王道成從痰瘀論治頑固性失眠經(jīng)驗(yàn)*

王 姜，王道成，薛 剛，屈長宏，吳文娟，孟令棟，陳 玉，魯月鳳，殷 俊，于麗敏

（1.揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225009；2.揚(yáng)州大學(xué)臨床中醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225009；3.揚(yáng)州市江都區(qū)中醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225200）

失眠是各種原因?qū)е禄颊唛L期不能獲得正常睡眠并影響日常生活質(zhì)量的主觀體驗(yàn)性疾病[1]，并常與其他神經(jīng)精神疾病共病[2]。病程6個(gè)月及以上，且排除軀體疾病或重度精神障礙癥狀所導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠稱為頑固性失眠。目前，臨床上治療失眠的方式較為單一，西醫(yī)以藥物治療即苯二氮艸卓類和非苯二氮艸卓類催眠藥物為主，并在此基礎(chǔ)上加用一些抗抑郁的藥物，對于病情輕的患者可起到一定作用。但對于頑固性失眠患者，長期使用不僅療效降低，需不斷加大藥量，且易產(chǎn)生依賴性及停止用藥后反彈等問題。中醫(yī)對此類慢性、頑固性疾病更注重整體觀，審證求機(jī)，在寧（鎮(zhèn)）心安神的同時(shí)，予以疏肝理氣、健脾益胃、交通心腎等治法，從而達(dá)到標(biāo)本兼治，療效迭增。

王道成教授是全國名中醫(yī)王少華學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，江蘇省第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，南京中醫(yī)藥大學(xué)首屆名中醫(yī)，從醫(yī)35年，對于頑固性失眠治療具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。王道成教授認(rèn)為“痰瘀互結(jié)”是頑固性失眠重要病機(jī)，痰瘀既是久病產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，又是重要的致病因素。王道成教授治療本病喜用藥對兼顧化痰祛瘀，兼以疏肝理氣，健脾化痰。筆者有幸?guī)煆耐醯莱山淌?，收益頗多，現(xiàn)將其治療頑固性失眠的理論思想及臨床用藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 頑固性失眠痰瘀互結(jié)證的理論溯源

頑固性失眠屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”“目不瞑”范疇，其病機(jī)多以肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、心脾兩虛等為主。王道成教授認(rèn)為痰濁、血瘀互結(jié)常是頑固性失眠發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)之一。正如《素問·逆調(diào)論篇》曰：“陽明逆不得從其道，故不得臥也?！盵3]蓋“不得臥”[3]乃陰陽相通“不得從其道”[3]，或痰濕中阻，或瘀血內(nèi)遏，痰濁擾心，以致寤寐異常，此其一。其二，痰既是病理產(chǎn)物，又是重要的致病因素，如：痰熱內(nèi)擾，心神不寧即致“不寐”；或痰瘀互結(jié)，膠著難化，阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)，心神失養(yǎng)，亦發(fā)為病。正如王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》所言，“夜睡夢多是血瘀”，“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)，又欲睡，一夜無寧刻。重者滿床亂滾，此血府血瘀”[4]。王清任創(chuàng)制血府逐瘀湯，治療“夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥治之不效者，此方如神”[4]。其三，現(xiàn)代人日益增加的生活、工作壓力，使精神長期處于緊繃狀態(tài)，久則易生焦慮抑郁，情緒不暢，氣機(jī)郁滯，血行受阻，氣滯血瘀。同時(shí)現(xiàn)代人生活條件日益提高，暴飲暴食、飲食不節(jié)等使脾胃受損，聚生痰濕，痰濕阻滯氣機(jī)，久則致瘀。老年人肝腎自虧、氣陰不足或有先天稟賦不足、氣血虧虛者，亦可因虛致瘀等。瘀血使陰陽運(yùn)行通路受到影響發(fā)而為病。

