中藥辨證換藥結合人性化護理慢性皮膚潰瘍效果觀察※

王粵湘　彭錦繡　農(nóng)秀明　柏志玉　張秀華

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院門診，廣西　南寧　530023)

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護 理 研 究

中藥辨證換藥結合人性化護理慢性皮膚潰瘍效果觀察※

王粵湘彭錦繡農(nóng)秀明柏志玉△張秀華

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院門診，廣西南寧530023)

【摘要】目的觀察慢性皮膚潰瘍實施中藥辨證換藥結合人性化護理的效果。方法將80例慢性皮膚潰瘍患者隨機分為觀察組和對照組，每組各40例。對照組進行常規(guī)護理及治療，觀察組在對照組基礎上行中藥辨證換藥結合人性化護理。比較2組干預后臨床療效、依從性及患者對護理的滿意度。結果2組總有效率、患者依從性及對護理滿意度比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組高于對照組。結論中藥辨證換藥結合人性化護理能提高慢性皮膚潰瘍患者的康復效果及對護理的滿意度。

【關鍵詞】皮膚潰瘍；辨證施護；

慢性皮膚潰瘍是指不同原因所致的身體表面組織壞死、潰爛、缺損的一類疾病，表現(xiàn)為皮膚潰瘍，病程在1個月以上，遲遲不愈或收口后易反復發(fā)作，包括壓迫性潰瘍、靜脈性潰瘍、動脈性潰瘍、燒傷性潰瘍及外傷性潰瘍等，具有遷延不愈且易復發(fā)的特點[1]。慢性皮膚潰瘍不僅妨礙患者工作，而且經(jīng)久不愈可導致各種感染，甚至敗血癥而威脅患者生命安全[2]，從而影響患者身心健康及生活質(zhì)量。本研究在中藥辨證換藥基礎上對40例慢性皮膚潰瘍患者給予有效的人性化護理干預，并與紅霉素軟膏治療及常規(guī)護理干預40例對照觀察，結果如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012-02—2013-12我院門診就診的慢性皮膚潰瘍患者80例，隨機分為2組。觀察組40例，男28例，女12例；年齡23～65歲，平均(49.95±12.22)歲；病程2個月～3.2年，平均(1.8±0.5)年；靜脈曲張性潰瘍18例，外傷性潰瘍22例；潰瘍面積最大3.0 cm×13.0 cm，最小1.2 cm×1.5 cm；潰瘍最深2.5 cm，最淺在皮下；潰瘍分布部位：左小腿8例，右小腿8例，腹部1例，手指3例，足跟6例，腳趾3例，乳房9例，肩部1例，骶部1例。對照組40例，男26例，女14例；年齡20～68歲，平均(45.55±15.07)歲；靜脈曲張性潰瘍15例，外傷性潰瘍25例；病程3個月～3.5年，平均(2.0±0.6)年；潰瘍面積最大2.5 cm×15.0 cm，最小1.0 cm×1.6 cm；潰瘍最深3.0 cm，最淺在皮下；潰瘍分布部位：左小腿8例，右小腿7例，腹部1例，手指4例，足跟6例，腳趾4例，乳房8例，肩部1例，骶部1例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，具有可比性。

1.2病例選擇

1.2.1診斷標準依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]擬定。①慢性皮膚潰瘍時間在1個月及以上；②慢性皮膚潰瘍發(fā)生前患部皮膚有淤斑及粗糙現(xiàn)象，潰瘍發(fā)生后瘡面經(jīng)久不愈或愈合后易復發(fā)；③潰瘍多由局部創(chuàng)傷、術后切口愈合不良，或因疾病長期臥床導致局部長期受壓引起； 或下肢血管性疾病引起，如下肢靜脈曲張、血栓閉塞性脈管炎。

1.2.2納入標準符合慢性皮膚潰瘍的診斷標準，年齡 18～85 歲；病程≥1個月；心、肺、肝、腎功能良好，無低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂；患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.3排除標準除外惡性腫瘤晚期呈惡液質(zhì)狀態(tài)者；正在接受糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及生長因子治療、腫瘤化療者；伴有糖尿病、結核者；合并有心腦血管、肝、肺、腎、神經(jīng)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者；精神病患者；妊娠期及哺乳期婦女；對治療方案中相關藥物過敏，不適合接受本治療方案者及容易失訪者。

