以Hunt綜合征起病的MOG-IgG相關腦干腦炎1例報告

張 亞， 陳偉紅， 張 慧， 趙靖宇， 呂佩源，4， 董艷紅，4

髓鞘少突膠質細胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）是存在于髓鞘與少突膠質細胞表面的特異蛋白，與髓鞘黏附和維持髓鞘的完整性有關，MOG 具有高度的免疫原性，是中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病的作用靶點［1］?？顾枨噬偻荒z質細胞糖蛋白免疫球蛋白G 抗體相關疾?。∕OGAD）是一種免疫介導的中樞神經系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，MOGAD 患者的臨床表現多樣，可表現為視神經炎、脊髓炎、腦膜腦炎、腦干腦炎等，臨床上表現為孤立性腦干腦炎較為少見，文中收集并報道1 例首先表現為Hunt綜合征的MOG-IgG 孤立性腦干腦炎患者，總結分析其臨床表現及診療經過以期提高臨床醫(yī)生對MOG-IgG孤立性腦干腦炎的診療水平。

1 臨床資料

患者，女，24歲，未婚，主因頭暈、左眼瞼閉合不全20余天于2022年5月25日入院。患者入院前20余天前左耳疼痛后出現皰疹，伴頭暈、嘔吐，平臥時減輕，行走時加重，就診于當地醫(yī)院，診斷為“帶狀皰疹”，皰疹2 d后出現左眼瞼閉合不全、左側口角歪斜，給予輸液治療、針灸及中醫(yī)治療（具體不詳），癥狀好轉出院；本次入院前5 d患者再次出現頭暈，程度較前加重，不敢行走及站立，頻繁惡心、嘔吐，不能進食，偶有吞咽困難，不伴有飲水嗆咳、構音障礙、肢體無力等其他伴隨癥狀。既往體健。入院查體：T36.5 ℃，P76 次/分，R18 次/分，BP113/67 mmHg。神志清楚，言語流利，左眼瞼閉合不全，雙眼左右視均可見水平眼震，左側額部痛覺較對側減弱，左側額紋及鼻唇溝消失，示齒口角右偏，咽反射減弱，Romberg征睜眼均穩(wěn)、閉眼左偏，余神經系統(tǒng)查體未見明顯異常。實驗室檢查：總膽固醇 6.73 mmol/L；同型半胱氨酸 20.00μmol/L；病毒十項：單純皰疹病毒I-IgG：386.801 AU/mL；巨細胞病毒-IgG 55.644 AU/mL；風疹病毒-IgG 63.704 IU/ml；風疹病毒-IgM 18.628 AU/mL；EB 病毒PCR 檢測：未見異常。頭部核磁MRI示（見圖1）：左側橋臂內側-延髓左后部區(qū)域小片異常信號，炎癥不除外，建議結合臨床。腦電圖：正常腦電圖。神經電圖：左面神經損害（左側面神經顳支運動傳導潛伏期正常范圍、波幅較對側降低86.6%；左側面神經頰支運動傳導潛伏期正常范圍、波幅較對側降低86.1%）。腰椎穿刺：初壓185 mm H2O。腦脊液分析：白細胞：17×106/L；墨汁染色：未見隱球菌；抗酸染色：未見抗酸桿菌；腦脊液生化未見異常。體液細胞學檢查圖像分析：異常腦脊液細胞學，以淋巴細胞反應為主，可見數個新鮮紅細胞。外送中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病自身抗體檢測3 項（AQP4+MOG+MBP抗體IgG）：血清MOG抗體IgG（見圖2A）：陽性1∶10+；腦脊液MOG抗體IgG（見圖2B）：陰性。病原微生物宏基因組檢測項目（DNA）補充列表示：人類皰疹病毒7 型1 條、水痘帶狀皰疹病毒1 條。結核分枝桿菌復合菌群核酸檢測：陰性。抗神經抗原抗體檢測（NMDA+CASPR2+AMPA1+AMPA2+LGT1+GABAB+GAD65）：血清及腦脊液均為陰性。入院初步診斷為Hunt綜合征，給予抗病毒（更昔洛韋）、營養(yǎng)神經（甲鈷胺、維生素B1、維生素B12）治療后患者癥狀未見明顯好轉，仍頻繁惡心、嘔吐，完善頭部核磁及腰穿明確MOG抗體相關腦干腦炎診斷后給予患者甲潑尼龍1 g靜滴激素沖擊治療，逐漸階梯減量，應用到第15 d時為60 mg，后患者出院口服甲潑尼龍片32 mg日一次并逐漸減量。應用激素沖擊第1天下午患者惡心、嘔吐明顯緩解，可自主進食；應用第3 天患者左眼瞼可閉合、左側額紋出現；應用第15天患者左眼瞼可完全閉合、示齒鼻唇溝變深、皺眉左側額紋增多，未再出現頭暈、嘔吐等癥狀。結合患者的輔助檢查及治療可見患者病灶較為局限，且激素沖擊效果顯著。

