職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高對患者就醫(yī)機構(gòu)選擇的影響

王 喬

中南財經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院 湖北武漢 430073

1 引言

提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次,是我國基本醫(yī)療保險制度建立初期就明確的目標。2020年3月中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障改革的意見》和2021年國務(wù)院《關(guān)于印發(fā)“十四五”就業(yè)促進規(guī)劃的通知》提出全面做實地市級統(tǒng)籌,鼓勵有條件的省(自治區(qū)、直轄市)推進省級統(tǒng)籌。2022年黨的二十大報告再次強調(diào)要推動基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌。

現(xiàn)有文獻普遍關(guān)注到提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次的積極意義。如擴大醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌范圍,提高基金抗風(fēng)險能力。[1]統(tǒng)籌區(qū)域擴大使異地就醫(yī)減少,免去異地轉(zhuǎn)診和報銷等一系列手續(xù),醫(yī)療可及性增加。[2]參保人在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)享受統(tǒng)一的醫(yī)保待遇,醫(yī)療滿意度和公平感提高。[3]由于統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)參保人變多,醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)、藥企進行博弈時,具有更大的團購能力和談判能力,使醫(yī)療服務(wù)價格和藥品價格控制在一定范圍內(nèi),讓患者享受更合理的價格。[4]

提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次,伴隨而來的道德風(fēng)險問題不容忽視。根據(jù)委托代理理論,提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次導(dǎo)致上下級政府的博弈,引發(fā)下級政府的道德風(fēng)險。朱恒鵬等學(xué)者實證得出實施職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌使醫(yī)保基金收入減少。[5]具體而言,實施醫(yī)保省級統(tǒng)籌,基金管理權(quán)限從市級政府上移到省級政府,此時由省級政府承擔(dān)基金支出的兜底責(zé)任,而基金的征收和監(jiān)督責(zé)任由市級政府承擔(dān),財權(quán)和事權(quán)的分離導(dǎo)致市級政府基金征繳力度和支出監(jiān)管力度下降。[6-8]

同時,提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次引發(fā)參保人的道德風(fēng)險。李銳等學(xué)者實證得出實施職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌使患者醫(yī)療費用增加,尤其是門診費用和報銷費用顯著上升。[9]申宇鵬實證得出實施省級統(tǒng)籌導(dǎo)致患者醫(yī)療費用增加,但沒有帶來健康效益。[10]此外,有學(xué)者認為醫(yī)保統(tǒng)籌提高使患者就醫(yī)機構(gòu)上移,其原因是提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次使定點醫(yī)院數(shù)量增加,出于對醫(yī)療質(zhì)量的追求,患者會涌向更高級別的醫(yī)院就醫(yī),導(dǎo)致醫(yī)療資源的不合理使用[11-13],但這缺乏相應(yīng)的機制分析和實證檢驗。

因此,醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高對患者就醫(yī)機構(gòu)選擇的影響是一個實證問題。如果省級統(tǒng)籌會導(dǎo)致患者就醫(yī)機構(gòu)上移,說明省級統(tǒng)籌制度導(dǎo)致大醫(yī)院虹吸效應(yīng)更為嚴重,因此各地需要謹慎提高統(tǒng)籌層次,并制定相關(guān)政策來應(yīng)對患者無序就醫(yī)的風(fēng)險。如果省級統(tǒng)籌不會導(dǎo)致患者就醫(yī)機構(gòu)上移,那么各地可以放心提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。本文通過實證研究城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高對患者就醫(yī)機構(gòu)選擇的影響,從患者的角度為統(tǒng)籌層次政策的制定者提供一定的思考,有利于我國醫(yī)療資源的合理配置和醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展。

2 政策背景和研究假設(shè)

