瑤醫(yī)神火灸結(jié)合綜合康復(fù)對卒中后肩手綜合征患者生活質(zhì)量及心理健康的影響※

周哲屹　盧昌均　劉國成　韋冰心　徐　宏　關(guān)建國

(廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院腦病科，廣西　柳州　545001)

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針 灸 按 摩

瑤醫(yī)神火灸結(jié)合綜合康復(fù)對卒中后肩手綜合征患者生活質(zhì)量及心理健康的影響※

周哲屹盧昌均△劉國成韋冰心徐宏1關(guān)建國2

(廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院腦病科，廣西柳州545001)

【摘要】目的觀察瑤醫(yī)神火灸結(jié)合綜合康復(fù)對卒中后肩手綜合征(SHS)患者生活質(zhì)量及心理健康的影響。方法將80例卒中后SHS患者隨機(jī)分為2組，對照組40例采用綜合康復(fù)治療，治療組40例在對照組基礎(chǔ)上加瑤醫(yī)神火灸治療。2組均治療4周后采用卒中專門化生存質(zhì)量量表(SS-QOL)及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、焦慮自評量表(SAS)對治療前后生活質(zhì)量及心理情況進(jìn)行評定。結(jié)果治療4周后，2組SS-QOL各項因子評分及總分均較本組治療前提高(P<0.05)，且治療組精力、活動、情緒、自理能力、上肢功能、工作和勞動因子各評分及總分高于對照組(P<0.05)。2組治療后HAMD及SAS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論在綜合康復(fù)治療基礎(chǔ)上加瑤醫(yī)神火灸治療，有利于提高卒中后SHS患者生活質(zhì)量，改善患者心理狀態(tài)，促進(jìn)患者康復(fù)及回歸社會。

【關(guān)鍵詞】反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙；中風(fēng)后遺癥；民間療法；藥灸

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是卒中后最常見的并發(fā)癥，發(fā)病率約為12%～25%[1]，另有報道認(rèn)為其發(fā)病率高達(dá)5%～84%[2]，常在卒中后1～3個月發(fā)生，臨床表現(xiàn)為肩、手部被動屈曲時強(qiáng)烈疼痛，運(yùn)動受限，肢體或手指腫脹，增加了患者痛苦，繼發(fā)的焦慮、抑郁狀態(tài)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。2010-07—2014-06，我們采用瑤醫(yī)神火灸結(jié)合綜合康復(fù)治療卒中后SHS 40例，并與單純綜合康復(fù)治療40例對照觀察，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點》[3]中卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實，且臨床表現(xiàn)均符合SHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，SHS 可分為3 期[4]：Ⅰ期表現(xiàn)為手部腫脹，色澤改變，肩、手有疼痛性運(yùn)動障礙；Ⅱ期表現(xiàn)為肩、手部疼痛性運(yùn)動障礙減輕，腫脹和色澤改變部分減輕或完全消失，開始出現(xiàn)肌肉萎縮；Ⅲ期表現(xiàn)為肩、手部呈營養(yǎng)不良性改變，肌肉萎縮明顯，關(guān)節(jié)活動受限、攣縮。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)符合卒中后SHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～78歲；SHS分期為Ⅰ、Ⅱ期；愿意接受4周治療，并簽署進(jìn)入臨床研究知情同意書者。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；已接受其他有關(guān)治療，可能影響本研究效應(yīng)指標(biāo)觀察者；合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病者；糖尿病及精神病患者；局部皮膚破潰、滲液、有膿瘡和有皮膚傳染病者；X線及其他相關(guān)檢查排除肩關(guān)節(jié)周圍炎、關(guān)節(jié)肌肉病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及肩關(guān)節(jié)活動受限等疾病。

1.2一般資料全部80例均為我院腦病科門診(18例)及住院(62例)的卒中后SHS患者，隨機(jī)分為2組。治療組40例，男22例，女18例；年齡54～67歲，平均(60.15±6.45)歲；病程0.3～8個月，平均(4.01±3.78)個月；SHS分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期12例。對照組40例，男25例，女15例；年齡53～64歲，平均(58.75±5.68)歲；病程0.2～8個月，平均(3.81±3.61)個月；SHS分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期14例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法

