淺述脾虛濕盛型泄瀉中醫(yī)辨治思路

楊敏華 劉高仁 田欣欣 馬志鵬

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/河南省中醫(yī)院，河南鄭州 450002）

0 引言

泄瀉首載于《內(nèi)經(jīng)》，隨著歷代醫(yī)家對(duì)其病因、病機(jī)、理法方藥等研究的不斷深入，至今已經(jīng)形成一套成熟完整的理論體系。泄瀉的基本病機(jī)為脾虛與濕盛[1]，脾虛與濕邪相互影響，密不可分，互為因果。故“健脾滲濕”為泄瀉根本大法[1]。泄瀉分為寒濕、濕熱、飲食、脾虛、腎虛型泄瀉，臨床上脾虛濕盛型泄瀉是久瀉中最常見(jiàn)的類型之一，目前臨床上亦就此積累了大量的治療經(jīng)驗(yàn)，歸納總結(jié)為以下幾點(diǎn)。

1 中醫(yī)內(nèi)治法

1.1 突出健脾為主

目前健脾化濕法是公認(rèn)的脾虛濕盛基本治法，其代表方為參苓白術(shù)散，路廣晁教授則認(rèn)為可以代之以香砂六君湯[2]。在臨床研究中根據(jù)臨證特點(diǎn)，主要以參苓白術(shù)散為基本方進(jìn)行加減，如，齊元富認(rèn)為大腸癌術(shù)后脾虛濕盛型泄瀉應(yīng)用參苓白術(shù)散加補(bǔ)中益氣湯治療，療效顯著[3]；盛紅艷等治療腸易激綜合征脾虛濕盛型泄瀉應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，參苓白術(shù)散合藿香正氣散同樣有奇效[4]；王斌教授在健脾同時(shí)不忘加以收斂固澀之品，在參苓白術(shù)散基礎(chǔ)上加白芨、地榆炭、煅牡蠣收斂之品[5]，療效亦甚佳。

1.2 突出滲濕為主

張芳俠認(rèn)為濕為陰邪，最為難去，予以經(jīng)驗(yàn)方三仁湯加補(bǔ)氣健脾、分利小便等之品，意在健脾燥濕、祛邪扶正[6]。馮金霞主張脾虛濕盛急性泄瀉應(yīng)用云苓、豬苓、澤瀉、薏米為主藥，根據(jù)濕邪輕重、緩急配伍用藥[7]。鄭立升認(rèn)為淡滲利濕是治療腸易激綜合征脾虛濕盛型腹瀉的主要方法，予以五苓散加淡附片、干姜、石榴皮等[8]。

1.3 健脾與滲濕并重

馬萬(wàn)千辨治脾虛濕盛型久瀉予以健脾祛濕為法，予以六君子湯合五苓散[9]，楊維華六和湯加減健脾利濕，趙統(tǒng)秀總結(jié)王自立教授慢性腹瀉治療經(jīng)驗(yàn)：脾虛濕盛型泄瀉予以加減六神湯《證治準(zhǔn)繩》健脾滲濕[10]。孟振國(guó)認(rèn)為脾虛濕盛久瀉患者除了注重健脾，更注意祛濕收斂止瀉。病久脾陽(yáng)虛累及腎陽(yáng)亦是常有之事，許愛(ài)英針對(duì)脾虛濕盛兼夾腎陽(yáng)虛、寒濕內(nèi)停的患者予以參苓白術(shù)散和四神丸之法[11]。

1.4 升陽(yáng)除濕為主

健脾祛濕固然是泄瀉治療的基礎(chǔ)大法，對(duì)于脾虛濕盛型泄瀉還可以另辟蹊徑，通過(guò)升發(fā)脾陽(yáng)也能達(dá)到祛濕止瀉的效果。張曉峰治療五更泄提出健脾益氣、升陽(yáng)化濕的方法，應(yīng)用香砂六君子湯或參苓白術(shù)散加防風(fēng)、白芷、葛根、羌活[12]。柴巍治療脾虛濕盛型泄瀉予以羌活勝濕湯、平胃散、術(shù)車散合方以健脾除濕、升陽(yáng)止瀉[13]；王興賢、富克非主張用升陽(yáng)益胃湯健脾滲濕升陽(yáng)止瀉[14]。鄧晉妹在總結(jié)趙榮萊治療脾虛濕盛久瀉中認(rèn)為應(yīng)在健脾滲濕同時(shí)加入升脾胃清陽(yáng)之氣的藥物，達(dá)到祛風(fēng)勝濕止瀉的目的[15]。

2 中藥聯(lián)合中醫(yī)外治法

治療泄瀉病的外治法很多，有穴位貼敷、隔藥臍灸、外洗、熨法等治法，中藥聯(lián)合外治法治療脾虛濕盛型泄瀉的文獻(xiàn)亦有報(bào)道，同樣也獲得不錯(cuò)的療效。如，姜家原應(yīng)用耳穴聯(lián)合參苓白術(shù)散加減[16]，欒彥鶴穴貼聯(lián)合針刺治療脾虛濕盛型泄瀉[17]，醫(yī)家還是遵循著健脾止瀉、維護(hù)脾胃后天之本的原則。

