縣級三級公立醫(yī)院績效考核的研究

何賢慧,李玲

［摘 要］全面提升縣級醫(yī)院綜合能力一直是國家醫(yī)療改革的重要工作之一?？h級三級公立醫(yī)院在綜合管理能力和醫(yī)療技術水平等方面相較于省、市級三級公立醫(yī)院還有較大差距。如何進一步提升縣級三級公立醫(yī)院的內在綜合實力，仍需進一步探索和研究?？冃Э己俗鳛獒t(yī)院綜合管理的重要抓手，一直是各大醫(yī)院關注的重點。績效考核能直觀反映醫(yī)院當前的戰(zhàn)略目標、發(fā)展狀況和改進方向，縣級三級公立醫(yī)院在應對好國家三級公立醫(yī)院績效考核的同時，更應加強醫(yī)院內部的績效考核管理工作?；诖?，文章對縣級三級公立醫(yī)院績效考核現(xiàn)狀進行分析，并針對醫(yī)院績效考核的問題提出解決策略。

［關鍵詞］縣級三級公立醫(yī)院；績效考核；精細化管理

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2023.16.048

［中圖分類號］F272.92；R197.32［文獻標識碼］A［文章編號］1673-0194（2023）16-0152-03

0? ? ?引 言

縣級三級公立醫(yī)院在我國醫(yī)院級別體系中有著特殊的位置，它是加強基層醫(yī)院建設、實現(xiàn)患者分級分層分流、保證基層居民健康的必然存在，在縣域醫(yī)療體系發(fā)展中起著舉足輕重的作用。當前，我國大多數(shù)縣級三級公立醫(yī)院的內在實力，如技術、科研、醫(yī)療設備、綜合管理等方面的能力都弱于省市級三級公立醫(yī)院，只有通過進一步提升綜合能力，才能實現(xiàn)醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展?？冃Э己俗鳛獒t(yī)院運營管理的重要工具，是幫助醫(yī)院實現(xiàn)精細化管理、實現(xiàn)戰(zhàn)略目標的重要手段。本文通過分析縣級三級公立醫(yī)院績效考核遇到的問題，從管理認知、考核方式方法、信息化建設、精細化管理等維度提出醫(yī)院績效考核管理的建議，期望為我國縣級三級公立醫(yī)院的績效考核工作提供參考。

1? ? ?縣級三級公立醫(yī)院績效考核現(xiàn)狀

隨著醫(yī)院績效考核機制的不斷改革和發(fā)展，各級公立醫(yī)院都在積極探索優(yōu)化績效考核的管理模式。當前，大多數(shù)縣級三級公立醫(yī)院的績效考核管理較為粗獷，績效管理理念較為淡薄，方式方法也相對陳舊。仍有不少縣級三級公立醫(yī)院會采用“收—支”的簡單模式，利用主觀性較強的“風險系數(shù)”來進行績效分配，單純把績效考核當作績效工資分配的依據(jù)，沒有起到績效管理的真正作用。也有不少縣級三級公立醫(yī)院采用關鍵業(yè)績指標（Key Performance Indicators，KPI）法、平衡計分卡或者將二者結合起來一起使用，但往往選取的指標主觀性較強，定性指標多，定量指標少，抑或對體現(xiàn)運營能力的代表性指標運用不到位，流于形式。縱觀整體現(xiàn)狀，縣級三級公立醫(yī)院績效考核改革邁出的步伐還不夠大，仍有很大改進空間。

2? ? ?縣級三級公立醫(yī)院績效考核遇到的尖銳問題

隨著信息時代的發(fā)展，以及國家相關文件的出臺，越來越多縣級三級公立醫(yī)院逐步意識到績效考核的重要性，逐漸加大了對績效考核的重視力度。不少縣級三級公立醫(yī)院在績效改革的道路上一直在積極探尋新的思路和方法，但在實際推進過程中仍遇到許多尖銳的問題亟待解決。

2.1? ?醫(yī)院管理人員和普通職工對績效考核認識不足、重視度不夠

我國縣級三級公立醫(yī)院的綜合管理能力還相對較弱，管理人員大部分是臨床專業(yè)而非管理專業(yè)出身，對績效考核還不夠了解，績效管理的知識和能力還相對較為薄弱。大多數(shù)管理人員和普通職工對績效考核的認識僅停留在表面，認為績效考核僅僅是績效工資分配的工具，并未意識到績效考核是一個完整的管理流程［1］。它可以貫穿醫(yī)院的整個發(fā)展過程，從醫(yī)院愿景目標的分解到醫(yī)院經營現(xiàn)狀的評估甚至醫(yī)院的持續(xù)改革。同時，大多數(shù)縣級三級醫(yī)院普遍存在重臨床輕管理的現(xiàn)象，對管理人員開展的專業(yè)管理知識培訓較少，大多流于形式，無法引起足夠重視，培訓效果較差。普通職工大多專注于繁重的臨床或行政工作，對績效考核的認識更加不足。筆者實地訪問了多家縣級三級公立醫(yī)院，從中了解到大多數(shù)職工并不了解醫(yī)院的績效考核體系，甚至不知道醫(yī)院績效考核的內容，對醫(yī)院發(fā)展目標和各科室亟待突破的發(fā)展難題并不清晰。職工很難找準自身努力的目標和方向，甚至會產生即使工作效率很高，但產出效益很低的想法，這會進一步降低職工的工作積極性，不利于醫(yī)院長遠發(fā)展。

