中醫(yī)護理對中風后遺癥患者療效的Meta分析

袁愛林　王身林

【摘 要】 目的：采用Meta分析觀察中醫(yī)護理干預(yù)對中風后遺癥患者的治療效果，以期為臨床治療中風后遺癥患者的選擇方案提供參考依據(jù)。方法：收集國內(nèi)已公開發(fā)表的有關(guān)中醫(yī)護理治療中風后遺癥的臨床療效的隨機對照試驗14項，按Meta分析的要求對檢索到的原始研究進行質(zhì)量評估，采用RevMan 5.3軟件和Stata 12.0軟件對符合條件的研究進行Meta分析，評價中醫(yī)護理對中風后遺癥患者的臨床療效。結(jié)果：符合納入標準的文獻共14篇，總樣本量1453例。與常規(guī)護理對照組比較，中醫(yī)護理治療中風后遺癥患者的療效OR合并值為4.22，95%可信區(qū)間為（2.93，6.08），運動功能評分加權(quán)均數(shù)差（WMD）合并值為11.56，95%可信區(qū)間為（3.85，19.26），抑郁癥康復(fù)評分加權(quán)均數(shù)差（WMD）合并值為-6.95，95%可信區(qū)間為（-8.94，-4.96），疼痛減輕的加權(quán)均數(shù)差（WMD）合并值為-2.03，95%可信區(qū)間為（-2.80，-1.26），生活質(zhì)量的加權(quán)均數(shù)差（WMD）合并值為12.54，95%可信區(qū)間為（2.60，22.48）。結(jié)論：中醫(yī)護理干預(yù)治療具有提高中風后遺癥患者的療效、緩解疼痛、減輕抑郁、提高生活自理能力、恢復(fù)運動功能的作用。

【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)護理；常規(guī)護理；中風后遺癥；Meta分析

【中圖分類號】R248.1 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）06-0157-04

中醫(yī)認為中風是由外感風邪侵犯人體所引起的，因風性輕揚開泄，易襲陽位，善行數(shù)變，所以多數(shù)中風病患者在治療后仍留有不同程度的后遺癥，如口眼歪斜、語言謇澀、半身不遂、運動功能障礙、抑郁等，嚴重降低患者的生活自理能力及嚴重損害患者的生活質(zhì)量[1]。我國每年新發(fā)中風約200萬人，而每年約有150萬人死于中風[2]。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，中風的致死率得到控制，但中風致殘率高達80%[3]。針對這一現(xiàn)象，在常規(guī)的西醫(yī)治療護理的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)護理的一種或多種技術(shù)，如中藥涂擦按摩、針炙推拿、穴位貼壓和按摩等療法對患者進行護理，能大大改善患者的運動功能等，護理效果顯著。而總結(jié)中醫(yī)護理治療中風后遺癥療效的系統(tǒng)評價或Meta分析方面的文章尚未報道，因此，本研究通過文獻檢索，對已在國內(nèi)醫(yī)學類刊物上公開發(fā)表的關(guān)于中醫(yī)護理治療中風后遺癥患者的干預(yù)性試驗文獻進行匯總分析，運用Cochrane系統(tǒng)評價的方法，進一步評價中醫(yī)護理治療中風后遺癥的療效，從而為臨床實踐提供有力的循征依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源及檢索策略 文獻資料來源于國內(nèi)已公開發(fā)表的中醫(yī)護理治療中風后遺癥患者的隨機對照試驗（randomized controlled trial， RCT）。計算機檢索中國知網(wǎng)CNKI（1979～2015年），中國生物學文獻數(shù)據(jù)庫CBM（1978～2015年），維普VIP（1989～2015年），萬方數(shù)據(jù)庫（1990～2015年），中文檢索詞為中醫(yī)護理、中風后遺癥、臨床實驗等。所有檢索截止時間為2015年4月6日。

1.2 納入標準 ①研究類型：RCT，分為治療組和對照組。②研究對象：所有患者均符合1995年全國第四次腦血管病學術(shù)會議提出的中風病診斷標準及參照國家中醫(yī)藥管理局急癥科協(xié)作組《中風病中醫(yī)診斷療效評定標準》，并且經(jīng)頭部CT或MRI檢查證實，影像學表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)基本相符。治療前后組間一般資料均衡性較好，具有可比性。③干預(yù)措施：中醫(yī)護理組采用一種或多種中醫(yī)護理方法，如點穴，耳穴貼壓、按摩，穴位注射，中藥涂擦、按摩等中醫(yī)護理技術(shù)結(jié)合常規(guī)基礎(chǔ)治療護理法，對照組采用常規(guī)的基礎(chǔ)治療護理法。④結(jié)局指標：各文獻提供干預(yù)治療后效果及MAS、Fugl-Meger、Barther、ADL、GQOLI等評分表進行中風后遺癥患者的運動、生活能力、抑郁等改善情況的統(tǒng)計結(jié)果。

1.3 排除標準 ①重復(fù)收錄的文獻或數(shù)據(jù)缺失、不詳細的文獻；②實驗研究、個案報道、經(jīng)驗總結(jié)、理論探討、綜述、摘要、無對照的臨床試驗等研究類型文獻等。