3 中醫(yī)辨治思路

大部分醫(yī)家治療脾虛濕盛型泄瀉都是遵循經(jīng)典的治法—健脾滲濕法，而聯(lián)合中醫(yī)外治法治療也是越來(lái)越多醫(yī)家的選擇。除了傳統(tǒng)的健脾滲濕法，升陽(yáng)除濕法亦受到越來(lái)越多的重視。升陽(yáng)除濕止瀉之法首創(chuàng)于李東垣，他認(rèn)為泄瀉是濕病， 脾虛者易得此病， 故認(rèn)為“濕寒之勝，當(dāng)助風(fēng)以平之”“下者舉之，得陽(yáng)氣升騰而愈矣”[18]。李東垣還認(rèn)為用升陽(yáng)風(fēng)藥，“以引元?dú)庵涣钼感挂病盵19]。升陽(yáng)法使清陽(yáng)上升，陽(yáng)氣升騰，脾氣升則挽回中氣下陷之勢(shì)[18]。從而創(chuàng)造了升陽(yáng)除濕湯、升陽(yáng)益胃湯一系列的經(jīng)典名方。從臨床治療上看升陽(yáng)除濕止瀉的效果也是顯而易見(jiàn)的，如，姚民武等應(yīng)用升陽(yáng)除濕法聯(lián)合蒙脫石散及雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊治療慢性腹瀉脾虛濕盛型也能獲得較好的療效[20]，李靜應(yīng)用升陽(yáng)除濕湯聯(lián)合匹維溴銨治療腸易激綜合征（脾虛濕阻），治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）[21]。

在脾虛濕盛型泄瀉的治療中，中醫(yī)外治法亦是臨床研究的熱點(diǎn)，如臍療。而隔藥灸臍法是臍療法的一種，其特點(diǎn)以面團(tuán)為介質(zhì)，以辨證、組方的藥末為治療核心，填滿臍部并灸之。這是集穴位、灸法、藥物藥性三者功效為一體的外治方法[22]。對(duì)于脾虛濕盛型泄瀉，予以升發(fā)陽(yáng)氣、運(yùn)脾燥濕的藥末進(jìn)行隔藥灸臍法，其“藥氣”結(jié)合臍灸熱力透達(dá)皮下，也能達(dá)到湯藥升陽(yáng)除濕止瀉的異曲同工之妙。結(jié)合前輩的經(jīng)驗(yàn)并通過(guò)10 余個(gè)病例的觀察，發(fā)現(xiàn)升陽(yáng)除濕湯聯(lián)合隔藥灸臍法治療脾虛濕盛型泄瀉的確得到了不錯(cuò)的效果，有效率可達(dá)90%以上，患者的病程縮短，回訪滿意度高。

4 病案舉隅

患者男性35 歲，以“腹瀉1 月余”為主訴來(lái)診。1 月余前因飲食不節(jié)損傷脾胃，導(dǎo)致腹瀉，伴有腹痛，接診時(shí)癥見(jiàn)：神清，精神欠佳，腹瀉，糞質(zhì)稀溏，大便2 ～3 次/天，色黃，無(wú)黏液膿血便，無(wú)里急后重感，伴有陣發(fā)性下腹部疼痛，偶伴有腹脹，肢體困重，無(wú)伴發(fā)熱惡寒，胃納欠佳，睡眠一般，小便不黃。舌淡胖，有齒痕，苔白，表面濕潤(rùn)，脈濡。切診：腹部腹軟，左下腹輕按痛。曾行腸鏡檢查：未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷為泄瀉，辨證為脾虛濕盛。予以升陽(yáng)除濕湯加減聯(lián)合隔藥灸臍法治療。中藥處方如下：蒼術(shù)18g，柴胡、升麻、羌活、防風(fēng)、澤瀉、豬苓各9g，炙甘草6g，陳皮6g，神曲15g，麥芽20g。水煎服，空腹時(shí)服。共服藥14 劑，隔日行隔藥灸臍法治療，共治療6 次。治療1 周后大便成形，每天1 ～2 次，2 周后大便基本正常。1 月后回訪，只因進(jìn)食辛辣刺激之品腹瀉再發(fā)1 次，經(jīng)口服中藥治療后，癥狀好轉(zhuǎn)，至今未有復(fù)發(fā)。