圖2 患者中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病自身抗體檢測

2 討 論

本例患者為青年女性，亞急性病程，主要表現為頭暈伴左眼瞼閉合不全，左耳疼痛后出現皰疹，皰疹后出現左側周圍性面癱，伴頭暈，頑固性惡心、嘔吐，初步診斷為Hunt 綜合征，給予抗病毒、營養(yǎng)神經等治療后效果欠佳，查頭部MRI示腦干異常信號，完善腰椎穿刺送檢腦脊液，結果回報示血清MOG-IgG：陽性1∶10+；腦脊液MOG-IgG：陰性，給予激素沖擊治療后患者癥狀明顯緩解。結合患者的輔助檢查及治療可見患者癥狀較輕、病灶較為局限、激素沖擊效果顯著，臨床上較為少見，需要臨床醫(yī)生及時發(fā)現本病并早期治療，改善患者預后。

MOGAD 是獨立于視神經脊髓炎譜系疾病及多發(fā)性硬化的一種獲得性中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病，其發(fā)病機制目前尚不明確，一項基礎研究證實MOGIgG是其致病抗體，MOG-IgG可以通過激活補體依賴的細胞毒性作用導致髓磷脂的脫失及少突膠質細胞的細胞器水腫甚至死亡［2］。在發(fā)生MOGAD 之前多出現病毒感染等誘發(fā)因素［3］，感染風疹病毒可以出現脫髓鞘表現，MOG 已被認為是風疹病毒的細胞受體，風疹病毒E2 蛋白和MOG 具有部分蛋白質序列同源性，MOG 可以直接促進風疹病毒與腦細胞的附著及融合，導致神經細胞損傷［4］。本例患者風疹病毒IgM 陽性，不除外風疹病毒導致的MOGAD，但患者出現Hunt 綜合征，更傾向于帶狀皰疹病毒感染后繼發(fā)的MOGAD，帶狀皰疹病毒是一種嗜神經病毒，中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病是其罕見的并發(fā)癥，研究發(fā)現，帶狀皰疹病毒相關的中樞神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病中出現MOG-IgG 陽性較為罕見［5］，病毒可導致血腦屏障通透性增加，使中樞MOG 抗原進入外周，引發(fā)一系列自身免疫反應，產生MOG-IgG而致病。

MOGAD患者的臨床表現多樣，可表現為視神經炎、脊髓炎、腦膜腦炎、腦干腦炎等。其中腦干受累的患者約占MOGAD 的30%，頭部MRI 常為多發(fā)、斑片狀病灶，病灶較大，腦橋最易受累，約占84.6%，其次為延髓，大多數腦干腦炎患者可同時合并視神經炎、脊髓炎，孤立性MOG 抗體相關腦干腦炎僅占1.8%［6］，腦干腦炎可表現為顱神經麻痹（如動眼神經麻痹、頭面部感覺異常、面神經麻痹、聽力下降、構音障礙、吞咽困難等）、頑固性惡心及嘔吐、眩暈、偏癱、共濟失調、呼吸抑制等［7］，受累部位不同表現有所差異，一般出現腦干腦炎提示MOGAD 病情危重且易復發(fā)［6］，應提高警惕。MOG-IgG 是MOGAD 的診斷生物學標志物，在排除其他診斷的情況下，血清MOGIgG 陽性結合腦干腦炎的臨床癥狀及腦干脫髓鞘影像學證據即可初步診斷MOGAD腦干腦炎［8］。

目前公認的MOGAD 急性期治療常采用激素沖擊、靜脈滴注丙種球蛋白及血漿置換，一般首先采取大劑量激素沖擊（成人甲潑尼龍1 g 靜脈注射，1 次/天，3～5 d）后緩慢階梯減量及小劑量維持治療，MOG-IgG 陽性患者較AQP4 抗體陽性患者神經功能缺損癥狀較輕，且對大劑量激素沖擊更敏感，預后更好［7］，本例患者對激素反應較為敏感，采用甲潑尼龍大劑量沖擊治療后第1 天惡心、嘔吐癥狀明顯緩解，效果較顯著，且減量過程中癥狀未加重。當大劑量激素沖擊效果不佳時，可考慮靜脈滴注丙種球蛋白及血漿置換治療。

臨床上對MOGAD 視神經炎、MOGAD 脊髓炎認識相對較多，孤立性MOGAD 腦干腦炎發(fā)病率相對較低，通過本例患者可提高臨床醫(yī)生對孤立性MOGAD 腦干腦炎的認識，避免因病灶局限、癥狀較輕導致漏診、誤診而延誤病情。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：張亞負責設計論文框架、起草論文、查閱相關文獻；陳偉紅、張慧、趙靖宇查閱相關參考文獻；呂佩源、董艷紅負責論文修改及指導撰寫文章并最后定稿。