縣域醫(yī)共體與醫(yī)保的協(xié)同發(fā)展:理論緣由、實踐困境與優(yōu)化策略

王紅波 張開然 龔 曦

中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100872

1 問題提出

醫(yī)共體是強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要載體,通過整合縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源,尤其是建立“權(quán)、責(zé)、利”一體化的縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給機(jī)制,有利于實現(xiàn)縣域內(nèi)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源下沉,強(qiáng)化基層服務(wù)能力,可以為居民就近提供高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),逐漸實現(xiàn)為縣域內(nèi)居民提供整體性、連續(xù)性的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。隨著國家級緊密型醫(yī)共體試點的鋪開,截至2021年3月,全國已建成各類醫(yī)共體4 028個,醫(yī)共體改革已成為醫(yī)改領(lǐng)域最重要的熱點之一。[1]

醫(yī)保作為購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的最主要資金來源,其制度設(shè)計是影響醫(yī)共體改革的關(guān)鍵。實踐顯示,因醫(yī)保和衛(wèi)生分屬不同行政部門管理,且二者有著不同的制度運(yùn)行邏輯,醫(yī)保制度設(shè)計往往不易匹配醫(yī)共體改革的要求,或者雙方對于醫(yī)保如何購買醫(yī)共體所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不易達(dá)成共識。黨的二十大報告明確指出要促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理,但在縣域醫(yī)改中,醫(yī)共體與醫(yī)保難以協(xié)同發(fā)展已成為醫(yī)共體改革的主要困境。如何認(rèn)識醫(yī)共體和醫(yī)保在改革發(fā)展中的關(guān)系,以及如何更好地促進(jìn)二者的協(xié)調(diào)發(fā)展已經(jīng)成為衛(wèi)生領(lǐng)域共同關(guān)注的議題。

有關(guān)醫(yī)共體和醫(yī)保改革問題的文獻(xiàn)包括三方面:一是討論如何優(yōu)化醫(yī)共體中醫(yī)保支付問題。醫(yī)保支付是決定醫(yī)共體能否成為利益共同體的關(guān)鍵,由于醫(yī)共體始終存在不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間、個人和集體間的利益沖突,醫(yī)保支付可以對參與主體利益關(guān)系進(jìn)行協(xié)調(diào)和再分配。相關(guān)研究討論了總額預(yù)付、總額預(yù)算、結(jié)余留用等激勵形式在實踐中的設(shè)計邏輯。[2-3]二是討論了醫(yī)保支付如何影響醫(yī)共體主體的行為。醫(yī)共體打包付費(fèi)目的在于調(diào)動醫(yī)療服務(wù)供給主體開展分級診療的內(nèi)生動力,打破通過爭搶患者獲取更高醫(yī)療收入的路徑依賴。[4]但關(guān)于總額預(yù)付是否真正影響了醫(yī)共體成員單位和醫(yī)務(wù)人員供給行為的實證研究結(jié)果并不一致,有研究證實總額預(yù)付對于防范過度醫(yī)療和促進(jìn)分級診療有積極作用[5],但也有研究發(fā)現(xiàn)這種改革會帶來基層住院服務(wù)的不合理增長。[6]三是討論醫(yī)共體與醫(yī)保支付協(xié)同發(fā)展問題。如歸納打包支付與醫(yī)共體協(xié)同改革效果的測量準(zhǔn)則[4]、對典型地區(qū)醫(yī)共體與醫(yī)保協(xié)同效果進(jìn)行案例介紹等[7]。

上述研究集中于討論醫(yī)共體發(fā)展中如何優(yōu)化醫(yī)保支付方式,對于二者協(xié)同發(fā)展的分析也僅聚焦于醫(yī)保支付方式是否順利推行或產(chǎn)生了何種效果。事實上,醫(yī)共體與醫(yī)保的協(xié)同發(fā)展更需要關(guān)注的是應(yīng)該如何從理論視域下闡釋推動醫(yī)共體和醫(yī)保協(xié)同發(fā)展的緣由,如何運(yùn)用恰當(dāng)?shù)睦碚摲治鲠t(yī)共體和醫(yī)保協(xié)同改革中的實踐困境以及如何構(gòu)建二者協(xié)同發(fā)展的邏輯架構(gòu)并提出相應(yīng)對策。為此,本文基于協(xié)同治理理論和醫(yī)共體改革實踐經(jīng)驗,對醫(yī)共體和醫(yī)保協(xié)同發(fā)展進(jìn)行系統(tǒng)性分析。