2 從痰瘀論治是頑固性失眠的重要治法

2.1 痰與頑固性失眠 《靈樞·邪客》曰：“今厥氣客于五臟六府，則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛故目不瞑?！盵5]此條文論述了失眠的機(jī)理，認(rèn)為五臟六腑受厥氣（逆亂之氣）所害，則致臟腑氣機(jī)失調(diào)，且衛(wèi)氣亦不能循正常通路運(yùn)行，至夜則不能入陰而致失眠；再者，脾胃為臟腑氣機(jī)升降的樞紐，脾胃運(yùn)行失常則易致痰濕，痰濕不除，失眠難以向愈。痰亦可隨氣機(jī)升降到達(dá)身體各處。機(jī)體可傷于飲食，久則脾胃受損聚生痰濕。正如《諸病源候論》所云：“勞傷之人，脾胃虛弱，不能克消水漿，故為痰飲也?！盵6]亦或生活節(jié)奏快，工作壓力大，情志不遂，氣機(jī)郁滯，積濕生痰；或氣郁化火，肝旺克土，脾胃亦失調(diào)攝；或勞逸失調(diào)，脾胃受損或脾胃虛弱。以上因素均可導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，上擾心神，亦可阻滯陰陽運(yùn)行通路而發(fā)為失眠。同時(shí)，痰亦為長期頑固性失眠而生的病理產(chǎn)物。因頑固性失眠，機(jī)體得不到及時(shí)休整，久之則陰陽氣血失調(diào)、焦慮抑郁等，痰隨之而生，進(jìn)一步加重病情。張介賓云：“痰則無處不到……凡五臟之傷皆能致之。”[7]凡頑固性失眠患者多胃納不佳，說明多兼有脾胃失調(diào)。痰濕與失眠相互影響，使病纏綿難愈。痰與頑固性失眠存在相關(guān)性，如趙海丹[8]主張對病程較長，服安神藥少效或無效，且病情遷延難愈的頑固性失眠患者，宜以化痰為主。溫膽湯加味方治療可有效提升睡眠質(zhì)量，療效滿意。張偉霞[9]從痰論治老年頑固性失眠，取得較好療效，可明顯改善睡眠質(zhì)量。

在治療方面，王道成教授認(rèn)為，祛痰不能只局限于“痰”，當(dāng)追本溯源，究其根本。若患者出現(xiàn)齒痕舌、苔白膩、脘腹痞滿、大便溏等，則應(yīng)健脾化痰；若患者有情志不暢的病史，喜噯氣、脈弦等，則應(yīng)疏肝理氣；若患者腰膝酸軟、小便清長等，則當(dāng)溫腎化痰。《證治準(zhǔn)繩》云：“治痰固宜補(bǔ)脾，以復(fù)健運(yùn)之常，使痰自化?！盵10]故王道成教授臨證在疏肝化痰、溫腎祛痰的同時(shí)會酌情加入茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、薏苡仁等健脾祛濕藥以助化痰。

2.2 瘀與頑固性失眠 久病入絡(luò)，久病血瘀。瘀血阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行失常，衛(wèi)氣亦不能正常運(yùn)行而致失眠。正如《血證論》云：“內(nèi)有瘀血?jiǎng)t阻礙氣道，不得升降?！盵11]可見瘀血是頑固性失眠的重要致病因素之一。同時(shí)，瘀血亦為頑固性失眠的病理產(chǎn)物，蓋長期失眠患者多伴發(fā)嚴(yán)重的焦慮抑郁等。氣行則血行，氣機(jī)郁滯，血行不暢則致血瘀，亦進(jìn)一步加重病情，使失眠更加頑固。因此，瘀血是失眠頑固化和惡化的關(guān)鍵。清代名醫(yī)王清任提出了從瘀論治失眠的思路，認(rèn)為血府逐瘀湯對于“夜不安者……此方服十余付，可除根”[4]。

