復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥中醫(yī)病名辨識(shí)*

王若伊，王永鋒，侯秀娟

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥，又名“回紋型風(fēng)濕癥”，是以反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)周?chē)装Y及急性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的風(fēng)濕病，由HENCH P S和ROSENBERG E F在1944年首次提出[1]。本病的主要特點(diǎn)為單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周?chē)装Y出現(xiàn)紅腫熱痛，多為急性發(fā)作，通常持續(xù)幾小時(shí)到幾天不等，多不超過(guò)1周，發(fā)作間歇期可無(wú)任何癥狀?！盎丶y”之義，形容這種癥狀反復(fù)出現(xiàn)和消失的特點(diǎn)。目前，復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有推敲之處，與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)系有待研究。由于目前西醫(yī)學(xué)對(duì)其發(fā)病機(jī)制并不清楚，治療處于經(jīng)驗(yàn)性用藥階段，存在爭(zhēng)議。因此，尋找有效改善急性發(fā)作和截?cái)囝A(yù)后的治療手段十分必要[2]。中醫(yī)古籍中并無(wú)“復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥”或“回紋型風(fēng)濕癥”病名，但卻記載了一些臨床特點(diǎn)相似的疾病，如歷節(jié)風(fēng)、周痹、眾痹，當(dāng)代學(xué)者認(rèn)為本病可按“歷節(jié)風(fēng)”[3]、“周痹”[4]等辨治?！夺t(yī)燈續(xù)焰·醫(yī)范》云：“凡古今病名，率多不同。緩急尋檢，常致疑阻。若不判別，何以示眾?！盵5]筆者以“西醫(yī)辨病，中醫(yī)分型”[6]進(jìn)行中醫(yī)古籍文獻(xiàn)識(shí)別，對(duì)文獻(xiàn)中所提中醫(yī)病名與本病的相關(guān)性進(jìn)行探討，為臨床診治提供借鑒和參考。

1 復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥的臨床特征

復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥好發(fā)于40~45歲，男女均可患病，但女性患病率更高[7]，其中10%~66%的患者轉(zhuǎn)變成類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[2]。復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前臨床使用較多的診斷標(biāo)準(zhǔn)為1987年HANNONE P等[8]提出：發(fā)作性單關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)附近軟組織炎癥反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間可達(dá)幾小時(shí)至1周；醫(yī)生至少親自觀察到1次發(fā)作；不同的發(fā)作過(guò)程中至少有3個(gè)部位累及；排除其他類(lèi)型關(guān)節(jié)炎疾病。本病的主要臨床特點(diǎn)為：關(guān)節(jié)及周?chē)蝗惶弁茨[脹，持續(xù)數(shù)小時(shí)至1周，大多3 d內(nèi)緩解；每次發(fā)作以單關(guān)節(jié)受累為主，少部分患者同時(shí)累及多個(gè)關(guān)節(jié)，幾乎所有關(guān)節(jié)均可受累，尤以掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)為主，髖關(guān)節(jié)亦較少累及；相當(dāng)一部分患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周?chē)奶卣餍匝装Y和紅斑；發(fā)熱較罕見(jiàn)，可見(jiàn)手指、肌腱等處的皮下小結(jié)節(jié)；間歇期無(wú)任何癥狀。[2,4,7]由于本病的異質(zhì)性和臨床表現(xiàn)的短暫性，復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有推敲之處，與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)系仍在進(jìn)一步研究。西醫(yī)對(duì)其發(fā)病機(jī)制并不清楚，目前治療仍多為經(jīng)驗(yàn)性用藥，尋求有效改善癥狀和預(yù)后的治療手段十分必要[2]。

