頭電針聯(lián)合低頻經(jīng)顱重復(fù)磁刺激治療腦梗死后Broca失語的臨床研究

戴思佳，張 泓*，張 鵬，何 可，游瑩喬

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007

Broca 失語即運(yùn)動(dòng)性失語，是腦卒中后失語類型中最常見的一類非流暢性失語[1]。 病灶多見于優(yōu)勢(shì)半球Broca 區(qū)（額下回后部三分之一），臨床主要表現(xiàn)為輕度理解障礙、重度口語表達(dá)障礙[2]。 失語癥的傳統(tǒng)治療主要是通過Schulle 刺激法及交流效果促進(jìn)法進(jìn)行一對(duì)一的語言功能康復(fù)訓(xùn)練，能一定程度地改善患者的言語功能[3]。 但是研究表明，即便早期介入了語言康復(fù)訓(xùn)練，仍有約1/5 的失語癥患者無法重獲最基本的日常交流能力[4]。電針是指采用針電結(jié)合的方式，針刺腧穴得氣后，在針上接入微量的感應(yīng)電流， 以增加刺激量提高針刺療效的一種治療方式[5]。經(jīng)顱重復(fù)磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS）是一種利用時(shí)變的脈沖磁場(chǎng)作用于大腦的非侵入性刺激技術(shù)[6]。近年來，電針和rTMS皆被納入了卒中后功能障礙的綜合康復(fù)治療中，能促進(jìn)卒中后失語癥的康復(fù)[7]。 基于此，本研究選用頭電針聯(lián)合低頻經(jīng)顱重復(fù)磁刺激（low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation, LF-rTMS）的方式，觀察其治療腦梗死后Broca 失語的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2022 年1 月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科先后收治的63例腦梗死后Broca 失語患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組（n=31）、對(duì)照組（n=32），完成所有結(jié)果評(píng)價(jià)者共有60 例，其中觀察組和對(duì)照組各有1 例患者因中途出院出組，對(duì)照組有1 例患者因病情加重出組。 兩組患者的一般資料如性別、年齡、病程和神經(jīng)功能缺損評(píng)分（national institute of health stroke scale,NIHSS）經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。 本研究方案的實(shí)施通過本院倫理審查(批件號(hào)：KYLL20180905)。

表1 兩組腦梗死后Broca 失語患者一般資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、證型分類標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]；（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》，診斷為左側(cè)腦梗死且經(jīng)CT 或MRI 證實(shí)[9]；（3）失語癥診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)西方失語癥成套測(cè)驗(yàn)（the Western aphasia battery, WAB），診斷為Broca 失語[10]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）同時(shí)符合以上各項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）病情平穩(wěn)，病程處于7～60 d 的恢復(fù)期者；（3）MRI 顯示左側(cè)半球額葉Broca 區(qū)受損者；（4）右利手者；（5）年齡30～75 歲；（6）本次發(fā)病前可用普通話溝通者；（7）神志清楚，能配合完成各項(xiàng)評(píng)估治療者；（8）患者或家屬知情所有治療內(nèi)容，自愿知情且簽署入組同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并有嚴(yán)重的心、肝、腎器官或軀體病變者；（2）有電針和LF-rTMS 相關(guān)治療禁忌證者；（3）有精神障礙、認(rèn)知障礙而影響治療者；（4）治療部位有外傷或嚴(yán)重感染者。

1.2.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 納入后發(fā)現(xiàn)存在誤差不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；未遵醫(yī)囑者。