2.1 政策背景

我國省級統(tǒng)籌的模式有兩種,第一種是省級風(fēng)險調(diào)劑金制度。在這種模式下,全省并沒有形成統(tǒng)一的基金池,各地市按照一定比例向省級政府及相關(guān)部門繳納醫(yī)保基金。當(dāng)各地市醫(yī)保基金出現(xiàn)缺口,先使用各地市歷年結(jié)余彌補缺口,仍然不足部分由各地市和省級政府的調(diào)劑金按照一定比例承擔(dān)。省級調(diào)劑金模式的優(yōu)點是只按一定比例繳納醫(yī)?；?推行阻力相對較小,市級政府監(jiān)督力度變化不大。對于醫(yī)?；鸫笫碚f,實施調(diào)劑金制度可以發(fā)揮醫(yī)保基金風(fēng)險共擔(dān)和調(diào)劑的作用,其缺點是風(fēng)險調(diào)劑的能力有限,尤其對于醫(yī)?；鸪剌^小的省份,其風(fēng)險調(diào)劑效果不顯著。[14]

第二種是省級統(tǒng)收統(tǒng)支制度。在這一模式下,全省形成統(tǒng)一基金池,市級政府把收到的醫(yī)保基金全額上繳給省級政府及相關(guān)部門。由省級政府進行統(tǒng)一收支,進行基金平衡精算。統(tǒng)收統(tǒng)支模式的優(yōu)點是更好地運用大數(shù)法則,發(fā)揮風(fēng)險調(diào)劑的功能,缺點是財權(quán)和事權(quán)的分離嚴重,導(dǎo)致市級政府醫(yī)?；鹫骼U和監(jiān)督積極性下降。[15]

表1 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實施省級統(tǒng)籌地區(qū)的概述

2.2 理論分析與研究假設(shè)

2.2.1 醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高和患者就醫(yī)機構(gòu)選擇

醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高帶來報銷比例、就醫(yī)手續(xù)和定點醫(yī)院發(fā)生變化,從而影響患者的就醫(yī)機構(gòu)選擇。第一,報銷比例上升。由于福利剛性,不同區(qū)域統(tǒng)籌成一個區(qū)域之后,報銷比例就高不就低,導(dǎo)致整體的報銷比例進一步上升,相當(dāng)于一個收入效應(yīng),患者看病所要自付比例進一步減少,因此他們可能會選擇往更高級別的醫(yī)院就醫(yī)。第二,就醫(yī)手續(xù)簡化。異地就醫(yī)患者需要主管醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)院審核表,在相關(guān)部門審核蓋章之后,報同級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準備案之后,方可去統(tǒng)籌區(qū)域外機構(gòu)就醫(yī)。異地就醫(yī)手續(xù)繁雜,等待期較長,時間機會成本高。提高統(tǒng)籌層次之后,統(tǒng)籌區(qū)域范圍擴大,異地就醫(yī)患者大大減少,就醫(yī)不需要辦理轉(zhuǎn)診、備案等手續(xù),流程大大減化,患者就醫(yī)積極性增加,會選擇更高級別醫(yī)院就醫(yī)。第三,定點醫(yī)院擴大。提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次之后,定點醫(yī)院數(shù)量大幅度增加。參保人可以選擇更多的定點醫(yī)院,醫(yī)療可及性增強,出于對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的追求,患者會選擇往更高級別醫(yī)院就醫(yī)。

研究假設(shè)1:提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次,使得患者就醫(yī)機構(gòu)上移。

2.2.2 醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高對就醫(yī)機構(gòu)選擇的異質(zhì)性

低收入群體對醫(yī)療服務(wù)價格敏感,在省級統(tǒng)籌政策實施前,基于預(yù)算約束,生病之后選擇不就醫(yī)或者去低等級醫(yī)院就醫(yī),導(dǎo)致合理的醫(yī)療服務(wù)需求得不到滿足,而高收入群體對價格不敏感,遏制醫(yī)療服務(wù)需求可能性小。因此,提高統(tǒng)籌層次之后,隨著報銷比例提高,低收入群體更傾向于選擇更高級別醫(yī)院就醫(yī),從而滿足合理的醫(yī)療服務(wù)需求。根據(jù)Gertler衛(wèi)生服務(wù)需求模型[16],健康程度更差的患者比健康程度更好的患者會選擇更多的醫(yī)療消費,并且健康程度更差的患者對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量更為敏感。提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次之后,隨著醫(yī)療可及性的增強和報銷比例的提升,使得健康程度更差的患者能使用更多的醫(yī)療服務(wù),并且出于對醫(yī)療質(zhì)量的追求,健康程度更差的患者會選擇更高級別的醫(yī)院就診。