關(guān)于復(fù)發(fā)性風(fēng)濕證中醫(yī)辨治已有報(bào)道，且中醫(yī)診治具有優(yōu)勢(shì)[9]。當(dāng)代學(xué)者認(rèn)為本病可按“歷節(jié)風(fēng)”[3]“周痹”[4]等辨治，但對(duì)其病名還存在不同認(rèn)識(shí)。疾病病名是對(duì)機(jī)體在致病因素的作用下，正邪相爭(zhēng)全過(guò)程病變特點(diǎn)的概括。因此，追本溯源，正其病名，可明其病理，更好地指導(dǎo)臨床辨治。筆者根據(jù)HANNONEN P提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)和復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥的臨床特點(diǎn)，分析古代文獻(xiàn)中相似疾病的特征，分析其與復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥的異同，對(duì)其中醫(yī)病名辨識(shí)如下。

2 復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥與歷節(jié)風(fēng)的異同

歷節(jié)風(fēng)之“歷”有“逐一”“遍歷”之義，“節(jié)”為“關(guān)節(jié)”之義；“歷節(jié)”又有形容周身關(guān)節(jié)疼痛形如“櫪節(jié)”酷刑之義[3]；“風(fēng)”則為發(fā)病急驟之義。歷節(jié)作為病名，首見(jiàn)于張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》，以《金匱要略》為代表的系列醫(yī)書(shū)描述歷節(jié)風(fēng)的發(fā)病原因?yàn)椤笆⑷嗣}澀小”，“此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致”[10]。目前復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥尚無(wú)肥胖、飲酒相關(guān)危險(xiǎn)因素的報(bào)道。這些醫(yī)家對(duì)歷節(jié)風(fēng)臨床特點(diǎn)的描述主要為“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”，“歷節(jié)黃汗出”，“身體羸瘦，獨(dú)足腫大，黃汗出，脛冷；假令發(fā)熱，便為歷節(jié)也”[10]?！蹲C治準(zhǔn)繩·治雜病·痿痹門(mén)·行痹》云：“歷節(jié)但是肢節(jié)疼痛，未必行也。”[11]因此，這些醫(yī)家所言歷節(jié)風(fēng)為全身各個(gè)關(guān)節(jié)疼痛、身體彎曲變形，受累關(guān)節(jié)出黃汗，與復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥絕大多數(shù)為單關(guān)節(jié)受累，影像學(xué)無(wú)關(guān)節(jié)受損的臨床特點(diǎn)不相符，而黃汗在復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥中尚無(wú)報(bào)道。

有學(xué)者進(jìn)行文獻(xiàn)溯源時(shí)提到《東垣試效方》所記載“和血散痛湯 治兩手十指，一指疼了一指疼，疼后又腫，骨頭里痛。膝痛，左膝痛了右膝痛，發(fā)時(shí)多則五日，少則三日，晝輕夜重，痛時(shí)覺(jué)熱，行則痛輕腫卻重”是歷節(jié)風(fēng)的臨床表現(xiàn)[3]?！夺t(yī)學(xué)綱目·肝膽部·諸痹·行痹》[12]、《證治準(zhǔn)繩·類(lèi)方·行痹》[11]、《赤水玄珠·痹門(mén)·行痹治劑》[13]均引自《東垣試效方》，但皆用于行痹的治療。《證治準(zhǔn)繩·雜病·痿痹門(mén)·行痹》云：“行痹……和血散痛湯主之。走注又與歷節(jié)不同，歷節(jié)但是肢節(jié)疼痛，未必行也?！毒V目》未免混淆?！盵11]糾正了以上諸家的誤引誤用。然而筆者查遍《東垣醫(yī)集》[14]，并未見(jiàn)所載和血散痛湯，又細(xì)察本段行文風(fēng)格與作者同時(shí)代寫(xiě)作風(fēng)格相去甚遠(yuǎn)，更像是摘自后世某醫(yī)家注解，推斷其中可能仍有待考證之處，本文暫不討論。