現(xiàn)有臨床研究也證實(shí)瘀血與頑固性失眠存在相關(guān)性，從瘀論治頑固性失眠可獲良效。如馬鶴等[12]對頑固性失眠與瘀血的相關(guān)性及診治規(guī)律進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)血瘀證是失眠的常見中醫(yī)證型，且血瘀證與頑固性失眠密切相關(guān)。曾偉剛[13]治療頑固性失眠常在辨證基礎(chǔ)上予活血化瘀，屢獲良效。

王道成教授認(rèn)為頑固性失眠患者普遍存在焦慮甚至抑郁的狀態(tài)，即肝氣郁結(jié)。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)與情志。若患者出現(xiàn)氣結(jié)、氣滯等，則會導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢。正如《血證論·陰陽水火氣血論》所言：“運(yùn)血者，即是氣。”[11]故氣機(jī)調(diào)暢舒達(dá)是血液運(yùn)行的必備條件。王道成教授治療瘀血阻滯患者時(shí)，不僅著重于活血，還同時(shí)注重疏肝理氣，調(diào)暢全身氣機(jī)。

2.3 痰瘀互結(jié)與頑固性失眠 頑證治痰，怪病治痰?！兜は姆āぬ怠分赋觯骸疤抵疄槲?，隨氣升降，無處不到?！盵14]張介賓謂：“飲惟停積腸胃，而痰則無處不到……無處不到而化為痰者，凡五臟之傷皆能致之?！盵7]久病入絡(luò)，久病多瘀，故臨床上多從痰、瘀論治久治不愈的失眠。痰瘀與頑固性失眠存在相關(guān)性，如李延認(rèn)為痰瘀內(nèi)阻是頑固性失眠的主要病機(jī)[15]。其運(yùn)用化瘀祛痰湯治療頑固性失眠，可明顯改善癥狀，降低炎癥因子水平[15]。宋春俠等[16]采用“瀉土化瘀湯”，即《千金方》之溫膽湯加減方（法半夏、竹茹、瓜蔞、桔梗、黃芩、厚樸、紫蘇子、枳實(shí)、炒酸棗仁、炒神曲、郁金、丹參、地龍、地鱉蟲、夜交藤）治療頑固性失眠取得較好的療效。

3 從痰瘀論治頑固性失眠的常用藥對

3.1 九節(jié)菖蒲與遠(yuǎn)志 九節(jié)菖蒲具有化痰開竅、醒脾安神之功效，可用于熱病神昏、癲癇、神經(jīng)官能癥等。此外九節(jié)菖蒲中的琥珀酸具有鎮(zhèn)靜抗驚厥的作用[17]。《滇南本草》言：“遠(yuǎn)志養(yǎng)心血，鎮(zhèn)驚，寧心，散痰涎。”[18]現(xiàn)代藥理研究表明，遠(yuǎn)志具有鎮(zhèn)靜抗焦慮作用[19]。同時(shí)遠(yuǎn)志提取物遠(yuǎn)志苗多酚具有抗血小板聚集及抗血栓作用[20]。王道成教授認(rèn)為，兩者搭配使用，可化痰祛瘀，養(yǎng)心安神。兩者均具有鎮(zhèn)靜的作用，實(shí)屬治療痰瘀互結(jié)型不寐的佳選。

3.2 半夏與丹參 半夏性辛、溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)之功?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)半夏具有鎮(zhèn)靜、催眠作用[21]，無論寒熱均可為治療失眠的主藥，且半夏適當(dāng)配伍其他藥物可用于許多失眠癥。丹參性寒，入心經(jīng)，具有活血祛瘀、清心除煩、涼血消癰之功效[22]?，F(xiàn)代研究表明丹參可用于治療頑固性失眠且能減少安眠藥的不良反應(yīng)[23]。兩者搭配使用，半夏歸脾經(jīng)，可杜生痰之源；丹參歸心經(jīng)，直達(dá)清心除煩。兩者一溫一寒，化痰祛瘀，可謂佳對。