2 協(xié)同治理理論的基本內(nèi)涵

協(xié)同治理(collaborative governance)是一個建立在現(xiàn)代治理理論基礎(chǔ)上的中觀理論概念。愛默生等認(rèn)為協(xié)同治理是“公共政策決策、管理的過程和結(jié)構(gòu),能使人們建設(shè)性地跨越公共機(jī)構(gòu)、政府等級以及公共、私人與市政領(lǐng)域的邊界,以實現(xiàn)其他方式無法達(dá)到的公共目標(biāo)”。[8]公共事務(wù)治理中之所以強(qiáng)調(diào)“協(xié)同”,在于傳統(tǒng)官僚制或新公共管理都難以應(yīng)對全球化背景下公共問題復(fù)雜化、公民需求多樣化等的挑戰(zhàn)。[9]這些復(fù)雜的公共問題又被稱為“棘手問題”(wicked problems),“棘手問題”的特點是動態(tài)復(fù)雜,沒有明確的定義和解決方案,而且往往跨越多個管轄區(qū),涉及多個組織和利益相關(guān)者。由于長期以來政府機(jī)構(gòu)內(nèi)部以及各個社會組織的邊界分隔,任何單一部門或單一組織均難以應(yīng)對公共事務(wù)中的“棘手問題”,需要跨機(jī)構(gòu)、跨部門、跨邊界的協(xié)同治理來應(yīng)對。[10]

多元主體要走向協(xié)同需要把握三個要點:一是明確“協(xié)同”的基礎(chǔ)是多元主體圍繞共同目標(biāo)長期努力。描述多主體聯(lián)合行動的概念還包括網(wǎng)絡(luò)、協(xié)調(diào)、合作等,這些概念雖然與協(xié)同有密切關(guān)聯(lián),卻有著一個關(guān)鍵不同點,即共同目標(biāo)作為聯(lián)合行動的起點在協(xié)同中表現(xiàn)得更為突出,尤其是協(xié)同需要各方圍繞一個長期性的共同目標(biāo)而努力,由此各方之間需要投入更多的精力并具備更高的信任度。[10]而網(wǎng)絡(luò)、協(xié)調(diào)、合作等所需要的共同目標(biāo)常常是短期性的,各方在聯(lián)合實現(xiàn)共同目標(biāo)之后有可能再次走向分散。第二,多元主體走上“協(xié)同”需要啟動條件,其中至為重要的條件是由元主體發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)力。需要走向協(xié)同治理的相關(guān)主體之間往往存在歷史性沖突或?qū)?因此,并非任何意圖實現(xiàn)協(xié)同的治理模式都可以取得成功。在多元主體網(wǎng)絡(luò)關(guān)系中,協(xié)同的啟動需要有一個角色承擔(dān)核心主體或元主體功能,對協(xié)同網(wǎng)絡(luò)予以統(tǒng)籌調(diào)控。安塞爾和加斯赫在總結(jié)了137個協(xié)同治理案例的基礎(chǔ)上指出,領(lǐng)導(dǎo)力是協(xié)同治理模式取得成功的關(guān)鍵要素之一。[11]范如國認(rèn)為,復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的社會治理協(xié)同創(chuàng)新需要政府承擔(dān)社會網(wǎng)絡(luò)的核心主體,對協(xié)同進(jìn)行統(tǒng)籌。[12]這些研究均表明,要實現(xiàn)多元主體協(xié)同治理的啟動,需要清晰界定協(xié)同治理的元主體,并由元主體發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)力推動協(xié)同的運(yùn)轉(zhuǎn)。第三,協(xié)同治理需要開放公平的多元主體參與并建立規(guī)范的多元主體互動的治理機(jī)制。在協(xié)同行動啟動后,多元主體在平等公平原則下參與到公共治理中來才能發(fā)揮各自的治理功能,與此同時,需要形成系統(tǒng)、整體的多元互動治理機(jī)制,確保協(xié)同行動可持續(xù)。

3 醫(yī)共體和醫(yī)保協(xié)同發(fā)展的理論緣由

雖然不少學(xué)者和政策制定者都呼吁加強(qiáng)醫(yī)共體和醫(yī)保的協(xié)同發(fā)展,但并未從理論的高度對二者關(guān)系進(jìn)行剖析,以至于人們對二者協(xié)同發(fā)展的必要性認(rèn)識不足。本文認(rèn)為,醫(yī)共體和醫(yī)保協(xié)同發(fā)展的需求主要基于以下三方面的理論緣由。