宋代陳自明《婦人大全良方·婦人血風(fēng)白虎歷節(jié)走疰方論第二》記載：“有一婦人，先自?xún)勺沲坠峭床豢扇?，次日流上于膝，一、二日流于髀骨，甚流至于肩，肩流于肘，肘流于后溪?；蛉珏N鍛，或如蟲(chóng)嚙，痛不可忍，晝靜夜劇，服諸藥無(wú)效?！盵15]《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案·痛痹》[16]、《雜病廣要·外因類(lèi)·歷節(jié)》[17]從之。該婦人“流上”“流至”“流于”強(qiáng)調(diào)了漸次發(fā)病順序，受累關(guān)節(jié)為踝、膝、肩、肘，疼痛劇烈“如錘鍛”“如蟲(chóng)噬”，且“晝靜夜劇”的特點(diǎn)與復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥一致，陳自明亦在文中指出“此真歷節(jié)證也”。但此段文字未記載其癥狀持續(xù)時(shí)間，有無(wú)發(fā)作-緩解周期，未排除其他關(guān)節(jié)炎可能，與復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)及發(fā)病特點(diǎn)略有不及。

綜上，以《金匱要略》為首的醫(yī)家所述之歷節(jié)風(fēng)并非現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥，《婦人大全良方》中所載之歷節(jié)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥臨床特點(diǎn)較相似，但未描述其癥狀持續(xù)時(shí)間、發(fā)作緩解周期、未排除其他關(guān)節(jié)炎可能，因此不能完全等同于復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥。

3 復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥與周痹、眾痹的異同

3.1 周痹、眾痹病名考據(jù)的文獻(xiàn)基礎(chǔ) 古籍中有關(guān)周痹、眾痹的證治記載較少，主要以《靈樞·周痹》為始源。因此原始文獻(xiàn)的準(zhǔn)確性十分重要。原文開(kāi)篇云：“黃帝問(wèn)于岐伯曰：……在血脈之中邪？將在分肉之間乎？”[18]眾痹與周痹是邪在血脈及分肉之間而有別。依原文中所述，“周痹者在于血脈之中”[18]，因此，眾痹的病位應(yīng)在分肉之間?！夺t(yī)學(xué)綱目·肝膽部·諸痹·行痹》認(rèn)為，周痹論述中“風(fēng)寒濕氣客于外分肉之間……故命曰周痹”之段實(shí)則為“周痹當(dāng)作眾痹……今云邪獨(dú)居分肉之間而命曰周痹者，是眾痹之誤為周痹也明矣”[12]，即本段應(yīng)為眾痹的病因病機(jī)。筆者贊同這一觀點(diǎn)。古籍傳承中常有“誤”“衍”“脫”“倒”之謬。目前已有學(xué)者提出《靈樞·周痹》在傳承中可能出現(xiàn)謬誤[12]。筆者認(rèn)為，“黃帝曰：善。此痛安生……發(fā)則如是”[18]這段應(yīng)當(dāng)在“岐伯對(duì)曰……更發(fā)更休”[18]之后。一者，眾痹病位在分肉之間；二者，《黃帝內(nèi)經(jīng)》醫(yī)理闡述中一般順序皆為癥狀-病機(jī)-治療，而《周痹》原文中論述完周痹治療后突然出現(xiàn)的病機(jī)探討顯然與邏輯不相符。而原文中“此內(nèi)不在臟，而外未發(fā)于皮，獨(dú)居分肉之間，真氣不能周，故名曰周痹”[18]明顯與前面“周痹者，在于血脈之中”[18]相矛盾，因此本句出處存疑。值得注意的是，《靈樞·周痹》末尾兩處“黃帝曰：善。余已得其意矣”[18]，其第二處前并未有岐伯的回答，何來(lái)“善。余已得其意矣”呢？根據(jù)學(xué)者考據(jù)，“經(jīng)巽”二字當(dāng)為傳抄之誤，應(yīng)為“經(jīng)絡(luò)”[19]。這樣一來(lái)，篇尾處的兩段“黃帝曰：善。余已得其意矣”應(yīng)當(dāng)修訂為：“黃帝曰：善。余已得其意矣，亦得其事也。九者經(jīng)絡(luò)之理，十二經(jīng)脈陰陽(yáng)之病也。故刺痹者，必先切循其下之六經(jīng)，視其虛實(shí)，及大絡(luò)之血結(jié)而不通，及虛而脈陷空者而調(diào)之，熨而通之。其瘈堅(jiān)轉(zhuǎn)引而行之?！边@樣修訂之后，這段話中才有前后呼應(yīng)?！暗闷湟狻睘椤熬耪呓?jīng)絡(luò)之理，十二經(jīng)脈陰陽(yáng)之病也”；“得其事”則是刺痹之大法。