3.3 天南星與蓮子心 天南星味苦、辛，性溫，有毒，具有燥濕化痰、祛風(fēng)止痛、散結(jié)等功效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)天南星煎劑有明顯鎮(zhèn)靜作用，亦可延長戊巴比妥對小鼠的睡眠時(shí)間[24]。蓮子心性苦寒，具有清心安神、交通心腎、澀精止血之功效。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)蓮子心提取物生物堿甲基蓮心堿能強(qiáng)烈抑制小鼠自發(fā)運(yùn)動(dòng)，延長硫噴妥鈉誘導(dǎo)小鼠睡眠的時(shí)間，具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗焦慮、抗血小板聚集和抗凝血作用[25-26]。兩者合用既保留原有各自的功效，同時(shí)又能活血化痰，寧心安神。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 病案1 患者，男，58歲，2015年6月30日初診。主訴：失眠15年，加重5年。患者既往有擴(kuò)張型心肌病10年，5年來長期服抗抑郁、抗焦慮和安眠藥，現(xiàn)服鹽酸文拉法辛緩釋片（75 mg/次，3次/d），米氮平片（30 mg/次，每晚1次），右佐匹克隆片（3 mg/次，每晚1次）?？滔掳Y見：失眠，不易入睡，夜睡1～2 h，多夢不實(shí)，伴煩躁不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，胸悶心慌出汗，午后頭痛，白日急躁易怒，焦慮不安，納可，二便調(diào)。舌淡暗，苔薄白，脈弦滑數(shù)。西醫(yī)診斷：失眠，抑郁狀態(tài)。中醫(yī)診斷：不寐；辨證：氣郁化火，痰瘀互結(jié)，心神不寧。治法：疏肝解郁，清熱柔肝，化痰活血，寧心安神。方選越鞠丸加減。處方：牡丹皮10 g，丹參10 g，山梔子10 g，醋柴胡10 g，炒赤芍10 g，炒白芍20 g，黃芩10 g，郁金10 g，川芎15 g，九節(jié)菖蒲15 g，炙遠(yuǎn)志10 g，柏子仁15 g，酸棗仁15 g，珍珠母（先煎）60 g，紫貝齒（先煎）60 g，代赭石（先煎）60 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。

2診：2015年7月7日，訴藥后睡眠質(zhì)量和時(shí)長較前改善，夜寐增加1 h，焦躁情緒好轉(zhuǎn)，胸悶、心慌、出汗、頭痛未作。舌淡紅，苔薄白，脈弱。予原方去代赭石，加煅磁石（先煎）60 g，柏子仁增至30 g，酸棗仁增至30 g，丹參增至30 g。14劑，煎服法同前。

3診：2015年7月21日，訴睡眠顯著改善，入睡時(shí)間明顯縮短，睡眠時(shí)間增至5 h，醒后易復(fù)睡。舌淡紅，舌下絡(luò)脈色紫，苔薄白，脈弦滑。效不更方，續(xù)服2診方，14劑，煎服法同前。