1.2.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) 治療過程中因出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或并發(fā)癥需換治療方案者；治療過程中出現(xiàn)病情加重及死亡者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)治療 根據(jù)患者病情，為兩組患者制訂腦梗死后個(gè)體化臨床治療方案，如監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)血壓及血糖、降血脂、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)及對(duì)癥藥物治療等。 對(duì)于合并肢體功能障礙及吞咽障礙的患者，同時(shí)給予運(yùn)動(dòng)康復(fù)、體針及吞咽功能障礙康復(fù)等治療。兩組患者在LF-rTMS 和頭電針（頭針）治療后均予以運(yùn)動(dòng)性失語相關(guān)的語言康復(fù)訓(xùn)練，如構(gòu)音器官控制訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、命名訓(xùn)練等表達(dá)相關(guān)訓(xùn)練和聽詞指圖、聽詞指物、執(zhí)行口頭命令等聽理解相關(guān)訓(xùn)練。

1.3.2 觀察組治療 觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上選擇LF-rTMS 聯(lián)合頭電針治療。（1）首先，選用江西腦調(diào)控技術(shù)發(fā)展有限公司生產(chǎn)的型號(hào)為NTK-TMS-Ⅱ的經(jīng)顱磁刺激治療儀，在患者右側(cè)大腦半球Broca 鏡像區(qū)行LF-rTMS 治療。 操作：錄入患者信息并測(cè)量運(yùn)動(dòng)閾值（motor threshold, MT）；令患者仰臥，閉眼放松，調(diào)整并固定好8 字線圈于患者右額下回三角部且與頭皮相切，距離頭皮約0.5 cm；設(shè)定刺激頻率1 Hz，強(qiáng)度為80%×RMT，刺激8 s 后間歇2 s，重復(fù)刺激120 次，每次治療20 min。 （2）在LF-rTMS 治療完成后的30 min 內(nèi)于患者左側(cè)大腦半球Broca區(qū)行頭電針治療。 操作：令患者仰臥，閉眼放松，在左側(cè)頂顳前斜線下2/5 段、顳前線處（Broca 區(qū)）行局部常規(guī)消毒；針灸師手消毒后，選用蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)的環(huán)球牌1.5 寸一次性無菌針灸針，持針與頭皮成30°左右夾角快速進(jìn)針，頂顳前斜線由前神聰向懸厘下2/5 段平刺，顳前線由頜厭透刺懸厘，當(dāng)針達(dá)皮下層且指尖感到阻力減少后使針與頭皮平行，針刺深度依穴區(qū)而定，再行快速捻轉(zhuǎn)手法至患者得氣；得氣后接電針儀，選用蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的華佗牌電子針療儀，頂顳前斜線處銀針連接正極，顳前線處銀針連接負(fù)極，波形選擇疏波，設(shè)置頻率為4 Hz，電流強(qiáng)度根據(jù)患者耐受程度逐步調(diào)整，留針時(shí)間20 min。 （3）在取針后1 h 內(nèi)，語言治療師一對(duì)一指導(dǎo)患者進(jìn)行唇舌控制訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、跟讀訓(xùn)練、命名訓(xùn)練及描述訓(xùn)練。 同時(shí)，用錄音機(jī)記錄患者的發(fā)音，幫助其糾正或完善音調(diào)、音量以教會(huì)患者言語表達(dá)技巧；進(jìn)行卡片匹配、口頭指令執(zhí)行等聽理解訓(xùn)練以改善聽理解能力；采用交流效果促進(jìn)法訓(xùn)練以提高患者的日常生活交流溝通能力。語言康復(fù)訓(xùn)練每次25 min。

1.3.3 對(duì)照組治療 對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上選擇LF-rTMS 聯(lián)合頭針治療。首先在患者右側(cè)大腦半球Broca 鏡像區(qū)行LF-rTMS 治療，然后在其左側(cè)大腦半球頂顳前斜線下2/5 段及顳前線處行頭針治療，最后再介入相關(guān)語言康復(fù)訓(xùn)練。 除頭針不通電外，對(duì)照組所有治療方式與參數(shù)皆同觀察組。