修訂后的《靈樞·周痹》如下：“黃帝問(wèn)于岐伯曰：周痹之在身也，上下移徒，隨其脈上下左右相應(yīng)，間不容空，愿聞此痛，在血脈之中邪？將在分肉之間乎？何以致是？其痛之移也，間不及下針，其慉痛之時(shí)，不及定治，而痛已止矣。何道使然？愿聞其故？岐伯答曰：此眾痹也，非周痹也。黃帝曰：愿聞眾痹。岐伯對(duì)曰：此各在其處，更發(fā)更止，更居更起，以右應(yīng)左，以左應(yīng)右，非能周也，更發(fā)更休也。黃帝曰：善。此痛安生？何因而有名？岐伯對(duì)曰：風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛，痛則神歸之，神歸之則熱，熱則痛解，痛解則厥，厥則他痹發(fā)，發(fā)則如是。黃帝曰：善。刺之奈何？岐伯對(duì)曰：刺此者，痛雖已止，必刺其處，勿令復(fù)起。帝曰：善。愿聞周痹何如？岐伯對(duì)曰：周痹者，在于血脈之中，隨脈以上，隨脈以下，不能左右，各當(dāng)其所。黃帝曰：刺之奈何？岐伯對(duì)曰：痛從上下者，先刺其下以遏之，后刺其上以脫之。痛從下上者，先刺其上以遏之，后刺其下以脫之。黃帝曰：善。余已得其意矣，亦得其事也。九者經(jīng)巽之理，十二經(jīng)脈陰陽(yáng)之病也。故刺痹者，必先切循其下之六經(jīng)，視其虛實(shí)，及大絡(luò)之血結(jié)而不通，及虛而脈陷空者而調(diào)之，熨而通之。其瘈堅(jiān)轉(zhuǎn)引而行之。”經(jīng)過(guò)以上重新修訂之后，《靈樞·周痹》文理與醫(yī)理更加通暢，為下一步進(jìn)行病名考據(jù)提供了文獻(xiàn)學(xué)基礎(chǔ)。