3.1 復(fù)雜性公共管理問題的應(yīng)對:醫(yī)共體和醫(yī)保協(xié)同發(fā)展的理論起點

協(xié)同治理的理論起點是回應(yīng)復(fù)雜性公共管理問題。在世界范圍內(nèi),醫(yī)改是一個公認(rèn)的復(fù)雜性公共治理難題,協(xié)同治理理念正被廣泛運(yùn)用到該領(lǐng)域中。在我國縣域醫(yī)改中,醫(yī)共體作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給者也是醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥等多方主體互動的載體。因此,醫(yī)共體改革是一個涉及醫(yī)療、醫(yī)保、藥品監(jiān)管、人事編辦、醫(yī)藥協(xié)會等多主體利益互動的過程,其政策過程和改革舉措異常復(fù)雜,只有充分調(diào)動相關(guān)主體積極性才能構(gòu)建長效、穩(wěn)健的醫(yī)共體運(yùn)行機(jī)制。從治理理論審視,傳統(tǒng)的強(qiáng)調(diào)命令、控制的層級制管理和強(qiáng)調(diào)競爭的市場機(jī)制都難以應(yīng)對復(fù)雜的醫(yī)共體改革,而必須在改革中以協(xié)同治理為起點,加強(qiáng)多元主體的協(xié)商共治。在諸多利益相關(guān)者中,由于醫(yī)保是醫(yī)共體籌資的主要來源,且醫(yī)?；鹳徺I內(nèi)容、購買方式及其監(jiān)管措施都對醫(yī)共體有著極大影響,醫(yī)共體和醫(yī)保的關(guān)系是縣域醫(yī)改復(fù)雜治理的核心議題。因此,要應(yīng)對醫(yī)共體改革的復(fù)雜性治理難題,就必須基于協(xié)同治理理論視角推動醫(yī)共體和醫(yī)保的協(xié)同發(fā)展。

3.2 長期三醫(yī)聯(lián)動改革的啟示:醫(yī)共體和醫(yī)保協(xié)同發(fā)展的實踐反思

“三醫(yī)聯(lián)動”很早就被視為解決我國醫(yī)改問題的基本方略。不過,整體而言,我國“三醫(yī)聯(lián)動”的效果并不突出。從理論分析看,其效果不佳的原因在于:一方面,雖然“三醫(yī)聯(lián)動”已經(jīng)提出20多年,但人們對于此概念的內(nèi)涵并未達(dá)成共識[13],以至于對于如何推動“三醫(yī)聯(lián)動”以及其障礙在哪里始終存在分歧。[14]另一方面,“三醫(yī)聯(lián)動”雖然強(qiáng)調(diào)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥聯(lián)合改革的重要性,但對于三者的地位關(guān)系表述不明,以至于學(xué)術(shù)界和實踐界對于醫(yī)保還是醫(yī)療誰應(yīng)該占據(jù)統(tǒng)領(lǐng)地位爭議不斷。[15]由此可以看出,“三醫(yī)聯(lián)動”雖然是我國長期以來總結(jié)出來的本土化經(jīng)驗,但由于缺乏規(guī)范、清晰的理論內(nèi)涵,其理論化程度仍需持續(xù)發(fā)展。在此背景下,黨的二十大報告明確提出“促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”,三醫(yī)協(xié)同治理將逐漸取代“三醫(yī)聯(lián)動”成為指導(dǎo)醫(yī)改的理論原則。與“三醫(yī)聯(lián)動”相比,協(xié)同治理作為治理理論中的中觀理論之一具有兩個突出特征:一是協(xié)同治理研究在國內(nèi)外公共管理領(lǐng)域已經(jīng)非常成熟,學(xué)者們對其定義內(nèi)涵、發(fā)展脈絡(luò)和應(yīng)用范圍等的討論已經(jīng)比較清晰;二是協(xié)同治理強(qiáng)調(diào)多元主體地位上的平等和行動上的一致性,即圍繞共同目標(biāo)一致行動才能實現(xiàn)協(xié)同效果,明確了醫(yī)改需要“三醫(yī)”共同行動的原則。因此,二十大報告實際上已將理論內(nèi)涵更清晰、發(fā)展更為成熟的協(xié)同治理理論作為深化醫(yī)改的基本理論參考,而這也是醫(yī)共體和醫(yī)保走向協(xié)同治理的依據(jù)。