1.3研究方法

1.3.1對照組于患者就診時，結合創(chuàng)面情況給予常規(guī)護理路徑，包括飲食起居護理、健康宣教。根據(jù)醫(yī)囑，換藥室準備，創(chuàng)面換藥。首先以75% 酒精消毒創(chuàng)面周圍皮膚，外用0.9%氯化鈉注射液棉球初步行創(chuàng)面清洗清創(chuàng)，去除壞死組織，然后以干棉球擦干創(chuàng)面表面水分，將紅霉素軟膏(廣州白云山制藥股份有限公司，國藥準字H44023088)涂敷于創(chuàng)面上，最后用消毒紗布包扎固定，每日換藥 1 次。

1.3.2觀察組在對照組基礎上予中醫(yī)辨證換藥聯(lián)合人性化護理。

1.3.2.1辨證換藥根據(jù)患者創(chuàng)面證型、類別、部位以及肉芽組織生長情況，選擇合適的中藥進行換藥[4]，充分體現(xiàn)個體化，以更好的發(fā)揮藥物作用，提高療效。(1)按創(chuàng)面類別換藥：有竇道時，先將拔毒生肌膏[5]紗布剪成條狀或擰成繩狀(或凡士林紗條裹上九一丹0.001 g)輕輕插入填滿管道盲端，使藥物均勻分布在管壁上，適當加厚棉墊，繃帶加壓包扎，2 d后換藥。當腐肉已脫，新鮮肉芽組織生長良好，則改用拔毒生肌膏紗條(紗布上均勻涂抹厚2～3 mm的拔毒生肌膏)覆蓋于創(chuàng)面，隔日換藥1次，至瘡口愈合[2]。(2)按創(chuàng)面部位換藥：在清除干性壞死組織過程中，位于中、上焦創(chuàng)面外敷金黃膏[6]，位于下焦創(chuàng)面外敷三黃膏[7]，痂皮軟化容易脫落時再予以清除。(3)按創(chuàng)面證型以及肉芽組織生長情況換藥，即創(chuàng)面清潔后，根據(jù)創(chuàng)面的證型分別進行換藥。①濕熱內(nèi)蘊，以三黃散摻九一丹外敷；肉芽組織生長良好后，以拔毒生肌膏外敷。②脾虛濕盛，創(chuàng)面位于中、上焦，以金黃散加十一方藥酒[8]外敷；創(chuàng)面位于下焦，選三黃散加十一方藥酒外敷；待新鮮肉芽組織長出后，予拔毒生肌膏外敷。③氣虛血瘀，創(chuàng)面以拔毒生肌膏合九一丹外敷，創(chuàng)面周圍組織以三黃散調(diào)十一方藥酒外敷；當新鮮肉芽組織長出后，用拔毒生肌膏紗條外敷。視情況2～4 d換藥1次，療程30～60 d，直至創(chuàng)面愈合。

1.3.2.2人性化護理

1.3.2.2.1重視創(chuàng)面換藥，體現(xiàn)個性化保持換藥室環(huán)境清潔、整齊、安靜，備齊換藥物品和藥物。護理人員言語得體，態(tài)度真誠，熱情大方地接待并安置患者舒適體位，仔細觀察和詢問患者局部和全身情況，并做好記錄，及時發(fā)現(xiàn)異常，報告醫(yī)師處理。熟練換藥程序，善于觀察判斷創(chuàng)面正常肉芽組織生長情況，盡量減少換藥中對創(chuàng)面肉芽組織的損傷。換藥時要耐心向患者解釋換藥的目的、方法、流程、換藥中的感受和注意事項，如紗布滲濕，要及時更換外層紗布，防止污染衣物。提高患者換藥的依從性，以利于疾病康復。換藥時注意分清患者創(chuàng)面類型、肉芽組織生長情況和適用的中藥，充分體現(xiàn)個體化，以更好的發(fā)揮藥物作用，提高療效。

1.3.2.2.2強化情志護理，堅定治療信心對患者和患者家屬或陪伴做好解釋和安慰工作，以真誠的態(tài)度取得他們對治療的信任及合作。慢性皮膚潰瘍因久治不愈，加之反復治療，往返于醫(yī)院，患者及家屬長期承受著經(jīng)濟和精神上的壓力，影響正常生活和工作，患者常出現(xiàn)焦慮、煩躁或抑郁等負面情緒，不利于治療。而且，有些患者對中藥是否有作用了解甚少，信心不足。因此，護理人員應關心、體貼其疾苦，主動與患者進行溝通，給患者予心理疏導，幫助患者正確對待疾病，減輕不良情緒影響。同時，注重患者的心理感受，耐心介紹中藥換藥簡便廉驗、毒副作用少、效果顯著的特點和治愈成功的病例，消除顧慮，堅定治療的信心。另外，做好家屬工作，動員家屬積極支持和幫助患者保持良好的心態(tài)，堅持來門診治療，提高患者的遵醫(yī)行為，促進疾病康復。