按：患者為青年男性，平素飲食不規(guī)律，饑飽失常，損傷脾胃，濕濁內(nèi)生，日漸內(nèi)盛，阻礙脾胃運(yùn)化升清降濁的功能，腸道失司而見(jiàn)腹瀉。濕濁困于四肢，而見(jiàn)肢體困重；濕濁阻礙脾胃運(yùn)化功能，故胃納欠佳，舌脈正合脾虛濕盛型?！吧?yáng)除濕”法首創(chuàng)于李東垣，有升陽(yáng)化濕、升陽(yáng)利濕、升陽(yáng)散濕、升陽(yáng)勝濕、升陽(yáng)燥濕、升陽(yáng)溫濕等諸多法門，其中升陽(yáng)勝濕法用于治療脾虛濕盛之癥，善用升陽(yáng)風(fēng)藥，如羌活、防風(fēng)、升麻、柴胡、葛根等。風(fēng)藥性溫味辛，其氣升浮，風(fēng)藥可用于治療脾虛濕盛型泄瀉有兩個(gè)原因：一是升騰鼓舞胃氣，二是以風(fēng)勝濕。治療風(fēng)藥泄瀉臨床上多與健脾、滲濕諸法配合使用?！短m室秘藏》升陽(yáng)除濕湯用于脾虛濕盛之泄瀉。治以升陽(yáng)健脾，勝濕止瀉。方中重用蒼術(shù)為君，燥濕運(yùn)脾，使?jié)駳忪钇饨?，運(yùn)化有權(quán)；臣以升麻、柴胡升陽(yáng)，清陽(yáng)升則水濕化；配以羌活、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，豬苓、澤瀉利尿滲濕；佐以陳皮燥濕理氣和胃，六神曲、炒麥芽消食健脾和中；甘草益氣健脾，調(diào)和諸藥。方中運(yùn)用了升麻、柴胡、羌活、防風(fēng)等風(fēng)藥，風(fēng)藥能升陽(yáng)勝濕，濕除則脾運(yùn)健，脾氣升清，則泄瀉自止。

灸臍藥主要成分有炒白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、丁香、葛根、防風(fēng)等，治以燥濕健脾、升陽(yáng)止瀉。白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，蒼術(shù)為燥濕健脾，祛風(fēng)除濕之要藥。白術(shù)與蒼術(shù)相須為用，一散一補(bǔ)，使中焦得健，脾胃納運(yùn)如常。《玉楸藥解》：“白術(shù)守而不走，蒼術(shù)走而不守，故白術(shù)善補(bǔ)，蒼術(shù)善行，其消谷納食，止嘔住瀉亦同白術(shù)?！备鸶?yáng)止瀉，防風(fēng)祛風(fēng)勝濕。茯苓滲濕利水，健脾和胃，對(duì)于脾虛型泄瀉茯苓既能健脾又能滲濕。丁香具有溫中補(bǔ)腎助陽(yáng)之功效。隔藥灸臍法是臍療法的一種，同樣具有臍療激發(fā)元?dú)?、開(kāi)通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)氣血流通、調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)與臟腑的功能[23]。陳晟認(rèn)為臍療的方法一方面通過(guò)藥物刺激中樞神經(jīng)反射達(dá)到激發(fā)機(jī)體自身調(diào)節(jié)的作用；另一方面通過(guò)“藥氣”作用于人體的總樞神闕，可藉氣化上通于陽(yáng)，下通于陰[24]。隔藥灸臍法以升發(fā)脾陽(yáng)之氣、祛風(fēng)勝濕的藥末進(jìn)行治療，以其“藥氣”結(jié)合臍灸的熱力透達(dá)皮下，同樣能達(dá)到湯藥升陽(yáng)除濕止瀉的作用。

5 結(jié)語(yǔ)

正如《理溣駢文》中所言：外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，亦即內(nèi)治之藥；所異者，法耳。故治療脾虛濕盛型泄瀉可以以升陽(yáng)勝濕止瀉法為統(tǒng)領(lǐng)內(nèi)外治療的總則，以提升脾陽(yáng)、勝濕止瀉的藥物作為內(nèi)外治療的核心。升舉下陷之清陽(yáng)，有利于脾氣的升發(fā)、陽(yáng)氣得升、濁陰自降，達(dá)到祛除濕邪的目的，故泄瀉自然痊愈。所以，無(wú)論是中醫(yī)病機(jī)方面的探討，還是臨床實(shí)踐的研究，升陽(yáng)除濕止瀉法在治療脾虛濕盛型泄瀉都是可行、有效的，聯(lián)合具有相同作用的隔藥灸臍法可起到事半功倍的作用。這給予脾虛濕盛型泄瀉的中醫(yī)治療提供一個(gè)新的思路。但是，目前關(guān)于升陽(yáng)除濕湯治療脾虛濕盛型泄瀉的臨床研究樣本量仍較少，尚缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，還需要更多隨機(jī)的臨床對(duì)照觀察、規(guī)范的療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)與科學(xué)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)。另外，對(duì)升陽(yáng)除濕法治療脾虛濕盛型泄瀉的機(jī)制進(jìn)行研究的論文不多，亦有待進(jìn)一步的深入研究。