3.2 復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥與周痹的異同 周痹病名首見(jiàn)于《靈樞·周痹》：“帝曰：善。愿聞周痹何如？岐伯對(duì)曰：周痹者，在于血脈之中，隨脈以上，隨脈以下，不能左右，各當(dāng)其所?！盵18]《針灸甲乙經(jīng)·陰受病發(fā)痹第一》[20]從之，孫思邈《備急千金要方·治諸風(fēng)方·論雜風(fēng)狀第一》[21]補(bǔ)充發(fā)展了周痹的病因病機(jī)?！罢鏆獠荒苤?，故名曰周痹”，因此“周”之義為“環(huán)繞”。“脈”在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“脈管”“脈氣”“脈象”“診脈”“經(jīng)絡(luò)”之意[22]，雖然上述醫(yī)家均強(qiáng)調(diào)周痹發(fā)病“在于血脈之中”，“隨血脈上下”。但《靈樞·周痹》所載周痹刺法為“痛從上下者，先刺其下以遏制，后刺其上以脫之。痛從下上者，先刺其上以遏之，后刺其下以脫之”[18]，刺法多循經(jīng)脈，因此，本文中的伴隨之“脈”當(dāng)為“經(jīng)脈”之意。血脈、經(jīng)脈走行人體之上下，所以周痹的特點(diǎn)為“隨脈以上，隨脈以下，不能左右”。此處“左右”是與眾痹的“以右應(yīng)左，以左應(yīng)右”相對(duì)?！妒?jì)總錄·周痹》發(fā)展周痹病機(jī)：“以其邪中于血脈之間，與脈流通，隨氣上下升降無(wú)礙也?！盵23]《黃帝素問(wèn)宣明論方·諸證門(mén)·周痹證》援引《黃帝針經(jīng)》而承其說(shuō)[24]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注·周痹第二十七》也支持此觀點(diǎn)：“經(jīng)脈者，臟腑之十二經(jīng)脈，循行于上下者也。”[25]由此可見(jiàn)，眾多醫(yī)家強(qiáng)調(diào)周痹的主要臨床特點(diǎn)為“隨血脈上下”，也就是脈管、經(jīng)脈走行部位瘀痹不通，“真氣不能周”而發(fā)為周痹。而復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥的發(fā)病特點(diǎn)為關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周?chē)?，并無(wú)隨血管、經(jīng)脈上下循行的發(fā)病特點(diǎn)，因此與周痹發(fā)病特點(diǎn)具有一定差異。

其后周痹的定義發(fā)生了變化，《增補(bǔ)內(nèi)經(jīng)拾遺方論·周痹第四十四》重新定義周痹：“周痹：主一身盡痛。夫周痹，謂周身皆痛也。在于血脈之中，或隨脈以上，或隨脈以下，故一身盡痛?！盵26]《赤水玄珠·痹門(mén)·引＜靈樞＞＜素問(wèn)＞論痹》[14]、《證治匯補(bǔ)·外體門(mén)·痹癥》[27]、《張氏醫(yī)通·痿痹門(mén)·痹》[28]、《雜病源流犀燭·諸痹源流（白虎歷節(jié)風(fēng)）》[29]等均承其說(shuō)。由此可見(jiàn)，周痹在后期演變?yōu)橹苌硖弁?，但眾醫(yī)家仍然強(qiáng)調(diào)其特點(diǎn)為隨脈上下，仍然與復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥的發(fā)病特點(diǎn)具有一定差異。

《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣·周痹》記載：“周痹患定無(wú)歇止，左右不移上下行，似風(fēng)偏廢只足手，口眼無(wú)斜有痛疼。”[30]其描述的周痹具有患有定處，痛無(wú)歇止，仍有上下移行的發(fā)病特點(diǎn)，甚至還伴有手足偏廢?！队駲C(jī)微義·痹證門(mén)·論痹證所因不同》[31]與其論述相似，與《靈樞·周痹》所論相去甚遠(yuǎn)，亦與復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥發(fā)病特點(diǎn)相去甚遠(yuǎn)。

綜上所述，以《靈樞·周痹》《圣濟(jì)總錄》為首的醫(yī)家，所言周痹的發(fā)病特點(diǎn)主要是隨血脈上下環(huán)周全身的疼痛，與復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥臨床特點(diǎn)差異較大，不能等同于復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥。以《增補(bǔ)內(nèi)經(jīng)拾遺方論》為首的醫(yī)家將周痹定義周身疼痛的痹病，以《醫(yī)宗金鑒》為首的醫(yī)家認(rèn)為周痹晚期還有手足偏廢的特點(diǎn)，更與復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥相去甚遠(yuǎn)。