3.3 整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建:醫(yī)共體和醫(yī)保協(xié)同發(fā)展的內(nèi)在要求

將碎片化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行整合已成為國際衛(wèi)生治理的共識,我國也于2015年明確提出了構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的目標(biāo)[16],并推出了許多改革舉措,其中最為關(guān)鍵的就是發(fā)展醫(yī)聯(lián)體,通過優(yōu)化不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作,實現(xiàn)服務(wù)供給的連續(xù)性、整體性,縣域醫(yī)共體是醫(yī)聯(lián)體在縣域內(nèi)的實現(xiàn)形式,可以借助縣域社會經(jīng)濟(jì)水平一致性程度較高的優(yōu)勢實現(xiàn)緊密型整合。不過,醫(yī)共體只是構(gòu)建縣域整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的組織載體,要真正實現(xiàn)連續(xù)性、整體性的服務(wù)供給,需要在醫(yī)共體基礎(chǔ)上,優(yōu)化醫(yī)保制度設(shè)計,充分利用醫(yī)保資金的戰(zhàn)略購買功能激發(fā)醫(yī)共體所代表的醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)活力,并提高其服務(wù)價值,最重要的是促進(jìn)其服務(wù)從碎片化走向整合化,而整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的構(gòu)建本身也可以實現(xiàn)醫(yī)保資金購買的健康價值。因此,在縣域醫(yī)改過程中,醫(yī)共體和醫(yī)保的發(fā)展統(tǒng)一于構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,而這就迫切需要雙方走向協(xié)同治理和發(fā)展。

4 醫(yī)共體和醫(yī)保協(xié)同發(fā)展的實踐困境

自醫(yī)共體試點以來,國家及地方均出臺了創(chuàng)新醫(yī)保支付方式以促進(jìn)醫(yī)共體發(fā)展的政策,如“探索對緊密型醫(yī)療聯(lián)合體實行總額付費(fèi)”“發(fā)揮醫(yī)保激勵、約束作用,動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格,為縣域醫(yī)共體建設(shè)創(chuàng)造良好的政策環(huán)境”等,這些政策均強(qiáng)調(diào)了醫(yī)共體建設(shè)需要醫(yī)保與其協(xié)同發(fā)展的內(nèi)在要求,但從協(xié)同治理視角可以發(fā)現(xiàn),醫(yī)共體和醫(yī)保協(xié)同發(fā)展在實踐中仍有一些關(guān)鍵問題尚未解決。

4.1 協(xié)同治理目標(biāo)不夠明確,制約了協(xié)同發(fā)展觀念形成

長期的共同目標(biāo)是協(xié)同治理得以實現(xiàn)的前提,對于“棘手”公共問題,只有跨邊界、跨結(jié)構(gòu)、多主體圍繞長期共同目標(biāo)進(jìn)行協(xié)商共治才能真正應(yīng)對。[9]不過,在我國縣域醫(yī)共體改革乃至整個醫(yī)改中,相關(guān)主體對協(xié)同治理的內(nèi)涵認(rèn)識尚不深刻,關(guān)鍵一點是忽視了對相關(guān)主體開展協(xié)同治理背后所嵌入的共同目標(biāo)的強(qiáng)調(diào)。就醫(yī)共體和醫(yī)保協(xié)同發(fā)展而言,上述問題集中體現(xiàn)在兩方面:

第一,未理解“協(xié)同治理”的要義在于各主體為長期共同目標(biāo)而聯(lián)合行動。在我國縣域醫(yī)改實踐中,往往把醫(yī)共體和醫(yī)保相互配合、協(xié)調(diào)或合作當(dāng)作協(xié)同。然而,這些配合、協(xié)調(diào)或合作多表現(xiàn)為臨時性聯(lián)合行動。如在醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)看來,醫(yī)保支付方式改革僅僅是促進(jìn)醫(yī)共體發(fā)展的外部支持舉措,其配合改革的主動性并不高;在衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)看來,醫(yī)共體改革是醫(yī)療衛(wèi)生體系的內(nèi)部變革,關(guān)于這種變革對醫(yī)保產(chǎn)生的影響考慮不多。