1.3.4 療程 兩組患者行以上治療每天1 次，每周5 次，周六、周日休息，連續(xù)治療6 周。 每天的頭電針及頭針治療由同一名針灸師完成，LF-rTMS 治療由同一名理療師完成，語言治療由同一名語言治療師完成，治療場(chǎng)所及治療時(shí)間相對(duì)固定，減少其他因素干擾。治療過程中記錄好患者各類治療每天的刺激強(qiáng)度，并密切關(guān)注患者的不良反應(yīng)（如頭暈、頭痛、惡心等）。

1.4 觀察指標(biāo)

在治療前后，由同一名康復(fù)評(píng)估員采用西方失語癥成套測(cè)驗(yàn)（the Western aphasia battery, WAB）、中國(guó)式功能性言語溝通能力檢查法（chinese functional communication profile, CFCP）[11]及波士頓診斷性失語檢查（Boston diagnostic aphasia examination, BDAE）[12]分別對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)定，比較各組患者治療前后的語言功能評(píng)分、言語溝通能力評(píng)分及失語癥嚴(yán)重程度等級(jí)劃分。 WAB 評(píng)分項(xiàng)目包括自發(fā)言語（信息量檢查、流暢度等檢查）、聽理解（是非題、聽詞辨認(rèn)、相繼指令）、復(fù)述和命名（物體命名、自發(fā)命名）四項(xiàng)，評(píng)分越高表示語言功能越好。 CFCP 評(píng)分總共有5 個(gè)部分，包括回答問題、命名、復(fù)述、自動(dòng)語序等25項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)以0～10 分表示，滿分250 分，低于200 分表示言語溝通能力受損。 BDAE 評(píng)級(jí)由27 個(gè)分測(cè)驗(yàn)組成，根據(jù)評(píng)分結(jié)果將失語癥程度分0～5級(jí)，0級(jí)既無有意義的言語也無聽覺理解能力，5 級(jí)言語功能基本正常，評(píng)級(jí)越低表示失語癥越嚴(yán)重[13]。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照BDAE 分級(jí)，以失語癥等級(jí)變動(dòng)程度劃分。等級(jí)提高≥3 級(jí)表示顯愈；等級(jí)提高2 級(jí)表示顯效；等級(jí)提高1 級(jí)表示有效；失語癥等級(jí)無變動(dòng)表示無效[14]。最終根據(jù)顯愈、顯效及有效例數(shù)總和與總例數(shù)的比值計(jì)算出治療總有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所涉及的數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行分析。 行正態(tài)性檢驗(yàn)，其中符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，以“例（%）”表示計(jì)數(shù)資料，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；以“±s”表示計(jì)量數(shù)據(jù)，應(yīng)用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)或獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；等級(jí)資料及療效比較應(yīng)用秩和檢驗(yàn)。均以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者語言功能評(píng)分比較

治療前，兩組患者的WAB 四項(xiàng)語言功能評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 治療6 周后，兩組患者的四項(xiàng)評(píng)分均較治療前明顯提高(P＜0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05)。 詳見表2。

表2 兩組患者治療前后語言功能評(píng)分比較（n=30，±s，分）

表2 兩組患者治療前后語言功能評(píng)分比較（n=30，±s，分）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，#P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組時(shí)間治療前治療后治療前治療后自發(fā)言語5.89±4.71 16.03±5.21*#5.99±5.91 12.91±8.41*聽理解111.25±50.33 138.97±35.14*#113.00±29.78 123.67±50.53*復(fù)述48.03±17.52 87.35±19.23*#47.98±16.17 76.33±43.67*命名43.57±37.02 82.11±20.55*#44.03±19.21 67.59±43.61*

2.2 兩組患者言語溝通能力評(píng)分比較

治療前，兩組患者的言語溝通能力評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療6 周后，兩組總分均較治療前有所提高(P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。 詳見表3。

表3 兩組患者治療前后言語溝通能力評(píng)分比較（n=30，±s，分）

表3 兩組患者治療前后言語溝通能力評(píng)分比較（n=30，±s，分）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，#P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組治療前109.56±59.44 112.69±60.32治療后185.36±61.34*#165.43±45.67*