3.3 復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥與眾痹之異同 眾痹首見(jiàn)于《靈樞·周痹》，原文記載：“黃帝曰：愿聞眾痹。岐伯對(duì)曰：此各在其處，更發(fā)更止，更居更起，以右應(yīng)左，以左應(yīng)右，非能周也，更發(fā)更休也?！盵18]《類(lèi)經(jīng)·周痹眾痹之刺》闡述本條：“各在其處，謂隨聚而發(fā)也。不能周遍上下，但或左或右，更發(fā)更休，患無(wú)定所，故曰眾痹?！盵32]周痹之“周”乃環(huán)繞之義，說(shuō)明眾痹的發(fā)病位置不定，與周痹不同，無(wú)環(huán)周全身的特點(diǎn)。《靈素節(jié)注類(lèi)篇·諸痹證·眾痹周痹》注：“按此言忽痛忽止，上下移徙者，以其邪各在一處，此痛彼止，彼痛此止，或各痛各止，互起互伏，痹處眾多，故名眾痹?！盵33]《醫(yī)經(jīng)原旨·疾病第十三·痹》[34]亦從其說(shuō)。本句描述了眾痹此起彼伏、驟發(fā)驟緩的發(fā)作特點(diǎn)，與復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥的游走性、急性、反復(fù)性發(fā)作的特點(diǎn)相似。本句還提及眾痹因受累部位眾多為名，說(shuō)明不同的發(fā)作過(guò)程中受累部位多于3個(gè)，但未具體提及受累部位在關(guān)節(jié)及周?chē)c復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥發(fā)病特點(diǎn)稍有出入?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·風(fēng)·痹論》注解本文：“言眾痹在身左右之處，更身而發(fā)，不能周身，故曰眾痹?！盵35]根據(jù)行文，筆者推測(cè)此處“更身”應(yīng)與“周身”相對(duì)，是對(duì)發(fā)病形式的一種描述，從周痹之“周”為動(dòng)詞“環(huán)繞”之義推測(cè)，“更”此處應(yīng)該音“gēng”，是動(dòng)詞“交替、輪流”之義，形容眾痹的發(fā)作特點(diǎn)為交替輪流發(fā)病，與復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥的發(fā)病特點(diǎn)相似?！额?lèi)經(jīng)·疾病類(lèi)·周痹眾痹之刺》[32]、《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》[30]也認(rèn)為眾痹為“痛有歇止，左右相移流走也”，認(rèn)識(shí)到了眾痹有發(fā)作期和緩解期，與復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥發(fā)病特點(diǎn)一致。此外《靈樞·周痹》中也記載了發(fā)作期疼痛轉(zhuǎn)移之快：“其痛之移也，間不及下針，其慉痛之時(shí)，不及定治，而痛已止矣?！盵18]本句形容眾痹的疼痛轉(zhuǎn)移之快，來(lái)不及針灸治療，就已經(jīng)游走別處。雖然復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥的發(fā)作期在幾小時(shí)至幾天之中，并未真如文中所言“間不及下針”“不及定治”，但臨床接診中，常碰見(jiàn)患者形容本病發(fā)作時(shí)來(lái)去之快，以至于被認(rèn)為是“裝病”，這一現(xiàn)象從側(cè)面證實(shí)了原文所述。況且古時(shí)醫(yī)療資源有限，交通不發(fā)達(dá)，所以筆者認(rèn)為“間不及下針”“不及定治”在客觀描述之上，如“走馬看傷寒”一樣，更具有一定文學(xué)色彩。