研究假設(shè)2:提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次,使得低收入和健康狀況差的患者就醫(yī)機構(gòu)上移更明顯。

2.2.3 醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高對就醫(yī)機構(gòu)選擇的機制分析

從政府角度,醫(yī)保省級統(tǒng)籌會導(dǎo)致省級政府與市級政府的博弈,引發(fā)市級政府的道德風(fēng)險。實施省級統(tǒng)籌,基金兜底責(zé)任由市級政府上移到省級政府,市級政府擁有基金監(jiān)管權(quán),財權(quán)和事權(quán)分離,會導(dǎo)致市級政府對基金監(jiān)管力度下降。具體而言,未實施省級統(tǒng)籌的省份,醫(yī)?；鹑笨谟墒屑壵耆袚?dān),因此對本市患者就醫(yī)監(jiān)管要嚴格。實施省級統(tǒng)籌的省份,市級政府的醫(yī)保基金上交到省級政府,市級醫(yī)?；鹩腥笨?先由市級累計結(jié)余承擔(dān),不足再由省級政府承擔(dān)。此時,市級政府不承擔(dān)兜底責(zé)任,對患者就醫(yī)監(jiān)管力度下降,會降低患者去高等級醫(yī)院的審核標準,減少對醫(yī)療機構(gòu)診療行為的審查力度,使得患者就醫(yī)機構(gòu)上移。

從患者角度,實施省級統(tǒng)籌,一方面提高報銷比例。不同區(qū)域統(tǒng)籌成一個區(qū)域之后,報銷比例就高不就低,導(dǎo)致整體的報銷比例進一步上升。另一方面就醫(yī)環(huán)境改善,統(tǒng)籌區(qū)域范圍擴大,定點醫(yī)院數(shù)量增加,在本省就醫(yī)不需要辦理異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診、備案等手續(xù),出于對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的需求,患者會選擇往更高級別醫(yī)院就醫(yī)。

研究假設(shè)3:提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次使得報銷比例提高和就醫(yī)環(huán)境改善,導(dǎo)致患者往更高級別醫(yī)院就醫(yī),而提高統(tǒng)籌層次伴隨而來的下級政府道德風(fēng)險縱容了患者就醫(yī)機構(gòu)上移。

3 研究設(shè)計

3.1 數(shù)據(jù)來源

本文使用的數(shù)據(jù)包括兩類,第一類是個體數(shù)據(jù)。其數(shù)據(jù)來源于2010年、2012年、2014年、2016年、2018年和2020年的中國家庭追蹤調(diào)查(China Family Panel Studies,CFPS)數(shù)據(jù)。第二類是各省區(qū)實施省級統(tǒng)籌的時間數(shù)據(jù),來自于北大法寶和各省區(qū)政府文件。本文選取參與職工醫(yī)保的隨訪者作為研究對象,在剔除各變量的缺失值和異常值之后,得到樣本數(shù)據(jù)15 180個。

3.2 變量選取

3.2.1 被解釋變量

被解釋變量是患者就醫(yī)機構(gòu)選擇行為。對應(yīng)CFPS問卷中的問題是“您若找醫(yī)生看病,一般去哪兒看病?”把“診所”“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室”“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”定義為基層醫(yī)療機構(gòu),賦值為0,把“?？漆t(yī)院”和“綜合醫(yī)院”定義為醫(yī)院,賦值為1。

3.2.2 解釋變量

解釋變量為是否實施省級統(tǒng)籌。如果c省份在第t年是省級統(tǒng)籌,其取值為1,否則取值為0。本文從各省級政府和醫(yī)保局收集到實施省級統(tǒng)籌時間,從CFPS中的樣本信息獲取到樣本采集的時間,把這兩個時間進行對比,如果省級統(tǒng)籌實施時間早于樣本采集時間,則定義為“1”,表示該省份已經(jīng)實施了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌政策,否則定義為“0”,表示該省份沒有實施城鎮(zhèn)職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌政策。