第二,雙方對于長期共同目標(biāo)未達(dá)成共識。如果沒有形成對長期性共同目標(biāo)的共識,彼此之間圍繞醫(yī)共體改革和醫(yī)保發(fā)展很難建立持久的信任關(guān)系。在醫(yī)共體改革中,醫(yī)保配合醫(yī)共體改革的短期目標(biāo)是制定符合醫(yī)共體組織形式的支付機(jī)制,進(jìn)而達(dá)到控制費(fèi)用、防止基金收不抵支的目的;衛(wèi)生管理者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往把醫(yī)保配合下醫(yī)共體改革的順利推進(jìn)作為短期目標(biāo)。事實上,構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)而改善居民健康、促進(jìn)健康中國建設(shè)這一長期的共同目標(biāo)未被雙方很好地理解和達(dá)成共識。因此,長期以來,二者的改革定位于政策需求下的相互協(xié)調(diào),而非主動性的協(xié)同。

4.2 協(xié)同治理元主體不清晰,影響了協(xié)同發(fā)展行為啟動

協(xié)同治理理論表明,由一定的元主體發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)力對于啟動協(xié)同至關(guān)重要。醫(yī)共體改革中,凡是從松散型醫(yī)共體轉(zhuǎn)變?yōu)榫o密型醫(yī)共體的縣域,黨委、政府在推進(jìn)縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化整合時均扮演著元主體角色。不過,對于多數(shù)松散型醫(yī)共體以及需要可持續(xù)發(fā)展的緊密型醫(yī)共體而言,黨委、政府的元主體角色與功能尚未得到清晰認(rèn)識。許多地方醫(yī)共體和醫(yī)保改革難以實現(xiàn)協(xié)同的重要原因是忽視了黨委、政府在其中需要承擔(dān)的協(xié)同啟動功能。長期以來,醫(yī)保與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為監(jiān)管者與被監(jiān)管者,往往存在歷史性沖突與對抗的思維慣性,而黨委、政府又沒有為實現(xiàn)二者協(xié)同進(jìn)行理念塑造、機(jī)制構(gòu)建和監(jiān)督推動,結(jié)果是協(xié)同難以建立或僅表現(xiàn)為難以持續(xù)的臨時性協(xié)調(diào)。

4.3 協(xié)同治理參與主體簡單,降低了協(xié)同發(fā)展可持續(xù)性

協(xié)同治理的關(guān)鍵特征包括參與主體的多元性、各主體參與的平等開放性等[10,17],但二者均未能很好地體現(xiàn)在醫(yī)共體和醫(yī)保改革發(fā)展中。第一,醫(yī)共體和醫(yī)保協(xié)同發(fā)展所需的參與主體多元性不足。各地實踐顯示,醫(yī)共體改革涉及利益主體復(fù)雜,即使醫(yī)共體和醫(yī)保的協(xié)同議題同樣關(guān)系到復(fù)雜主體的利益協(xié)調(diào)。事實上,各地實踐中的參與者主要是政府、醫(yī)保管理者以及醫(yī)共體管理者等傳統(tǒng)政策制定者及管理主體,醫(yī)務(wù)人員、參保人、社會組織等主體參與缺位。醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)保政策在醫(yī)共體內(nèi)部的承載者,且具有關(guān)于醫(yī)療服務(wù)行為的最強(qiáng)信息優(yōu)勢,沒有他們的協(xié)同參與,其個人利益往往與集體利益相沖突,醫(yī)共體和醫(yī)保的政策協(xié)同難以實現(xiàn)。[18]參保人作為醫(yī)保資金委托人以及醫(yī)療服務(wù)接受者,是協(xié)同治理效果的評價者,但各地實踐往往很難看到參保人對于醫(yī)保與醫(yī)共體改革的期待。同樣,代表醫(yī)生利益的醫(yī)師協(xié)會、代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院協(xié)會等社會組織也沒有參與到醫(yī)保和醫(yī)共體的協(xié)同改革中。

第二,多元參與主體間存在參與能力差異較大及參與原則不清晰的問題。一方面,醫(yī)共體和醫(yī)保協(xié)同改革中政府部門、醫(yī)保管理者、醫(yī)共體代表明顯具備較強(qiáng)的參與能力,而醫(yī)共體成員單位、醫(yī)務(wù)人員、參保人、社會組織等參與能力較弱。其中,參保人和社會組織參與能力弱的特點更明顯,許多參保人對相關(guān)改革政策不了解,也缺乏將自身訴求提供給醫(yī)保部門和醫(yī)共體管理者的能力;代表醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人的社會組織政策參與功能較弱,更多地扮演著會員交流、技術(shù)交流的角色。另一方面,各主體間參與協(xié)同時未形成平等對話機(jī)制、開放包容原則。具備較強(qiáng)參與能力的主體話語權(quán)更大,往往未經(jīng)平等對話協(xié)商就確定了各項政策。上述問題均降低了醫(yī)共體和醫(yī)保協(xié)同治理的可持續(xù)性。