1.3.2.2.3加強飲食指導，提高臨床療效囑患者注意科學合理的飲食，多進食高蛋白、高纖維素食物，如牛奶、雞蛋、肉類、綠色蔬菜、水果，食、藥搭配食用，依據(jù)患者情況制訂飲食計劃，幫助患者調(diào)節(jié)飲食[9]，增加營養(yǎng)，提高機體免疫力。①濕熱內(nèi)蘊型：飲食以清淡易消化為佳，不宜食用過于滋膩補品?？蛇x用鴨肉、梨、橙子、冬瓜、排骨等食材搭配食用，如百合沙參玉竹老鴨湯、小米粥、薏苡仁冬瓜排骨湯。忌食煎炒、油炸、燒烤、辛辣、煙酒魚葷等助熱之品，以及肥甘厚味、酸辣腌制、寒涼生冷等生痰助濕之品。②脾虛濕盛型：飲食以健脾祛濕、清淡易消化為宜?？蛇x用粳米、小米、薏苡仁、山藥、赤小豆、扁豆、陳皮、海帶、蓮子、雞蛋、瘦肉、鯽魚等血肉有情之品搭配食用，如山藥粳米粥、赤小豆粳米粥、薏苡仁山藥小米粥、薏苡仁甘草鯽魚湯、陳皮蘿卜豬排湯(去油)。忌油炸、煎烤等助熱之品，忌肥甘厚味、咸菜、腌肉、寒涼生冷發(fā)物等生痰助濕之品。③氣虛血瘀型：宜多食補中益氣、行氣活血溫陽之品。可選用蘿卜、蔥、洋白菜、桃仁、香菇、排骨、雞肉、牛肉、羊肉、黑木耳、三七、紅糖、黃芪、大棗、山楂、番木瓜等食材搭配食用，如黃芪大棗瘦肉湯、三七雞湯、肉片香菇大蒜炒木耳、桃仁紅花粥，或黃芪煎水代茶飲，以扶助正氣。忌生冷、肥甘、厚膩及生冷冰凍等凝澀之品。食藥內(nèi)服與中藥外用相結合，全身作用與局部作用相結合，從而達到改善機體營養(yǎng)狀況，避免疾病反復或加重，減少并發(fā)癥，促進創(chuàng)面肉芽組織生長，減少瘢痕組織形成的目的。

1.3.2.2.4注重健康教育，彰顯整體性慢性皮膚潰瘍創(chuàng)面肉芽組織正常生長愈合需要一定的時間，而康復過程是一個整體調(diào)理的過程，藥物、情緒、飲食、衛(wèi)生生活習慣、疾病類型、體質(zhì)特性都會影響創(chuàng)面的愈合。因此，應堅持向患者做有關疾病防治知識的健康教育。①開展心理健康調(diào)護。告訴患者本病治療的重要性，不能操之過急，要保持情緒穩(wěn)定、心態(tài)積極樂觀，樹立堅持治療的信心。鼓勵患者堅持按要求換藥，并囑咐家屬關心、支持以及督促患者，不要中途停止或改用其他方法治療，避免用藥不規(guī)律或不適用引起病情反復或加重，減少不良的情緒發(fā)生。②進行疾病防治常識宣教。督促患者養(yǎng)成良好的生活習慣，注意勞逸結合，在保證睡眠的基礎上，每日進行力所能及的體育鍛煉、學習和工作，增強體質(zhì)。注意保持居住室內(nèi)外環(huán)境清潔、干燥，勤換洗衣被，常修剪指甲。尤其是保持潰瘍局部皮膚清潔，敷料干燥，防止抓撓和不潔物品污染創(chuàng)面加重感染。積極查找并控制原發(fā)疾病，及時去除誘因，促進潰瘍早日愈合。③加強飲食知識指導。提高患者對慢性皮膚潰瘍飲食知識的了解和重視程度，根據(jù)疾病類型、體質(zhì)特性幫助患者制訂飲食調(diào)護方案，每位患者發(fā)放飲食健康教育處方。告知患者要注意飲食營養(yǎng)均衡和飲食宜忌，以利于創(chuàng)面早日愈合。④建立良好的咨詢服務方式。由專人負責宣傳欄的更新，宣傳欄上要有聯(lián)系電話、健康教育服務內(nèi)容等，方便患者出院后聯(lián)系和電話咨詢。同時，注意進行電話隨訪，告知復診時間，使患者得到連續(xù)性護理，以有利于疾病康復。