基于前文的考據(jù)，眾痹的病機(jī)為“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛，痛則神歸之，神歸之則熱，熱則痛解，痛解則厥，厥則他痹發(fā)，發(fā)則如是”[18]。這部分已有許多學(xué)者進(jìn)行論述。“沫”有“許多小水泡聚合的產(chǎn)物”或“痰”之意，總而言之就是津液代謝異常的產(chǎn)物[36]?！捌惹小庇杏脧?qiáng)力壓制之意?！鹅`樞·小針》云：“神者，正氣也”[18]?！犊滴踝值洹酚涊d“指趨曰歸”，因此歸有“趨向”之意。因此本段闡述了風(fēng)寒濕邪之氣侵入人體，客于分肉之間，迫切津液異常代謝出現(xiàn)病理產(chǎn)物，病理產(chǎn)物受到寒邪凝結(jié)則聚在一起，聚在一起的病理產(chǎn)物擠壓分肉而產(chǎn)生疼痛。正氣趨向此處與病理產(chǎn)物交爭(zhēng)則疼痛發(fā)熱，正氣驅(qū)散邪氣之后熱退痛緩，邪氣又向它處進(jìn)發(fā)，復(fù)發(fā)始如前況。發(fā)熱則皮膚紅，熱勝則腫，上述病機(jī)描述不僅再次證實(shí)了復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥游走性、急性、反復(fù)性發(fā)作的特點(diǎn)，還闡述了復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥發(fā)作時(shí)出現(xiàn)紅斑、紅腫發(fā)熱癥狀的病機(jī)，加強(qiáng)了復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥與眾痹的聯(lián)系。

此外，一些注家注釋本文時(shí)強(qiáng)調(diào)左右相應(yīng)的發(fā)病特點(diǎn)，如《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微·周痹第二十七》云：“蓋眾痹者，病在一處，則痛亦在一處，隨發(fā)隨止，隨止隨起，特以左右之脈相同，故左可應(yīng)右，右可應(yīng)左耳，非能周身而痛也?！盵40]本句強(qiáng)調(diào)左右脈相同，因此發(fā)病時(shí)可以左右相應(yīng)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“對(duì)稱(chēng)性發(fā)作”相似，與復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥發(fā)病特點(diǎn)不符。《靈素節(jié)注類(lèi)篇·諸痹證·眾痹周痹》[33]觀點(diǎn)與之相似。此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微·周痹第二十七》亦云：“非眾痹之發(fā)于一處者可同也?！盵37]其認(rèn)為眾痹是發(fā)有定處的疾病，與復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥游走性發(fā)病特點(diǎn)相去甚遠(yuǎn)。

經(jīng)過(guò)如上分析，以《靈樞·周痹》為首，《類(lèi)經(jīng)》《靈樞節(jié)注類(lèi)篇》《醫(yī)經(jīng)原旨》《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》《醫(yī)宗金鑒》所描述的眾痹此起彼伏、驟發(fā)驟緩、交替輪流、發(fā)作時(shí)病處紅腫熱的發(fā)作特點(diǎn)與復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本一致，因此可以等同于本病。而《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》《靈樞節(jié)注類(lèi)篇》所描述的眾痹則與復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥相去甚遠(yuǎn)，研究?jī)r(jià)值不大。

4 小 結(jié)

中醫(yī)古籍歷史悠久、浩如煙海，古代交通信息不便，漫長(zhǎng)的歷史跨度與廣闊的地域分布導(dǎo)致醫(yī)家在臨證經(jīng)驗(yàn)上雖有繼承，也多有發(fā)揮。書(shū)中所作的病名在傳承之外，多據(jù)疾病證候特點(diǎn)命名，證候一變，診斷、病因病機(jī)等也隨之改變，這對(duì)于同一疾病不同證候的收集及相似疾病的鑒別診斷帶來(lái)考驗(yàn)，因此考證起來(lái)具有一定難度。筆者研究后發(fā)現(xiàn)，依照1987年HANNONEN P等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，《靈樞·周痹》所載眾痹與復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥的發(fā)病特點(diǎn)相似，二者可以等同。復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥西醫(yī)方面仍有很多空白，其合并癥、臨床癥狀、疾病歸屬等還有待探索。筆者相信，經(jīng)過(guò)更多循證醫(yī)學(xué)研究，復(fù)發(fā)性風(fēng)濕癥機(jī)理會(huì)逐漸清晰，屆時(shí)中醫(yī)學(xué)理論也會(huì)對(duì)其有更全面的認(rèn)知。