1.4 質(zhì)量評價 閱讀符合納入標準的文獻，由兩名評價者參與并采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊（5.1.0版），結(jié)合Jadad 3項5分制方法對納入的資料進行評定。Jadad 3項5分制評分即： ①隨機： 共2分，描述為隨機得1分，有恰當?shù)碾S機分配辦法得1分； ②雙盲： 共2分，描述為雙盲得1分，有恰當?shù)碾p盲實現(xiàn)方法得1分；③退出和失訪：共1分，說明試驗有無參加者退出情況得1分。0～2分為低質(zhì)量文獻，3～5分為高質(zhì)量文獻。

1.5 數(shù)據(jù)提取及統(tǒng)計分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件和Stata 12.0軟件進行Meta分析。提取納入文獻的主要數(shù)據(jù)信息，包括發(fā)表年代、作者、研究對象、試驗設(shè)計類型、隨機方法、治療組與對照組的干預(yù)措施及結(jié)局指標等，采取雙人核查錄入的方式。評價指標為二分類資料時采用比值比（odds ratio，OR）表示；評價指標為連續(xù)性變量時采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標準均數(shù)（SMD），兩者均計算95%可信區(qū)間。采用Q檢驗分析納入文獻的異質(zhì)性，當無統(tǒng)計學異質(zhì)性時（12<50%，P>0.10），采用固定效應(yīng)模型分析。若I2>50%，P<0.1，則異質(zhì)性存在，選擇隨機效應(yīng)模型；若I2<50%，P>0.1，則同質(zhì)性存在，選擇固定效應(yīng)模型。發(fā)表偏倚用漏斗圖和Eggers檢驗進行評價，若檢驗對應(yīng)的P>0.05，則說明研究不存在發(fā)表偏倚，反之則存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻一般情況及質(zhì)量評價 經(jīng)檢索，共檢索出相關(guān)文獻113篇，共納入14篇文獻，文獻納入流程見圖1。經(jīng)過篩選，共納入符合條件的14項RCT，共1453例患者，全為中文文獻。納入文獻普遍質(zhì)量不高，其中4項研究[4，5，7，14]描述具體隨機方法，其余研究僅提及隨機字樣，未描述具體隨機方法；0項研究提及退出及失訪；0項研究提及雙盲或盲法。各研究均比較了治療組及對照組的基線資料，顯示無顯著差異，基本情況見表1。

2.2 Meta分析

2.2.1 中醫(yī)護理治療中風后遺癥的療效分析 14項研究中，共10項研究有比較了中醫(yī)護理干預(yù)組與對照組治療中風后遺癥患者的療效，以總有效率（痊愈/治愈/基本恢復(fù)，顯效/顯著進步，有效稍進步）、無效（無變化+惡化/未愈）判斷指標，各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.08，I2=41%），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，OR值為4.22， 95%可信區(qū)間為（2.93， 6.08），菱形位于中間線的右側(cè)，經(jīng)Z檢驗，Z=7.76，P<0.00001，中醫(yī)護理組和常規(guī)護理對照組療效比較差異有統(tǒng)計意義，即中醫(yī)護理干預(yù)組治療中風后遺癥患者的療效優(yōu)于對照組，見圖2。

2.2.2 中醫(yī)護理治療中風后遺癥患者運動功能恢復(fù)的分析 4篇文獻比較了中藥護理組與對照組治療中風后遺癥患者運動功能障礙恢復(fù)得分，各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P<0.0001，I2=87%），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，中醫(yī)護理組的運動障礙恢復(fù)得分高于對照組（WMD=11.56，95%CI（3.85，19.26），P=0.003），即中醫(yī)護理對中風后遺癥患者運動障礙的改善效果優(yōu)于單純常規(guī)護理治療的對照組，見圖3。

2.2.3 中醫(yī)護理對中風后遺癥患者抑郁癥的療效分析 2篇文獻比較了中醫(yī)護理組和對照組中風后遺癥患者抑郁癥康復(fù)情況，各研究間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（P=0.96，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，中醫(yī)護理治療對中風后遺癥患者的抑郁癥的康復(fù)療效比單純的對照組要好（WMD=-6.95，95%CI（-8.94，-4.96），P<0.00001），見圖4。

2.2.4 中醫(yī)護理對中風后遺癥患者的疼痛減輕療效分析 2篇文獻比較了中醫(yī)護理組和對照組中風后遺癥患者的疼痛緩解程度，各研究間有統(tǒng)計學差異（P=0.03，I2=80%），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，中醫(yī)護理組比對照組更能減輕中風后遺癥患者的疼痛感（SMD=-2.03，95%CI（-2.80，-1.26），P<0.00001），見圖5。

2.2.5中醫(yī)護理對中風后遺癥患者的生活行為能力的改善情況 2篇文獻比較了中醫(yī)護理組和對照組中風后遺癥患者生活行為能力的改善情況和生活質(zhì)量，各研究間有統(tǒng)計學差異（P<0.00001，I2=100%），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，中醫(yī)護理組比對照組更能改善中風后遺癥患者的生活質(zhì)量（WMD=12.54，95%CI（2.60，22.48），P=0.01），見圖6。