3.2.3 控制變量

參考Grossman模型[17],本文的控制變量包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度、被訪者的個人收入、自評健康和慢性病。除此之外,本文對時間變量進行了固定。具體變量的定義及描述見表2。

表2 主要變量描述性統(tǒng)計

3.3 模型設(shè)定

由于省級統(tǒng)籌實施的時間具有差異性,本文采用多時點雙重差分法來探討省級統(tǒng)籌對患者就醫(yī)機構(gòu)選擇的影響,并控制了時間固定效應(yīng)和省份固定效應(yīng):

Yict=β0+β1Policyict+ηxict+γc+μt+εict

(1)

其中,被解釋變量Yict表示患者就醫(yī)機構(gòu)選擇行為。Yict=0表示基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),Yict=1表示醫(yī)院就醫(yī)。Policyict為省級統(tǒng)籌啞變量,如果個體i所在省份c在第t期實施了省級統(tǒng)籌,其取值為1,否則取值為0。xict為控制變量組,包括性別、年齡、教育年限、婚姻狀況、自評健康、慢性病和個人收入。γc為省份固定效應(yīng),μt為年份固定效應(yīng),εict為隨機擾動項。

本文參考高秋明等學(xué)者的做法,假定方程(1)為線性概率模型,采用最小二乘法進行回歸估計。雖然二元離散情況下,選擇probit和logit模型比較常見,但在雙重差分的假定下,基于其原理,普通線性模型估計可能優(yōu)于probit和logit,在下文估計中采用ols做基本回歸結(jié)果,logit做穩(wěn)健性檢驗。[18]

4 實證結(jié)果

4.1 基準回歸結(jié)果

表3結(jié)果顯示,實施省級統(tǒng)籌顯著提高了患者去非基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的比例。具體來看,第一列報告了未加任何控制變量,省級統(tǒng)籌的系數(shù)為0.118 4,并且在1%的水平下顯著,表明實施省級統(tǒng)籌能夠促使患者去非基層醫(yī)院就醫(yī)。第二列控制了個體特征變量后,省級統(tǒng)籌的系數(shù)顯著為正,但較列(1)有所下降。第三列控制了家庭經(jīng)濟狀況變量和健康狀況變量后,上述結(jié)論仍成立。第四列使用logit邊際效應(yīng),得到相似結(jié)果。說明實施省級統(tǒng)籌導(dǎo)致患者就醫(yī)機構(gòu)上移。

表3 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌對患者就醫(yī)機構(gòu)選擇的影響

4.2 穩(wěn)健性檢驗

4.2.1 平行趨勢檢驗

本文參考劉金科等學(xué)者的做法[19],以政策實施前一年作為基準項,圖1展示了實施省級統(tǒng)籌對患者就醫(yī)機構(gòu)選擇的動態(tài)變化,在省級統(tǒng)籌實施之前,就醫(yī)機構(gòu)選擇位于0附近,即就醫(yī)機構(gòu)選擇沒有任何變化,因此就醫(yī)機構(gòu)選擇的回歸模型滿足平行趨勢假設(shè)。隨著省級統(tǒng)籌政策的實施,就醫(yī)機構(gòu)選擇有明顯的上移。圖1表明,省級統(tǒng)籌政策實施當(dāng)年(橫坐標0)和后一年就醫(yī)上移不明顯,第二年和第三年出現(xiàn)顯著上移,說明患者接收政策具有一定的滯后性。

圖1 就醫(yī)機構(gòu)選擇的動態(tài)效應(yīng)

4.2.2 PSM-DID檢驗

參照朱銘來等學(xué)者的做法[20],使得PSM和多時點DID相結(jié)合,表4為采用PSM-DID得到的回歸結(jié)果。采用了近鄰匹配和核密度匹配,在控制相關(guān)變量之后,省級統(tǒng)籌的系數(shù)值分別是11.10%和2.97%,且在1%的水平下顯著,說明此前基準回歸中省級統(tǒng)籌對患者就醫(yī)機構(gòu)選擇的影響結(jié)果較為穩(wěn)健。