1.3.1對照組采用綜合康復(fù)治療。包括：①正確體位擺放；②避免腕關(guān)節(jié)屈曲；③主動運(yùn)動(兩側(cè)肩抗阻上提)、輔助主動運(yùn)動(健側(cè)手輔助患肢進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)收、外展、肘關(guān)節(jié)屈曲等運(yùn)動)、被動運(yùn)動(被動肩關(guān)節(jié)及上肢其他關(guān)節(jié)運(yùn)動)；④冷療或冷—溫水交替浸泡；⑤向心性纏繞手指、手腕。每次20 min，每日1次，6 d為1個療程，2個療程間隔1 d，連續(xù)治療4個療程。

1.3.2治療組在對照組基礎(chǔ)上加瑤醫(yī)神火灸。取穴：取患側(cè)肩井、肩髑、肩貞、肩髎、曲池、合谷。方法：取酒精燈一盞，右手緊握15～20 cm長的藥枝(將寬筋藤、威靈仙、大血藤、四方藤等藥枝分別用酒精浸泡，按臨床表現(xiàn)不同選用不同藥枝)，將藥枝一端在酒精燈上燃燒約3 min，明火熄滅后，將燃著暗火的藥枝裹于2層牛皮紙內(nèi)(火頭溫度50～60 ℃)，隨即在所選穴位上施灸。體壯實者可直接灸在皮膚上，體弱不能耐受者懸空灸。每個穴位施灸3～5 min，至皮膚稍起紅暈為度。施灸完畢后，將藥枝燃著暗火的一端插入小瓶中，以備下次使用。每日1次，6 d為1個療程，2個療程間隔1 d，連續(xù)治療4個療程。

1.4觀察指標(biāo)及方法

1.4.1生活質(zhì)量采用卒中專門化生存質(zhì)量量表(SS-QOL)[5]評定2組患者治療前后生活質(zhì)量變化。該量表由Williams等研制，以患者為中心，涉及心理、生理及社會各領(lǐng)域，包括49項12個因子，即精力、家庭角色、語言、活動、情緒、個性、自理能力、社會角色、思維、上肢功能、視力、工作和勞動等，每項采用5分制計分(1～5分)，得分越高說明生活質(zhì)量及健康狀態(tài)越好。

1.4.2心理狀況采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[6]及焦慮自評量表(SAS)[7]評定2組患者治療前后心理狀況。SAS共20個條目，采用4級評分，各項目得分相加× 1.25后取整數(shù)部分得到標(biāo)準(zhǔn)分。

1.4.3安全性指標(biāo)對2組患者體溫、呼吸、脈搏、血壓進(jìn)行監(jiān)測，治療前后分別檢測血、尿、糞常規(guī)及肝腎功能、心電圖，記錄不良事件發(fā)生次數(shù)。

2結(jié)果

2.12組治療前后SS-QOL評分比較見表1。

由表1可見，治療2周后2組精力、語言、活動、個性、自理能力、上肢功能、工作和勞動因子及總分均較本組治療前提高(P<0.05)，且治療組精力、活動因子及總分高于對照組同期，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療4周后，2組各項因子評分及總分均較本組治療前提高(P<0.05)，且治療組精力、活動、情緒、自理能力、上肢功能、工作和勞動因子評分及總分高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1　2組治療前后SS-QOL評分比較　分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組同期比較，△P<0.05

2.22組治療前后HAMD及SAS評分比較見表2。

表2　2組治療前后HAMD及SAS評分比較　分，

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后HAMD及SAS評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3安全性評價2組治療前后未發(fā)生不良事件，治療前后體溫、呼吸、脈搏、血壓，血、尿、糞常規(guī)及肝腎功能、心電圖等檢查均未見異常。