2.3 兩組患者失語癥分級(jí)比較

治療前，兩組患者的失語癥分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療6 周后，兩組患者的失語癥等級(jí)均較治療前明顯提高（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。 詳見表4。

表4 兩組患者治療前后失語癥分級(jí)比較（n=30，例）

2.4 兩組患者療效比較

觀察組總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 詳見表5。

表5 兩組患者療效比較[n=30，例（%）]

3 討論

腦卒中后Broca 失語是卒中后優(yōu)勢(shì)大腦半球額頂葉部位語言皮質(zhì)的直接或間接損害，導(dǎo)致以口語表達(dá)障礙為主要癥狀，合并不同程度的聽理解、閱讀、書寫障礙的一類語言障礙，既嚴(yán)重影響了患者的交流能力，又阻礙了患者整體康復(fù)進(jìn)程[15]。目前，關(guān)于失語癥的機(jī)制還未明晰，臨床上亦無特效治療方式。有學(xué)者認(rèn)為，失語癥的發(fā)生與語言中樞或其傳入、傳出纖維損傷破壞而出現(xiàn)的神經(jīng)元興奮性減低及相關(guān)功能喪失有關(guān)，而語言中樞功能定位區(qū)域大腦皮質(zhì)的低灌注或低代謝則是導(dǎo)致這些損傷發(fā)生的主要原因[16]。

近代醫(yī)家認(rèn)為，中風(fēng)后失語乃內(nèi)因之內(nèi)風(fēng)暴動(dòng)、陰陽失調(diào)、氣血逆亂所致，其病位在腦，與心、腎、肝、脾密切相關(guān)，為失語提出了新的理論依據(jù)[17]?！端貑枴っ}要精微論》指出：“頭者，精明之府?！鳖^針是根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大腦皮質(zhì)功能定位理論相結(jié)合的一種針刺方式，可通過刺激頭部相應(yīng)的“穴線”增加腦血流量，改善大腦皮質(zhì)缺血缺氧狀態(tài)，減輕腦組織損傷，調(diào)節(jié)大腦功能[18]。頭皮針疊加電針能通過電針產(chǎn)生的電磁場(chǎng)將針刺作用透過顱骨，使刺激到達(dá)相對(duì)應(yīng)的大腦皮質(zhì)如額下回后部語言中樞，激活腦皮質(zhì)活動(dòng)，重建神經(jīng)傳導(dǎo)通路[19]。 侯文豪等[20]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，頭電針法治療卒中后運(yùn)動(dòng)性失語可彌補(bǔ)傳統(tǒng)治療頭穴分區(qū)的局限性，擴(kuò)散并增強(qiáng)針刺效果，使針刺效應(yīng)更快且更深層次地到達(dá)Broca 區(qū)，利于卒中后失語的康復(fù)。

大腦兩側(cè)半球之間的功能存在一種經(jīng)胼胝體的交互抑制平衡，當(dāng)一側(cè)大腦出現(xiàn)病變失能后，失去對(duì)另一側(cè)的抑制作用，平衡被破壞，健側(cè)半球開始占優(yōu)勢(shì)，并過度抑制患側(cè)半球[21]。失語癥通常是由于左側(cè)大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下?lián)p傷導(dǎo)致的語言網(wǎng)格結(jié)構(gòu)破壞所致。研究表明，采用有效的治療方式抑制右側(cè)大腦的異?；钴S，提升左側(cè)大腦的興奮性，能幫助雙側(cè)大腦半球的功能恢復(fù)平衡，進(jìn)而重組語言程序[22]。 rTMS作為一種綠色無創(chuàng)的誘導(dǎo)神經(jīng)可塑的方法，其瞬變磁場(chǎng)在顱內(nèi)產(chǎn)生的感應(yīng)電刺激既能改變神經(jīng)細(xì)胞膜電位、調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性、調(diào)整腦損傷后半球間的抑制失衡，又能引起神經(jīng)遞質(zhì)、激素、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子及腦血流量的變化，從而改善大腦功能[23]。 rTMS刺激頻率不同，對(duì)神經(jīng)元活動(dòng)的影響也不同，低頻率（頻率≤1 Hz）rTMS 可抑制神經(jīng)元興奮性，高頻率（頻率≥5 Hz）rTMS 可易化神經(jīng)元活動(dòng)，提高其興奮性。 故根據(jù)大腦半球交互抑制理論，采用LF-rTMS刺激右側(cè)大腦可抑制其興奮性以平衡雙側(cè)大腦功能，并促進(jìn)左側(cè)大腦功能的重建[24]。