2.2? ?維穩(wěn)意識過于強烈，績效考核改革力度不足

縣級三級公立醫(yī)院大多是國家績效管理改革的試點單位，是響應國家號召進行績效考核改革的第一批探索者，需要通過不斷學習，積極探索新方法，在一定程度上突破以往不科學的績效考核模式。但就目前績效改革情況而言，縣級三級公立醫(yī)院改革力度仍有不足。不少縣級三級公立醫(yī)院安于現(xiàn)狀，革新意識較弱，擔憂牽一發(fā)而動全身，從而不敢輕易大幅度推進績效改革。由此帶來的問題是績效分配平均主義現(xiàn)象仍然很普遍，運營好的科室和運營較差的科室拉不開差距，領頭科室缺乏繼續(xù)突破的動力，落后的科室安于現(xiàn)狀，期待院方長期扶持，職工積極性不高，這些問題導致績效考核無法起到激勵引導作用。維穩(wěn)是保證醫(yī)院平穩(wěn)發(fā)展的必要管理手段，但維穩(wěn)的尺度、改革的決心和幅度對績效考核的效果有著至關重要的影響，這一方面還有待進一步研究和探索。

2.3? ?基礎數(shù)據(jù)薄弱，績效考核方式方法較為局限

當前，我國主流的績效考核方式有單獨基于疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）、按病種分值付費（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）、以資源為基礎的相對價值比率（Resource- based relative value scale，RBRVS）、平衡計分卡、關鍵業(yè)績指標和風險系數(shù)或者指數(shù)的，也有綜合選取其中幾種方法相互配合使用的，也有在這些方式方法的基礎上再進行革新和調整的，但總體來說都是圍繞這些基礎的方式方法來開展績效考核，只是各醫(yī)院運用這些方式方法的目的不同、深度不同，進而產生的效果也不同。我國于2017年正式啟動DRG收付費改革，各地市根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療發(fā)展情況也逐步開始了DRG或者DIP收付費改革，但當前仍有不少地區(qū)還未開始或者僅處于起步摸索階段。大部分縣級三級公立醫(yī)院由于受到各地市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展相關規(guī)劃和自身發(fā)展的諸多因素影響，還未完全開始DRG或者DIP的收付費改革，已經開始的少數(shù)縣級三級公立醫(yī)院也僅處于起步階段，DRG或者DIP改革等各方面還不成熟。尤其在基礎數(shù)據(jù)處理和數(shù)據(jù)抓取方面都較為粗略，歷史遺留數(shù)據(jù)問題仍需要花大量精力去解決。例如，病案首頁仍存在較大的填寫規(guī)范問題，數(shù)據(jù)的抓取準確度不高等。醫(yī)院在績效考核中，由于某些指標的數(shù)據(jù)無法提取或者數(shù)據(jù)準確率不高，歷史數(shù)據(jù)不規(guī)范，甚至無歷史數(shù)據(jù)，導致在進行數(shù)據(jù)類比時可比性不強，從而不得不放棄掉某些定量考核指標，致使考核工作流于形式，未達到預期的管理效果［2］。

2.4? ?粗放式管理向精細化管理過渡不足，弱化績效考核作用

近年來，我國相繼出臺了諸多有關醫(yī)院高質量發(fā)展的相關文件，多次明確提出醫(yī)院精細化管理的重要性。醫(yī)院由粗放式管理向精細化管理轉變是順應當前整體醫(yī)療環(huán)境、確保醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的必然選擇，但要實現(xiàn)精細化管理絕非喊喊口號那么簡單。大多數(shù)縣級三級公立醫(yī)院當前管理仍較為粗放，精細化運營管理水平較低，停留于表面的管理工作較多，粗放式管理向精細化管理過渡不足，績效管理未能真正發(fā)揮作用［3］。比較突出的問題是資源整合不充分，尤其是物力和信息資源，同時整合后再分配相關工作的落實性也較差。醫(yī)院在預算、成本等相關工作的管理和把控上都較為粗獷，影響了醫(yī)院整體成本效益的考核。盡管不少縣級三級公立醫(yī)院已經開始著手精細化績效管理，但大都存在行動力不足的問題，離真正的精細化還有較大差距。

3? ? ?縣級三級公立醫(yī)院績效考核的對策

縣級三級公立醫(yī)院相較于省、市三級公立醫(yī)院，各方面基礎都較為薄弱，在應對好國家三級公立醫(yī)院績效考核工作的同時，應加強醫(yī)院內部績效考核管理和體系構建工作，通過績效考核這個抓手逐步實現(xiàn)醫(yī)院精細化運營管理［4］。