3討論

SHS的病因和發(fā)病機(jī)制目前仍不十分清楚，交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙是現(xiàn)在較為公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制[8]。目前認(rèn)為，SHS的發(fā)生發(fā)展是多種因素共同作用的結(jié)果，包括交感神經(jīng)作用、周圍性損傷、神經(jīng)源性炎癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變。卒中影響血管運(yùn)動中樞，導(dǎo)致患肢交感神經(jīng)興奮，血管痙攣，產(chǎn)生局部組織營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍及腕、指部水腫、疼痛，疼痛刺激又進(jìn)一步經(jīng)神經(jīng)末梢傳至脊髓，引起脊髓神經(jīng)異常興奮，造成血管運(yùn)動性異常的惡性循環(huán)[9]。卒中后SHS目前尚無特效療法，臨床常用的治療方法有藥物治療、局部封閉、針灸治療、推拿治療、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、綜合康復(fù)等[10-11]。其中綜合康復(fù)中的良肢位放置可預(yù)防肩關(guān)節(jié)損傷和疼痛，避免了引起腕關(guān)節(jié)屈曲的異常運(yùn)動模式，避免腕部屈曲，保持了腕關(guān)節(jié)的輕度背伸，對改善靜脈和淋巴液回流及防止腕關(guān)節(jié)損傷有作用。主動運(yùn)動產(chǎn)生充足的離心、向心沖動，通過肌肉收縮、舒張運(yùn)動，可促進(jìn)血液、淋巴液回流。被動運(yùn)動可有效防止肌肉韌帶攣縮，保持關(guān)節(jié)活動度，改善血液循環(huán)，減輕疼痛。向心加壓纏繞通過外力作用，壓迫靜脈血管，促使血液回流，減輕水腫。冷療可收縮血管，減少滲出，減輕疼痛[12-13]。有觀點認(rèn)為，康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練可以增加大腦皮質(zhì)的供養(yǎng)，加速腦側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)病灶周圍組織或健側(cè)腦細(xì)胞的重組或代償，并改善神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性和反應(yīng)性，促進(jìn)大腦皮質(zhì)在受損后功能重組的可塑性，形成新的神經(jīng)通路，以利于偏癱患者恢復(fù)[14]。研究顯示，針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練更有助于卒中后SHS患者的康復(fù)[15]。

廣西為壯族、瑤族聚居地，民族醫(yī)藥發(fā)展迅速?，庒t(yī)藥是中國傳統(tǒng)醫(yī)藥學(xué)的組成部分，是中國傳統(tǒng)文化的瑰寶?，庒t(yī)外治法形式多樣，內(nèi)容豐富，療效確切，使用直接，往往能起到立竿見影的效果。正是由于瑤醫(yī)的直接性及實用性突出，因此一些治病經(jīng)驗及治病方法流傳廣泛。神火灸法，瑤族民間稱為“杜悶倒”，是一種具有民族特色的治療技法，其利用植物的藤莖做原料，經(jīng)過加工炮制成藥棒(棍)，在酒精燈上點燃藥棒一端片刻后，熄掉明火，隔物間接地在一定穴位上施以適當(dāng)?shù)臏責(zé)岽碳ぃㄟ^經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用達(dá)到治病和保健目的[16]。清代《神灸經(jīng)論》載：“木灸取火，以火性傳熱而速，體柔而用剛，能消翳，走而不守，善入臟腑。取藥棒(棍)借火燃燒的辛香，能通十二經(jīng)，入三陰，理氣血，以治百病，效如反掌?！备爬ㄕf明了神火灸治病的特性和效果?，庒t(yī)根據(jù)藥物氣味有風(fēng)打之分，“風(fēng)者純而緩，打者燥且急”?！帮L(fēng)藥”具有和緩、平調(diào)臟腑功能的作用，如大鉆、小鉆之屬，有清熱解毒、祛風(fēng)除濕、活血散瘀、補(bǔ)氣補(bǔ)血、健脾胃、益肝腎的作用，如“?！鳖愃幬?；“打藥”有散瘀消腫止痛作用，如“虎”類及部分“鉆”類藥物等。中醫(yī)理論認(rèn)為，中風(fēng)乃本虛標(biāo)實之證，患者偏癱后久臥少動，氣虛血瘀，經(jīng)脈痹阻，樞機(jī)不利，氣血難達(dá)肢末；或年老體弱，正氣不足，腠理空疏，風(fēng)寒濕熱之邪趁虛而入，阻滯經(jīng)絡(luò)，而致SHS諸癥。本研究所用的藥材寬筋藤、威靈仙分屬于瑤藥“九牛”中的青九牛、黑九牛，屬于風(fēng)藥，有啟關(guān)透竅、舒經(jīng)活絡(luò)的功能；大血藤、四方藤分屬于瑤藥“十八鉆”中的檳大鉆，為打藥，具有穿經(jīng)走脈、祛風(fēng)活血、行氣止痛之功。取穴以局部為主，結(jié)合灸療與藥物的雙重作用，直達(dá)病所，疏風(fēng)散寒通絡(luò)，活血散瘀，從而有效緩解卒中后SHS肩痛、手腫脹等癥狀，促進(jìn)肩、手功能的恢復(fù)。