4.4 協(xié)同治理措施碎片化,阻礙了協(xié)同發(fā)展整體效能

協(xié)同治理措施應(yīng)當(dāng)具有整體性和系統(tǒng)性,在協(xié)商對話基礎(chǔ)上盡可能考慮到更多參與主體的利益,進(jìn)而提高協(xié)同發(fā)展的整體效能。醫(yī)共體和醫(yī)保的協(xié)同發(fā)展措施普遍缺乏整體性和系統(tǒng)性,呈現(xiàn)碎片化治理特征。

第一,沒有形成醫(yī)共體和醫(yī)保協(xié)同發(fā)展的整體性設(shè)計。現(xiàn)有政策集中于改革醫(yī)保支付方式以促進(jìn)醫(yī)共體發(fā)展,且主要涉及宏觀層面的打包付費(fèi)問題,比如按照什么標(biāo)準(zhǔn)核定打包費(fèi)用、結(jié)余留用的分配如何設(shè)計等。這些政策往往是為應(yīng)對醫(yī)共體改革進(jìn)程中出現(xiàn)的問題漸次制定的,雖然能解決醫(yī)共體改革中的暫時性問題,卻時刻面臨著因改革變化引致的新政策需求,也沒有考慮在醫(yī)共體改革趨勢下醫(yī)保制度的長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃。比如,要確保醫(yī)保對醫(yī)共體的長期支持,不僅要考慮醫(yī)保支付設(shè)計,還要考慮醫(yī)?；I資改革的問題,進(jìn)一步講,醫(yī)共體改革本身也要考慮醫(yī)保資金的承受力以及可持續(xù)發(fā)展問題,而非一味強(qiáng)調(diào)醫(yī)保在醫(yī)共體改革中的責(zé)任。

第二,現(xiàn)有政策設(shè)計對與改革相關(guān)聯(lián)的重要因素考慮不周。醫(yī)共體改革涉及縣域內(nèi)全體居民的就醫(yī)權(quán)益,且與縣域內(nèi)人口結(jié)構(gòu)、疾病譜特征、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等密切相關(guān),針對醫(yī)共體的醫(yī)保設(shè)計也以醫(yī)保制度自身的整體性調(diào)整為背景。因此,這些因素是醫(yī)共體和醫(yī)保協(xié)同改革不可忽視的。但實踐中,僅有個別地區(qū)在醫(yī)保打包付費(fèi)改革時考慮到不同地區(qū)人口年齡、人口流動等因素。隨著醫(yī)保市級統(tǒng)籌以及DRG、DIP付費(fèi)改革的普及,醫(yī)保支付與醫(yī)共體改革協(xié)同常面臨挑戰(zhàn)。另外,農(nóng)村、社區(qū)是醫(yī)共體提供服務(wù)的起點,其醫(yī)保支付及服務(wù)供給直接影響著醫(yī)共體服務(wù)效果,但目前的政策設(shè)計普遍集中在縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院層面,對農(nóng)村、社區(qū)層面的就醫(yī)習(xí)慣和醫(yī)療衛(wèi)生供給特征考慮不多。

綜上所述,由于在協(xié)同目標(biāo)、啟動條件、參與狀態(tài)和治理措施方面存在的困境,我國縣域醫(yī)共體和醫(yī)保在縣域醫(yī)改實踐中普遍處于協(xié)同不佳的狀態(tài)(圖1)。