4.3 異質(zhì)性分析

4.3.1 收入異質(zhì)性

為了檢驗省級統(tǒng)籌對不同收入職工就醫(yī)機構(gòu)選擇的影響,把總體樣本按家庭人均收入中位數(shù)分為高收入和低收入群體。表5第(1)、(2)列反映了省級統(tǒng)籌下高收入和低收入患者就醫(yī)機構(gòu)選擇的差異,組間效應(yīng)檢驗經(jīng)驗P值在1%水平下顯著。從影響程度看,實施省級統(tǒng)籌,高收入患者就醫(yī)機構(gòu)上移的幅度高于低收入患者。說明實施省級統(tǒng)籌后,高收入患者更能享受到高質(zhì)量的醫(yī)療資源。其原因是,實施省級統(tǒng)籌政策之后,高收入的患者對價格不敏感,更關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量,患病之后會選擇去更高級別醫(yī)院就醫(yī);而低收入患者對醫(yī)療價格敏感,但考慮到交通費和住宿費,其對高級別醫(yī)院就醫(yī)的需求不足,因此存在“窮人補貼富人”的現(xiàn)象。

4.3.2 健康異質(zhì)性

為檢驗省級統(tǒng)籌對不同健康患者就醫(yī)機構(gòu)選擇的影響,本文選取具有就醫(yī)行為的患者作為樣本,根據(jù)傅虹橋等學(xué)者的做法[21],把自評健康回答“健康”或者“一般”,歸類為健康人群,表示自評健康較好;把“比較不健康”“不健康”和“非常不健康”歸類為不健康人群,表示自評健康較差。表5第(3)、(4)列反映了省級統(tǒng)籌對于健康和不健康患者就醫(yī)機構(gòu)選擇的差異,組間效應(yīng)檢驗經(jīng)驗P值在1%水平上顯著。實施省級統(tǒng)籌,健康和不健康都會選擇更高級別醫(yī)院就醫(yī),但健康的患者就醫(yī)機構(gòu)上移的幅度高于不健康的患者,說明實施省級統(tǒng)籌存在醫(yī)療資源不合理使用的情況。其原因是,不健康的患者醫(yī)療需求價格彈性小,無論是否實施省級統(tǒng)籌,患者基于病情的嚴重程度和就醫(yī)需要,會選擇大醫(yī)院就醫(yī),實施省級統(tǒng)籌之后,患者就醫(yī)上移的幅度較少;而健康的患者醫(yī)療需求價格彈性大,實施省級統(tǒng)籌之后,使得本應(yīng)該基層就醫(yī)的患者選擇大醫(yī)院就醫(yī),因此上移幅度較大。

4.4 影響機制

4.4.1 委托代理視角——省級統(tǒng)籌模式對城鎮(zhèn)職工就醫(yī)機構(gòu)選擇的影響

實施省級統(tǒng)籌“統(tǒng)收統(tǒng)支”制度,財政兜底責(zé)任由市級政府變?yōu)槭〖壵?市級政府產(chǎn)生較大道德風(fēng)險,監(jiān)管力度下降;實施省級統(tǒng)籌“調(diào)劑金”制度,采取“責(zé)任分擔(dān)”,財政兜底責(zé)任在市級政府,其道德風(fēng)險較小,監(jiān)管力度變化不大。為探討不同統(tǒng)籌模式對患者就醫(yī)機構(gòu)選擇的影響,根據(jù)范子英等學(xué)者的方法[22],把實驗組按統(tǒng)籌模式劃分為統(tǒng)收統(tǒng)支和調(diào)劑金兩組,然后分別與對照組做回歸(表6)。