卒中后身體殘疾的患者，活動能力下降，社會參與受限，繼發(fā)SHS后關(guān)節(jié)腫脹、畸形、疼痛，容易產(chǎn)生心理問題，出現(xiàn)心情低落、抑郁、焦躁不安等，同時心理問題并發(fā)頭暈、失眠等癥狀，致身體逐漸惡化，影響患者康復(fù)進(jìn)程，嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量[17]。有文獻(xiàn)報道[18]，卒中后SHS抑郁的發(fā)生率可達(dá)70.5%，目前并發(fā)焦慮的臨床報道較少。筆者臨床觀察卒中后SHS并發(fā)焦慮抑郁并不少見，保守估計可達(dá)50%以上。情感障礙對患者生活質(zhì)量、功能恢復(fù)、疾病預(yù)后等均有直接影響，嚴(yán)重的情感障礙與患者死亡率成正相關(guān)[19]。本研究結(jié)果顯示，在綜合康復(fù)治療的基礎(chǔ)上配合瑤醫(yī)神火灸治療，可以有效改善卒中后SHS患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒(P<0.05)，提高患者生活質(zhì)量，效果優(yōu)于單純康復(fù)治療(P<0.05)，這種差異在治療2周時就可體現(xiàn)，在治療4周時更明顯。其原因是聯(lián)合瑤醫(yī)神火灸更能有效促進(jìn)患者軀體功能的恢復(fù)，從而改善了其心理狀況，加快了患者對社會的適應(yīng)，促進(jìn)了患者回歸社會及家庭。同時，在本研究過程中未發(fā)生不良反應(yīng)，操作簡單，具有推廣價值。

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(本文編輯：曹志娟)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.06.026

通訊作者：△廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院腦病科，廣西柳州545001

作者簡介：周哲屹(1983—)，女，主治醫(yī)師，碩士。從事中醫(yī)腦病臨床及相關(guān)研究工作。

【中圖分類號】R255.209；R493.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)06-0898-05

(收稿日期：2015-03-06)

Effects of Yaoyi-shenhuo moxibustion combined with comprehensive rehabilitation on quality of life in patients with shoulder-hand syndrome after stroke

ZHOUZheyi,LUChangjun,LIUGuocheng,etal.

DepartmentofEncephalopathy,LiuzhouHospitalofTraditionalChineseMedicineintheGuangxiZhuangAutonomousRegion,Guangxi,Liuzhou545001

【Abstract】Objective To observe the effects of Yaoyi-shenhuo moxibustion combined with comprehensive rehabilitation on quality of life in patients with shoulder-hand syndrome (SHS) after stroke. Methods 80 patients with post-stroke SHS were randomly divided into two groups. 40 cases in control group were treated by comprehensive rehabilitation, and 40 cases in treatment group were treated by Yaoyi-shenhuo moxibustion on the basis of control group treatment. The stroke-specific quality of life scale (SS-QOL), Hamilton's depression scale (HAMD) and self-rating anxiety scale (SAS) were evaluated 4 weeks after treatment. Results The scores of every SS-QOL factor and the total score were increased 4 weeks after treatment in two groups (P<0.05), and the scores of vigor, activity, emotion, self-help skills, upper limb function, work, labour and total score in treatment group were superior to those in control group (P<0.05). The HAMD and SAS after treatment were decreased in two groups (P<0.05), and the decrease in treatment group was lower than that in control group, with statistical differences (P<0.05). Conclusion Yaoyi-shenhuo moxibustion combined with comprehensive rehabilitation can effectively enhance the quality of life in patients with post-stroke SHS, improve the neurological and mental symptoms, promote rehabilitation and return to society.

【Key words】Reflex sympathetic dystrophy; Apoplectic sequela; Folk therapy; Medicinal moxibustion

※ 項目來源：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科技專項課題(編號：GZK10-089)；廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科技專項(民族醫(yī)藥重大攻關(guān)項目)(編號：GZKZ-G1111)；廣西壯族自治區(qū)柳州市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃課題(編號：2013J030406)

1廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院科教科，廣西柳州545001

2廣西壯族自治區(qū)柳州市中醫(yī)院腎病科，廣西柳州545001