圖1 醫(yī)共體與醫(yī)保協(xié)同困境邏輯圖

5 促進(jìn)醫(yī)共體和醫(yī)保協(xié)同發(fā)展的政策建議

5.1 明確健康中國為協(xié)同治理共同目標(biāo),形成協(xié)同發(fā)展理念

在我國醫(yī)改中,醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)保之間對于各自改革目標(biāo)的理解并不一致。醫(yī)保管理部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)多認(rèn)為自身作為醫(yī)?；鸬氖芡腥艘獙⑨t(yī)保基金安全作為最重要的追求目標(biāo),醫(yī)療衛(wèi)生管理者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市場化發(fā)展背景下也多關(guān)注所提供服務(wù)的經(jīng)濟(jì)收益。與此同時,由于醫(yī)保和醫(yī)療衛(wèi)生的委托代理關(guān)系,二者的慣性思維是監(jiān)督與被監(jiān)督的對立關(guān)系,對于同一目標(biāo)的認(rèn)識并不深刻。事實上,不論是醫(yī)?；疬€是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,其最終目標(biāo)都是增進(jìn)居民健康。世界衛(wèi)生組織曾指出,政府是一國健康保障功能的最終責(zé)任人。[19]在我國,不論是醫(yī)保方還是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方,均是政府履行健康保障職責(zé)的實現(xiàn)載體,因此,雙方的共同目標(biāo)都是改善我國居民健康水平并促進(jìn)健康中國建設(shè),而這正是雙方開展協(xié)同治理的長期性共同目標(biāo),在此基礎(chǔ)上才能形成協(xié)同發(fā)展理念。

一是在明確共同目標(biāo)的基礎(chǔ)上,形成主動性協(xié)同而非被動的協(xié)調(diào)。雙方應(yīng)該對健康中國作為協(xié)同治理的共同目標(biāo)有更深刻的認(rèn)識。提高居民健康水平并促進(jìn)健康中國建設(shè)是各項健康保障有關(guān)政策存在的起點,而良好的健康效果本身就是醫(yī)保制度和醫(yī)療衛(wèi)生政策有效運(yùn)轉(zhuǎn)的體現(xiàn),既發(fā)揮了醫(yī)?；鹱罴研б?也實現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)供給的最大價值。因此,雙方應(yīng)該主動協(xié)同以實現(xiàn)共同目標(biāo),而非在一方政策需求的條件下暫時性配合或協(xié)調(diào)。

二是在縣域醫(yī)共體改革中要不斷強(qiáng)化共同目標(biāo)的宣傳,使雙方構(gòu)建協(xié)同發(fā)展的理念。在管理層充分認(rèn)識到協(xié)同治理的共同目標(biāo)之后,需要將這一觀念通過持續(xù)的培訓(xùn)和交流傳遞至每位參與醫(yī)保和醫(yī)共體改革的成員。使相關(guān)主體認(rèn)識到,醫(yī)保和醫(yī)共體協(xié)同改革是為了構(gòu)建以人為本的整合型醫(yī)療服務(wù)體系,使縣域居民獲得整體、連續(xù)的健康服務(wù),進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)保和醫(yī)療衛(wèi)生健康價值追求的實現(xiàn)。

5.2 明確黨委、政府為協(xié)同治理元主體,啟動并維持協(xié)同過程

領(lǐng)導(dǎo)力是實現(xiàn)協(xié)同治理的關(guān)鍵要素之一。在我國醫(yī)改中,黨委、政府具有推動多元主體協(xié)同改革的領(lǐng)導(dǎo)力。同時,由于承擔(dān)著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)最終責(zé)任人角色,黨委、政府始終是健康中國戰(zhàn)略的踐行者,能夠超越部門利益或跨領(lǐng)域利益,始終從宏觀戰(zhàn)略出發(fā),作為元治理主體為醫(yī)保和醫(yī)共體協(xié)同發(fā)展提供組織保障。

第一,黨委、政府要為醫(yī)共體和醫(yī)保協(xié)同發(fā)展擘畫政策方向。以構(gòu)建縣域整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系為目標(biāo),設(shè)計醫(yī)共體和醫(yī)保協(xié)同發(fā)展的政策框架。醫(yī)共體要以調(diào)整組織架構(gòu)、服務(wù)供給方式等手段主動構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),提供醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買服務(wù)內(nèi)容。醫(yī)?；鹨园l(fā)揮戰(zhàn)略購買功能為改革原則,通過對整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的戰(zhàn)略購買實現(xiàn)醫(yī)?；鹳徺I價值,并對供給者形成整合型服務(wù)供給的激勵作用。在此原則上,明確雙方協(xié)同發(fā)展的大致路徑和階段性目標(biāo),并對協(xié)同改革效果進(jìn)行監(jiān)督。對于適合進(jìn)行組織整合建立緊密型醫(yī)共體的縣域,要發(fā)揮高位推動的作用,推進(jìn)組織整合。

第二,黨委、政府要牽頭制定醫(yī)共體和醫(yī)保協(xié)同發(fā)展的議事機(jī)制。建立醫(yī)共體和醫(yī)保定期協(xié)商及臨時性政策協(xié)商機(jī)制,避免制約協(xié)同發(fā)展的信息不對稱問題。制定雙方協(xié)商議事的規(guī)則流程,并根據(jù)協(xié)同效果獎優(yōu)懲劣。發(fā)揮監(jiān)督調(diào)控作用,確保議事過程秉持開放包容、公平平等的原則。