1.4觀察指標

1.4.1患者滿意度調(diào)查采用自行設計的滿意度調(diào)查問卷，對患者進行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括處置室工作人員服務態(tài)度、服務交流、服務技能、服務及時性、服務環(huán)境、服務價格的滿意度及對處置室的服務意見等?？偡?00分，得分≥90分為非常滿意，80～89分為滿意，50～78分為比較滿意，<50分為不滿意。滿意度=[(非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù))/總調(diào)查人數(shù)]×100%[10]。

1.4.2患者依從性參考文獻[11]，設計調(diào)查問卷，從生活起居飲食、接受換藥護理等情況評價患者依從性。患者積極配合醫(yī)囑和遵循護理要求，愉快地接受中藥換藥，為完全依從；患者基本能夠配合醫(yī)囑和遵循護理要求，但對護理人員有所埋怨，為基本依從；患者不能遵醫(yī)囑和遵循護理要求，為不依從。依從率=[(完全依從+基本依從)/總調(diào)查人數(shù)]×100%。

1.5療效標準依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]擬定。痊愈：創(chuàng)面完全愈合，臨床癥狀消失；顯效：創(chuàng)面縮小≥75%，臨床癥狀消失；好轉：創(chuàng)面縮小≥25%，<75%，臨床癥狀改善；無效：創(chuàng)面縮小不足 25%，臨床癥狀無改善。

2結果

2.12組臨床療效比較見表1。

表1　2組臨床療效比較　例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組。

2.22組患者依從性比較見表2。

表2　2組患者依從性比較　例

與對照組比較，*P<0.05

由表2可見，2組依從率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組依從率高于對照組。

2.32組患者滿意度比較見表3。

表3　2組患者滿意度比較　例

與對照組比較，*P<0.05

由表3可見，2組滿意率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組滿意率高于對照組。

3討論

慢性皮膚潰瘍又稱之為難治性潰瘍，是一種常見病，主要是由感染、外傷、循環(huán)障礙等導致的皮膚損傷[12]，多難愈合，屬中醫(yī)學瘡瘍、臁瘡、席瘡范疇?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩弧盃I氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”，其病因病機為久病正虛，營衛(wèi)不暢，氣血瘀滯，復染邪毒，肌膚失養(yǎng)，瘡潰不能煨膿生肉，肌肉冷澀，久不收口[5，13]。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，慢性潰瘍愈合在宏觀上歷經(jīng)清創(chuàng)→炎癥→肉芽組織形成→上皮覆蓋→愈合后塑形改建→功能恢復等一系列生物學過程[14]。由此可見，慢性皮膚潰瘍具有病程較長、愈合緩慢的特點。因此，在治療中既要調(diào)動患者的積極性，配合治療，也要根據(jù)患者具體情況辨證用中藥以清熱解毒，活血化瘀，提膿化腐生肌[4]，促進潰瘍愈合。

中醫(yī)外治療法直接使患處局部受到藥物和物理的雙重刺激，使藥力直達病所，治療更具針對性，療效顯著而全身毒副作用少[7]。本研究外用中藥中，金黃散有清熱解毒、行氣散瘀、除濕化濁、截毒束毒之功[6]；三黃散有消炎、止痛、消腫的作用，使炎癥反應迅速得到改善[15]，常用于濕熱內(nèi)蘊型皮膚潰瘍。金黃散偏重于清上焦?jié)駸岫糜谏辖共课坏钠つw潰瘍；三黃散偏重于清下焦?jié)駸岫糜谙陆共课坏钠つw潰瘍[4]。十一方藥酒以活血化瘀藥為主，具有溫經(jīng)散寒、祛風通絡、活血止痛之功[8]。九一丹具有拔毒除膿、祛腐生肌的作用[16]；拔毒生肌膏有清熱解毒、祛腐生肌、止痛收斂等功效，且油膏能保持創(chuàng)面濕潤而不受浸漬，以液化的方式自動清除創(chuàng)面壞死組織，可刺激肉芽增生，促進瘡口早期愈合，九一丹與拔毒生肌膏合用，有活血祛瘀、生肌斂口之功效，可達到促進潰瘍創(chuàng)面早日愈合的目的[17]。以上藥物作用各有側重，在臨床上需要依據(jù)患者創(chuàng)面具體情況或單用，或兼而用之，方能取得理想效果。