本研究針對(duì)非優(yōu)勢(shì)大腦半球（右側(cè)）Broca 鏡像區(qū)和優(yōu)勢(shì)大腦半球（左側(cè)）Broca 區(qū)，選擇雙側(cè)結(jié)合治療，先右側(cè)后左側(cè)，先抑制后興奮，先LF-rTMS 后頭電針。首先，在右側(cè)大腦半球Broca 鏡像區(qū)采用LFrTMS 予1 Hz 刺激行抑制治療，通過抑制突觸活動(dòng)進(jìn)而抑制右側(cè)大腦的興奮性，降低其對(duì)左側(cè)半球的抑制作用[25]。 然后，在左側(cè)Broca 區(qū)采用頭電針予以疏波行興奮治療，以激活左側(cè)半球，解除損傷皮層的皮質(zhì)抑制，增加附近區(qū)域皮質(zhì)活動(dòng)，加強(qiáng)語言中樞反射聯(lián)系。

本研究結(jié)果顯示，觀察組（頭電針聯(lián)合LF-rTMS）和對(duì)照組（頭針聯(lián)合LF-rTMS）兩種治療方式對(duì)腦梗死后Broca 失語的語言功能恢復(fù)均有較好的效果，兩組WAB 子項(xiàng)目自發(fā)言語、復(fù)述、命名能力和言語溝通能力治療前后對(duì)比顯著（P＜0.05），因Broca失語以重表達(dá)障礙、輕理解障礙為特征，且治療刺激部位Broca 區(qū)為語言表達(dá)中樞，故兩組關(guān)于口語表達(dá)相關(guān)的語言能力皆有顯著改善，而觀察組又明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后，觀察組聽理解能力明顯提高（P＜0.05），提示在頭針基礎(chǔ)上采用電刺激能擴(kuò)散并提高針刺療效，加強(qiáng)大腦各語言功能區(qū)的聯(lián)系。 兩組治療后的失語癥等級(jí)皆有明顯提高（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組治療總有效率96.66%顯著高于對(duì)照組的76.67%(P＜0.05)，提示頭電針聯(lián)合LF-rTMS 以雙側(cè)刺激大腦半球，既可利用半球間的競(jìng)爭(zhēng)效應(yīng)調(diào)整雙側(cè)大腦興奮性，達(dá)到相對(duì)平衡，又可利用電流效應(yīng)和磁效應(yīng)刺激大腦皮質(zhì)，調(diào)節(jié)腦區(qū)血流量，促進(jìn)受損皮質(zhì)的修復(fù)和再生，重建大腦語言網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，從而促進(jìn)失語癥患者的語言功能恢復(fù)，值得臨床推廣。 然而，由于本試驗(yàn)觀察時(shí)間短、樣本量小，無法對(duì)腦梗死后不同時(shí)期、不同發(fā)病部位以及不同失語癥類型的患者制訂一對(duì)一聯(lián)合治療方案，研究深度有限，今后將繼續(xù)在臨床應(yīng)用中進(jìn)行更加深入的研究，為臨床治療提供更多依據(jù)。