìn)一步調(diào)整和平衡現(xiàn)有政策工具。對于提高兒童醫(yī)療保障水平而言,增強(qiáng)醫(yī)?；饘嚎漆t(yī)療服務(wù)的購買力度、針對兒童就診特征擴(kuò)大門診支付以及保障措施向兒童傾斜尤為重要,未來應(yīng)加強(qiáng)戰(zhàn)略購買、擴(kuò)大門診支付、待遇清單與目錄調(diào)整等政策工具的使用。針對提高兒童參保率這一政策目標(biāo),可以考慮變自愿參保為強(qiáng)制參保,讓所有兒童自動(dòng)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

另一方面,應(yīng)有新的政策工具推動(dòng)兒童的醫(yī)保籌資。考慮兒童就診的特殊性,現(xiàn)有城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)有所調(diào)整,資金使用上適度體現(xiàn)“兒童優(yōu)先”。同時(shí),還需要新增政策工具去尋找醫(yī)?；鹪隽俊Ｈ鐚⒕用襻t(yī)保的定額籌資改為費(fèi)率制,以此擴(kuò)充基金總量,讓兒童能從增量提升中受益。[15]此外也可考慮在2021年《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索家庭聯(lián)保,率先將參保職工的未成年子女納入,讓這部分人從目前的個(gè)人賬戶“小共濟(jì)”走向全體參保人群“大共濟(jì)”,充分利用好職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)存。[16]

4.2 在醫(yī)保和醫(yī)療聯(lián)動(dòng)環(huán)節(jié)增加政策工具

首先,醫(yī)療供給型政策工具中應(yīng)強(qiáng)化科技和信息化支持,支撐兒科價(jià)格調(diào)整。當(dāng)前應(yīng)著力完善全國層面的兒科就診信息采集和管理系統(tǒng),及時(shí)、準(zhǔn)確地獲取各類醫(yī)院兒科常見病服務(wù)總量、醫(yī)療人員和器械投入量、服務(wù)收支差等基礎(chǔ)信息,綜合利用數(shù)據(jù)建模和專家研判等方式動(dòng)態(tài)調(diào)整兒科常見病定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。理順兒科價(jià)格機(jī)制,對于留住兒科人才、構(gòu)建兒科分級(jí)診療體系、落實(shí)醫(yī)保支付等其他系統(tǒng)性問題都有助益。

另一方面,醫(yī)療需求型政策工具應(yīng)重視與醫(yī)保改革聯(lián)動(dòng),尤其是將醫(yī)保差異化結(jié)算作為引導(dǎo)分級(jí)診療的重要工具。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更便捷、成本更低,未來應(yīng)結(jié)合兒科醫(yī)療服務(wù)調(diào)價(jià)來確定各層級(jí)醫(yī)院兒科報(bào)銷比例,偏向基層,吸引普通兒科患者到基層醫(yī)院就診,逐步盤活基層醫(yī)院競爭力。

4.3 推動(dòng)兒童醫(yī)藥和醫(yī)療系統(tǒng)良性發(fā)展

首先,應(yīng)增加推動(dòng)兒童藥研發(fā)生產(chǎn)的供給型政策。如通過直接支持兒童藥物研發(fā)類科研項(xiàng)目、對相關(guān)領(lǐng)域?qū)I(yè)人才開展培訓(xùn)、搭建多方交流平臺(tái)等方式匯聚人才優(yōu)勢,推動(dòng)創(chuàng)新性研究。同時(shí),應(yīng)增加“國際交流”類的政策工具,充分學(xué)習(xí)、借鑒其他國家在兒童藥研發(fā)及政策制定方面的經(jīng)驗(yàn)。在三醫(yī)協(xié)同體系下,醫(yī)藥領(lǐng)域還需增強(qiáng)“部門協(xié)作”類政策工具,疏通兒童藥進(jìn)醫(yī)保目錄、進(jìn)醫(yī)院、患兒使用各環(huán)節(jié)的障礙,增強(qiáng)兒童藥研發(fā)生產(chǎn)的市場信心。

其次,規(guī)范兒科用藥實(shí)踐的政策工具應(yīng)變約束為指導(dǎo),在兒童用藥可及性和安全性之間尋求新的平衡。可考慮建立全國性的兒童用藥信息上報(bào)機(jī)制,敦促醫(yī)療機(jī)構(gòu)對兒科處方中出現(xiàn)頻率較高的共用藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì),建立用藥品類、劑量、療效、安全性等方面的數(shù)據(jù)庫,利用定性評(píng)估、仿真等方法形成用藥共識(shí),據(jù)此盡快出臺(tái)兒童超說明書用藥指南,讓兒科醫(yī)生有用藥依據(jù),降低醫(yī)院的管理成本。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。