本研究注重區(qū)分創(chuàng)面類型，重視清熱解毒、活血化瘀、拔毒祛腐生肌藥物于局部的辨證外敷治療，配合心理、飲食等人性化護理措施，以保護或促進肉芽組織形成。在肉芽組織生長良好前，濕熱內(nèi)蘊型腐肉較多，創(chuàng)面周圍腫脹，以三黃散摻九一丹外敷，清熱解毒，祛腐生?。黄⑻摑袷⑿透廨^多且瘡面肉色瘀黯，選金黃散或三黃散加十一方藥酒外敷，清熱解毒，活血化瘀，祛腐生??；氣虛血瘀腐肉較少，創(chuàng)面肉色蒼白，用拔毒生肌膏合九一丹外敷，并于創(chuàng)面周圍組織選擇金黃散或三黃散調(diào)十一方藥酒外敷，以活血祛瘀，生肌斂口。當新鮮肉芽組織長出后，用拔毒生肌膏紗條繼續(xù)外敷以清熱解毒、祛腐生肌，促進瘡面愈合。

人性化護理是以患者為中心，以干預患者疾病的發(fā)病因素為切入點，讓患者在明確措施、目的的情況下方便執(zhí)行有目的的自我改變生活方式及積極配合醫(yī)護治療[18]。本研究在中藥辨證換藥過程中，通過有針對性的人性化護理干預，綜合提高了慢性皮膚潰瘍患者對疾病的認識和對中藥辨證換藥特色療法的信任，建立了健康的生活起居和飲食習慣，調(diào)整了心態(tài)，消除了負面情緒，增強了體質(zhì)，樹立了治療的信心，確保了中藥順應皮膚組織的生長規(guī)律，在局部發(fā)揮了較好的作用，減輕了患者痛苦，改善了生活質(zhì)量。在臨床療效評價中，觀察組總有效率100.0%，對照組總有效率95.0%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者依從性、滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。提示中藥辨證換藥結合人性化護理對慢性皮膚潰瘍臨床有效率高，患者滿意，易于接受，應予以重視。同時，加強護理人員培訓，強化以患者為中心的同情感、責任心，規(guī)范中藥辨證換藥護理行為，提高運用人性化護理服務能力，贏得患者和家屬的信賴，構建和諧的醫(yī)患關系，將有利于促進慢性皮膚潰瘍患者的痊愈，也利于傳統(tǒng)中醫(yī)中藥更好地傳承及發(fā)展。

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(本文編輯：曹志娟)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.06.036

通訊作者：△廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院門診，廣西南寧530023

作者簡介：王粵湘(1959—)，女，主任護師。從事中醫(yī)(壯)醫(yī)護理工作。

【中圖分類號】R632.105.31；R248.7

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)06-0933-05

(收稿日期：2014-11-30)

Observation of dressing changes base on TCM syndrome differentiation combined with humanized nursing on chronic skin ulcer

WANGYuexiang,PENGJinxiu,NONGXiuming,etal.

DepartmentofOutpatients,FirstHospitalAffiliatedtoGuangxiUniversityofChineseMedicine,Guangxi,Nanning530023

【Abstract】Objective To observe the effects of dressing changes base on TCM syndrome differentiation combined with humanized nursing on chronic skin ulcer. Methods 80 patients with chronic skin ulcer were randomly divided into observation group and control group, 40 cases in each group. The control group received routine nursing and treatment, the observation group received dressing changes base on TCM syndrome differentiation combined with humanized nursing on the basis of control group treatment. The clinical effects, compliance and nursing satisfaction after intervention were compared between two groups. Results The total effective rate, compliance and satisfaction rate in observation group were higher than those in control group (P<0.05). Conclusion Dressing changes base on TCM syndrome differentiation combined with humanized nursing can enhance the rehabilitation effect on chronic skin ulcer and satisfaction rate.

【Key words】Skin ulcer; Nursing base on syndrome differentiation

※ 項目來源：廣西壯族自治區(qū)科學技術廳2009年第九批自治區(qū)科技計劃項目(自籌經(jīng)費)(編號：桂科攻0999002)