3.1? ?提高認知，加強管理人員的培訓和學習

縣級三級公立醫(yī)院要進一步提高對績效考核的認知，強化管理人員的培訓和學習，尤其是中高層管理者及關鍵崗位的相關人員。作為中高層管理者，他們的認知和決策決定著醫(yī)院當前和未來的發(fā)展方向，他們的管理水平決定著醫(yī)院發(fā)展目標的實現(xiàn)程度。績效考核作為可以直接正面反映當前整個醫(yī)院管理情況的工具，是每個中高層管理者的必學內容。醫(yī)院不僅要增加“必學培訓”的次數(shù)，還須增強培訓效果，針對培訓結果進行部分人員座談，或通過發(fā)放調查問卷等方式進行效果分析，了解參培者的實際所學所感，這樣有利于日后培訓的持續(xù)改進。同時，要加大不參與培訓學習的懲罰力度，避免培訓流于形式，讓培訓有效果。針對普通職工，中層管理者應組織好科室內部學習。中高層管理者在制定績效體系時，需要對醫(yī)院目標進行分解，將目標轉換成實際可操作的具體指標?？剖夜芾碚咴谶M行科室內部管理時，需要將管理目標進一步分解，轉換為員工具體的可操作性事務，對績效考核的相關內容進行公開透明的剖析和宣傳，務必使科室內職工明確了解自己的奮斗目標，找準努力的方向，少做無用功，由小目標匯成大目標，最終共同實現(xiàn)醫(yī)院的整體目標和愿景［5］。

3.2? ?優(yōu)化績效考核方式方法，切實將績效考核方案落實到位

績效考核方式方法靈活多樣，各有優(yōu)劣，醫(yī)院要選擇最適合的方式。每個醫(yī)院的規(guī)模不一、發(fā)展狀況不一、特殊情況不一，其在落實績效考核體系或者績效考核方案時，須選取適合醫(yī)院當前發(fā)展狀況的績效考核方式方法?？h級三級公立醫(yī)院可以充分發(fā)揮一種績效考核方式方法的優(yōu)勢，同時也可配合使用不同績效考核方法來進行優(yōu)勢互補。在使用指標考核時，須保證相關指標之間的平衡，以及不同類別科室之間指標的平衡，以免影響準確性。在進行DRG和DIP改革的醫(yī)院，可將績效考核作為抓手來完成醫(yī)院收付費改革［6］。另外，為有效推動新方案的落實，醫(yī)院可采用新老方案并行的方式，由高層管理者逐步推廣，對落實中出現(xiàn)的問題進行方案微調，逐步完善績效考核方案。

3.3? ?完善基礎數(shù)據(jù)，加強信息系統(tǒng)建設

縣級三級公立醫(yī)院基礎數(shù)據(jù)獲取能力相對較弱，從現(xiàn)有系統(tǒng)中提取的數(shù)據(jù)準確性不高，不同系統(tǒng)之間并未真正實現(xiàn)信息的整合［7］。當現(xiàn)有系統(tǒng)暫且無法改變時，能采取的具體可操作性措施是以當前時間點為結點，切實確保從現(xiàn)在開始的數(shù)據(jù)是按照相關要求和規(guī)則采錄的，以往的數(shù)據(jù)須根據(jù)醫(yī)院制訂的合理計劃，分批進行修正，由專人負責督查和審核，確保數(shù)據(jù)效果。加強信息系統(tǒng)建設時，要確保不盲目引進信息系統(tǒng)，需要結合醫(yī)院整體發(fā)展情況及其與其他系統(tǒng)的兼容性來綜合考慮［8］，并對引進的信息系統(tǒng)進行使用效益分析，對系統(tǒng)使用年限短則棄之的科室和相關負責人給予相應處罰。新引入的系統(tǒng)要確保與多系統(tǒng)之間有效連接，實現(xiàn)真正的多系統(tǒng)集成平臺。

3.4? ?建立專業(yè)團隊對科室作精細化績效評價和運營分析

2019年國務院辦公廳印發(fā)了《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，2020年國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《關于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》，2021年國務院辦公廳印發(fā)了《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》，其均明確指出提升醫(yī)院精細化運營水平和內部管理效益的重要性與緊迫性?？h級三級公立醫(yī)院應加強落實預算管理和全成本管理的績效考核，在有條件的情況下可建立專業(yè)管理團隊對各科室進行績效評價和運營分析［9-10］。醫(yī)院年初設立整體目標，由上到下逐級分解，落實目標責任制，而專業(yè)管理團隊可依據(jù)科室目標和科室實際運營情況，對科室運營管理作出全面統(tǒng)計分析和考核評價，用數(shù)據(jù)說話，以月度、季度為時間單位進行整理匯總并提供分析報告，讓科室負責人和員工了解本科室運營考核的情況，指導科室提升內部效益，以充分發(fā)揮績效考核的作用。

4? ? ?結束語

縣級三級公立醫(yī)院應充分結合國家關于績效考核改革的政策和自身的實際發(fā)展情況綜合構建醫(yī)院內部績效考核體系，全方位開展績效評價工作，將考核結果與內部管理充分結合起來，利用績效考核這個“抓手”實現(xiàn)醫(yī)院的精細化運營管理。

注：李玲，通信作者。

主要參考文獻

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