5.3 吸納多元主體參與協(xié)同治理,提高協(xié)同發(fā)展可持續(xù)性

第一,積極培育多元主體融入?yún)f(xié)同治理的參與能力。具備必要的參與能力是每個主體融入?yún)f(xié)同發(fā)展的前提,在開放包容原則的指導(dǎo)下,政府、醫(yī)保部門和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等具備較強(qiáng)參與能力的主體應(yīng)主動協(xié)助醫(yī)務(wù)人員、參保人、社會組織等提高自身參與能力。參與能力包括對協(xié)同治理的認(rèn)同力、對有關(guān)政策的學(xué)習(xí)力、對自身利益的表達(dá)力等。培育方式包括宣講引導(dǎo)、溝通協(xié)商、提供學(xué)習(xí)機(jī)會等。參保人和社會組織等應(yīng)充分認(rèn)識到參與醫(yī)共體和醫(yī)保協(xié)同治理的重要價值,尤其是代表參保人、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會組織不能僅將功能定位于聯(lián)絡(luò)交流,而要積極發(fā)展政策治理能力,合理表達(dá)自身訴求,協(xié)助公共機(jī)構(gòu)主體實現(xiàn)協(xié)同發(fā)展。

第二,積極暢通多元主體融入?yún)f(xié)同治理的參與渠道。在培育參與能力的同時,應(yīng)暢通多元主體參與渠道。充分利用信息技術(shù)實現(xiàn)多元主體政策信息共享,為政策協(xié)商提供信息基礎(chǔ)。建立聯(lián)系公共機(jī)構(gòu)管理者、參保人、社會組織等主體間的穩(wěn)定聯(lián)絡(luò)機(jī)制。探索實行在醫(yī)共體和醫(yī)保協(xié)商議事中納入?yún)⒈Ｈ撕蜕鐣M織代表的交流機(jī)制。此外,對于醫(yī)共體和醫(yī)保內(nèi)部系統(tǒng)而言,也需要積極暢通縱橫向組織聯(lián)絡(luò),確保雙方之間及內(nèi)部協(xié)同。

5.4 強(qiáng)化協(xié)同治理措施的系統(tǒng)性,改善協(xié)同發(fā)展整體效能

第一,強(qiáng)化醫(yī)共體和醫(yī)保協(xié)同改革政策的整體性設(shè)計。在醫(yī)共體發(fā)展背景下,醫(yī)保制度改革不只是變革支付方式,而是要對醫(yī)?；I資機(jī)制、基金管理、基金監(jiān)督等一系列政策進(jìn)行整體性設(shè)計。比如,如果沒有籌資端的縱向繳費(fèi)負(fù)擔(dān)公平,醫(yī)共體追求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給公平性的目標(biāo)就會大打折扣。以居民醫(yī)保為例,其定額籌資機(jī)制已經(jīng)成為制約醫(yī)?；鸹I資總量的重要因素。再如,當(dāng)下醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革主要以宏觀的總額預(yù)付制改革為主,促進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)行為整合的支付方式改革滯后,而這就需要加強(qiáng)宏觀總額預(yù)付和微觀支付方式的結(jié)合。

第二,優(yōu)化醫(yī)共體和醫(yī)保協(xié)同改革政策的系統(tǒng)性設(shè)計。醫(yī)共體和醫(yī)保的協(xié)同發(fā)展要注重治理要素之間的系統(tǒng)性關(guān)系,避免因某些關(guān)鍵要素的缺失而制約整體效能。如在醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)籌的背景下,結(jié)合不同縣域人口結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、疾病譜等因素制定基金分配方案和醫(yī)共體打包方案。醫(yī)保管理者要處理好對緊密型醫(yī)共體和松散型醫(yī)共體的差別支付政策,在未實現(xiàn)組織整合的醫(yī)共體中強(qiáng)化對服務(wù)整合的支付引導(dǎo)。[20]醫(yī)共體在配合醫(yī)保制度改革過程中,要著重關(guān)注對農(nóng)村、社區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和供給者的激勵,處理好不同層級、類型醫(yī)務(wù)工作者的協(xié)調(diào)工作,為醫(yī)保政策的出臺提供條件。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。