2.3 敏感性分析 本研究通過每次剔除一組數(shù)據(jù)后，計算剩余文獻的結(jié)果來評價單個研究對總的結(jié)果的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)剔除一個研究后總的結(jié)果變化較小并且結(jié)論并未發(fā)生變化，說明研究結(jié)果整體穩(wěn)定性較好。

2.4 發(fā)表偏倚檢驗 通過漏斗圖和Eggers檢驗評價潛在的發(fā)表偏倚。漏斗圖顯示所有的點顯示沒有明顯的不對稱，所有的Eggers檢驗對應(yīng)的P均大于0.05（中醫(yī)護理干預(yù)治療和常規(guī)護理治療中風后遺癥患者的療效分析的P=0.993；中醫(yī)護理治療中風后遺癥患者運動功能恢復(fù)分析的P=0.356），即漏斗圖和Eggers檢驗結(jié)果均顯示發(fā)表偏倚沒有統(tǒng)計學差異，見圖7。

3 討論

3.1 中風后遺癥的治療現(xiàn)狀 隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷進步，中風的搶救成功率逐年增加，然而中風后遺癥也不斷增多成為臨床中常見并發(fā)癥，如三偏癥狀，言語、吞咽、日?；顒幽芰痛笮”阏系K等，使得中風后患者的生活自理能力下降，加重了社會和家庭的負擔 [18]。發(fā)生中風后遺癥的主要原因是神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷，造成感覺障礙和運動障礙。早期的康復(fù)訓(xùn)練，可以促進腦中風后中樞神經(jīng)系統(tǒng)部分神經(jīng)元的再生，從而使各種功能可得到恢復(fù)或改善，而傳統(tǒng)醫(yī)學也是運用這一原理，以早期肢體功能訓(xùn)練為主，可以防治肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，有利于加快肢體恢復(fù)的速度和改善恢復(fù)的程度[19]。中風后遺癥的恢復(fù)是一個漫長的過程，給患者及其家人的身心健康帶來了長期的挑戰(zhàn)和打擊，迫切需要明顯減緩中風后遺癥的綜合護理手段。

3.2 中醫(yī)護理的優(yōu)勢 有研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施中醫(yī)整體護理，針對辨證施護具體的證型，有利于縮短療程，達到促進肢體和語言康復(fù)，提高患者生存質(zhì)量，預(yù)防或減輕并發(fā)癥等目的[11]。本研究針對中醫(yī)護理結(jié)合常規(guī)護理治療與單純常規(guī)護理治療對中風后遺癥患者的療效作了一個系統(tǒng)的Meta分析，結(jié)果顯示，中醫(yī)護理干預(yù)組治療中風后遺癥患者的總有效率優(yōu)于單純常規(guī)治療組。雖然在大量的中醫(yī)護理治療中風后遺癥的文獻中，共14篇納入Meta分析中，僅10篇文獻能納入該療效分析中，即可供于此研究的文獻數(shù)量有限，但是可以得到中醫(yī)護理干預(yù)治療是有利于中風后遺癥患者的康復(fù)的這一信息。

另外，中風患者偏癱致殘的可能性極高，這也會引起精神心理的殘障，易出現(xiàn)抑郁情緒，也會給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔[17]。本研究顯示，中醫(yī)護理干預(yù)治療能促進中風偏癱患者運動功能的恢復(fù)，改善患者的抑郁狀態(tài)，減輕患者的疼痛感，最終提高患者的生活行為能力，提高患者的生活質(zhì)量，是一種優(yōu)于單純常規(guī)護理的干預(yù)措施。

3.3 本研究的不足之處 本研究所納入14篇文獻質(zhì)量均不高，文獻的研究設(shè)計嚴謹性不夠，降低了該Meta分析結(jié)論的可靠性。其體現(xiàn)在：①多數(shù)研究未能體現(xiàn)研究隨機分組方法，隨機分配方案未做到正確的隨機分組和分配隱藏；②在評價指標方面，使用方法大多采用觀察記錄法和多種評分表，尤其是患者的運動功能評分方法不統(tǒng)一，容易造成研究的測量偏倚，導(dǎo)致結(jié)果可靠性下降，且在14篇文獻中陽性結(jié)果幾乎均有利于中醫(yī)護理干預(yù)治療，雖然不存在發(fā)表偏倚問題，但會降低研究結(jié)果可信度；③多數(shù)研究是否采用盲法尚不明確，需進行設(shè)計合理、多中心大樣本的隨機對照試驗進行驗證。

綜上所述，中醫(yī)護理干預(yù)治療結(jié)合常規(guī)護理治療比單純的常規(guī)護理治療更能有助于恢復(fù)中風后遺癥患者運動功能、減輕患者的疼痛感、減少患者的不良情緒發(fā)生等。因此，在常規(guī)護理治療的基礎(chǔ)上，若能結(jié)合中醫(yī)護理的多種療法，將大大提高中風后遺癥患者的生活行為能力和提高其生活質(zhì)量等，有利于中風后遺癥患者的康復(fù)。

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（收稿日期：2015.12.29）