如表6所示,第(1)列表示實施省級“統(tǒng)收統(tǒng)支”制度能夠促進患者去非基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),其系數(shù)為0.112 9,且該效應(yīng)在1%的水平上顯著,第(2)列結(jié)果表示,實施省級調(diào)劑金制度,患者就醫(yī)機構(gòu)選擇沒有顯著變化。由此可見,實施省級“統(tǒng)收統(tǒng)支制度”使得患者就醫(yī)機構(gòu)上移。究其原因,實施省級統(tǒng)籌“統(tǒng)收統(tǒng)支”制度,省級政府需要承擔(dān)財政兜底責(zé)任,市級政府由財政兜底人變?yōu)槭〖壵拇砣?市級政府醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度下降,導(dǎo)致參保地區(qū)患者就醫(yī)機構(gòu)選擇上移。調(diào)劑金制度對患者就醫(yī)機構(gòu)選擇沒有顯著影響。在調(diào)劑金模式下,市級醫(yī)?；鹩腥笨?先由市級累計結(jié)余承擔(dān),不足再由省級政府和市級政府財政按比例承擔(dān),統(tǒng)籌基金的財政兜底責(zé)任仍然在市級,市級政府監(jiān)督力度變化不大。因此,市級政府的道德風(fēng)險是省級統(tǒng)籌影響患者就醫(yī)機構(gòu)選擇的核心機制。

4.4.2 患者視角——省級統(tǒng)籌和報銷比例、就醫(yī)條件

通過整理省級統(tǒng)籌實施辦法發(fā)現(xiàn),實施省級統(tǒng)籌,在“報銷比例”和“就醫(yī)條件”兩個方面對參保人產(chǎn)生影響。第一,報銷比例上升。實施省級統(tǒng)籌,由于福利剛性,不同區(qū)域統(tǒng)籌整合成一個區(qū)域,報銷比例就高不就低,導(dǎo)致整體的報銷比例上升,相當(dāng)于一個收入效應(yīng),患者看病自付比例減少,因此患者會選擇往更高級別的醫(yī)院就醫(yī)。第二,就醫(yī)條件改善。實施省級統(tǒng)籌后,患者可以選擇在省內(nèi)任意定點醫(yī)院就醫(yī),省內(nèi)住院不需要逐級轉(zhuǎn)診,不用事前辦理異地就醫(yī)備案,跨市就醫(yī)看病變得更加方便和快捷。并使用社保卡進行實時結(jié)算,不用自己墊支任何醫(yī)療費用,個人只需負擔(dān)醫(yī)療報銷以外的自費部分。醫(yī)療可及性增加,患者會選擇往更高級別醫(yī)院就醫(yī)。因此本文選取了“報銷比例”和“就醫(yī)條件”兩個變量,考察省級統(tǒng)籌之后,報銷比例和就醫(yī)條件是否發(fā)生變化?！皥箐N比例”由問卷中報銷費用除以總醫(yī)療費用得出;“就醫(yī)條件”由問卷中“您對看病點的整體就醫(yī)條件是……”得到,將“很不滿意、不滿意、一般、滿意、很滿意”依次賦值1～5,數(shù)值越大表示滿意度越高。省級統(tǒng)籌對參保人的中介效應(yīng)如表7所示。第(1)列和第(2)列表示省級統(tǒng)籌實施后,實際報銷比例會提升21.78%,患者的實際自付比例減少,從而患者會選擇往更高級別醫(yī)院就醫(yī)。第(3)列和第(4)列表示省級統(tǒng)籌后,就醫(yī)條件滿意度會提高6.67%,說明實施省級統(tǒng)籌,就醫(yī)便利性和可及性增加,患者會選擇往更高級別醫(yī)院就醫(yī)。

表7 中介效應(yīng)分析

綜合上述中介效應(yīng)模型檢驗的結(jié)果,省級統(tǒng)籌通過提高報銷比例和改善就醫(yī)環(huán)境兩個渠道使得患者往更高級別醫(yī)院就醫(yī)。

5 結(jié)論與政策建議

本文利用2010—2020年CFPS數(shù)據(jù),構(gòu)建多時點雙重差分模型檢驗城鎮(zhèn)職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌對患者就醫(yī)機構(gòu)選擇的影響及影響機制。研究發(fā)現(xiàn):第一,實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌使得城鎮(zhèn)職工就醫(yī)機構(gòu)上移。第二,就醫(yī)機構(gòu)上移可從政策設(shè)計和政府監(jiān)管兩個方面進行解釋。一方面是提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次使得報銷比例提升和就醫(yī)環(huán)境改善,導(dǎo)致患者往更高級別醫(yī)院就醫(yī)。另一方面是下級政府的道德風(fēng)險縱容了患者就醫(yī)機構(gòu)上移。第三,省級統(tǒng)籌“統(tǒng)收統(tǒng)支”模式,使得市級政府放松對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管,從而使得患者就醫(yī)機構(gòu)上移。第四,省級統(tǒng)籌“調(diào)劑金”模式,統(tǒng)籌基金的財政兜底責(zé)任仍然在市級,市級政府監(jiān)管力度變化不大,對患者就醫(yī)機構(gòu)選擇沒有顯著影響。第五,市級政府的道德風(fēng)險誘發(fā)了患者的過度醫(yī)療,由于市級政府放松對醫(yī)保基金的監(jiān)管,使得高收入患者和健康狀況較好的患者就醫(yī)機構(gòu)上移更顯著,存在“窮幫富”和醫(yī)療資源不合理使用的情況。

本文提出以下政策建議。第一,實施省級統(tǒng)籌應(yīng)逐步推進。實施省級統(tǒng)籌使得患者就醫(yī)機構(gòu)上移,包括合理的就醫(yī)需求釋放和不同程度的道德風(fēng)險。道德風(fēng)險對醫(yī)?；鸬氖罩胶鈺斐赏{,因此實施省級統(tǒng)籌需要權(quán)衡其帶來的風(fēng)險溢價和道德風(fēng)險。其次,實施省級統(tǒng)籌需要考慮各省之間的差異,對于醫(yī)?；鸪剌^少的省份,可以優(yōu)先實施“統(tǒng)收統(tǒng)支”的省級統(tǒng)籌政策。對于醫(yī)保基金池較多的省份,可以先實施調(diào)劑金制度,等到條件成熟再落實統(tǒng)收統(tǒng)支政策。第二,強化分級診療。實施省級統(tǒng)籌使得報銷比例提升和就醫(yī)環(huán)境改善,導(dǎo)致患者就醫(yī)機構(gòu)上移。因此實施省級統(tǒng)籌過程中,要根據(jù)各省市情況合理擴大不同級別醫(yī)院報銷比例差距,引導(dǎo)患者根據(jù)病情的嚴重程度就醫(yī),鞏固分級診療制度。第三,建立事權(quán)和支出責(zé)任劃分的醫(yī)保統(tǒng)籌政策。實施省級統(tǒng)籌“統(tǒng)收統(tǒng)支”政策導(dǎo)致市級政府對醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度下降,其主要原因是省級政府承擔(dān)財政兜底責(zé)任,而市級政府作為代理人擁有基金監(jiān)督權(quán)。上下級政府存在信息不對稱,因此需要出臺事權(quán)劃分和支出責(zé)任相匹配的政策應(yīng)對市級政府的道德風(fēng)險。首先,落實責(zé)任分擔(dān)機制。市級醫(yī)保基金的缺口由省市政府按比例進行承擔(dān),其次,設(shè)置精細化的考核方式。把就醫(yī)上移指標納入省政府對地方政府的考核指標,與市縣政府績效掛鉤,從而控制下級政府的道德風(fēng)險。[23]第四,加強基層醫(yī)療資源建設(shè)。實施城鎮(zhèn)職工省級統(tǒng)籌之后,出現(xiàn)患者就醫(yī)機構(gòu)選擇上移的現(xiàn)象。長此以往,“大醫(yī)院人滿為患,基層醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀”現(xiàn)象更為嚴重。為吸引患者去基層就醫(yī),需要加強基層醫(yī)療資源建設(shè),實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置。這不僅需要加強對基層醫(yī)療資源的財政投入,建設(shè)基層醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施,更重要的是基層衛(wèi)生人才建設(shè),使得患者對基層就醫(yī)信任度提高。第五,實施省級統(tǒng)籌政策注重公平。實施省級統(tǒng)籌使得高收入患者和健康程度較好患者就醫(yī)上移更顯著,因此在實施省級統(tǒng)籌的過程中,需要考慮參保人群患病風(fēng)險的統(tǒng)籌,根據(jù)患者收入和健康等指標合理配置醫(yī)療資源,加強對低收入患者醫(yī)療資源傾斜,從而使得政策實施過程更為公平。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。