后隨訪得知，患者堅(jiān)持服用2診方，并逐漸停用西藥，情緒逐漸趨穩(wěn)，睡眠明顯改善如常人。

按語：患者平素?zé)┰暌着?、焦慮不安，致肝郁氣滯，化火傷陰，煉液成痰，上擾于心，久則心脈運(yùn)行不暢，瘀阻血脈，再結(jié)合舌脈辨證屬肝氣郁滯，化火傷陰，痰瘀互阻，心神不寧。治當(dāng)疏肝解郁、清熱柔肝為先，化痰活血、寧心安神為要。方選越鞠丸加減解郁化火，化痰祛瘀。方中牡丹皮入心肝能清熱涼血，入肝腎能瀉火存陰，又善治血中伏火；梔子降瀉三焦之火而利小便導(dǎo)熱下行，且入心肝血分而涼血止血，為泄熱除煩之要藥。兩者合用，相輔相成，氣血同治，涼血而不留瘀，活血而不妄行。醋柴胡辛行苦泄，條達(dá)肝氣，用以疏肝氣，解郁滯；白芍養(yǎng)血柔肝斂陰。柴胡配白芍，疏肝不傷陰，斂肝不滯氣，一疏一斂，相互為用，相得益彰，符合肝“體陰用陽”的特性[27]。黃芩入氣分清瀉肝火，配醋柴胡，可起到疏散肝膽郁熱之效；郁金行氣解郁，活血通脈，兼能清心降火；赤芍清熱涼血，散瘀止痛；丹參活血止痛，清熱涼血，除煩安神；川芎活血行氣止痛，中開郁結(jié)，治療心胸氣滯血瘀?，F(xiàn)代藥理研究表明，川芎中的芳香類成分能預(yù)防血栓形成[28]。石菖蒲辟濁化痰，開竅寧神，與遠(yuǎn)志相合，共奏化痰寧神之功；酸棗仁甘酸收斂，補(bǔ)肝膽，寧心神，主治驚悸多夢、虛煩不得眠；柏子仁養(yǎng)心安神；珍珠母、紫貝齒、代赭石入肝經(jīng)，平肝陽，清瀉肝火，入心經(jīng)鎮(zhèn)靜安眠定悸。2診時(shí)患者失眠、情緒等均較前好轉(zhuǎn)，藥證相符，遂增丹參加強(qiáng)活血涼血安神，增柏子仁、酸棗仁用量更益于養(yǎng)心安神，改代赭石為磁石以益腎陰，鎮(zhèn)浮陽，鎮(zhèn)心神。后患者堅(jiān)持服用2診中藥，失眠等諸癥顯著好轉(zhuǎn)。

4.2 病案2 患者，女，39歲。2016年3月15日初診。主訴：間斷失眠十余年，加重1周。既往無特殊病史?？滔掳Y見：失眠，夜睡2 h，甚則夜不寐，情緒低落，頭脹重，受風(fēng)后明顯，納少不馨，便溏，月經(jīng)量少，有血塊。舌淡，苔白潤，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：失眠。中醫(yī)診斷：不寐；辨證：肝郁氣滯，痰凝血瘀，心神不寧。治法：疏肝健脾，化痰祛瘀，寧心安神。方選柴胡疏肝散加減，處方：醋柴胡10 g，制香附10 g，甘松6 g，牡丹皮10 g，丹參10 g，川芎10 g，炒山梔子10 g，酸棗仁15 g，柏子仁15 g，合歡皮30 g，珍珠母（先煎）60 g，九節(jié)菖蒲15 g，炙遠(yuǎn)志10 g，炒谷芽30 g，炒麥芽30 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚飯后溫服。

2診：2016年3月24日，患者訴睡眠較前改善，七日中約四日可睡7 h，另兩日寐差，甚徹夜不寐，頭脹昏痛，日來胸悶，情緒尚穩(wěn)，晨醒時(shí)身有微汗，月經(jīng)來潮前數(shù)日易盜汗、寐更差，月經(jīng)量少或提前，足冷，頭怕風(fēng)。舌胖淡紅，苔薄白，脈浮弦滑數(shù)。予上方加防風(fēng)10 g。14劑，煎服法同前。

3診：2016年4月10日，患者訴睡眠明顯改善，每晚睡眠5～7 h，納可，偶有頭暈，頭怕風(fēng)，情緒尚可。舌淡紅，苔薄白，脈滑數(shù)。予2診方加蔓荊子10 g。14劑，煎服法同前。

4診：2016年4月25日，患者訴睡眠良好，每晚睡眠約7 h，頭怕風(fēng)好轉(zhuǎn)。舌淡，苔薄白，脈滑數(shù)。續(xù)服2診方，14劑，煎服法同前。后隨訪患者訴情緒平穩(wěn)，夜寐可，無頭暈頭昏。

按語：本案患者病程日久，因寐差而心情不暢，又因氣郁而難入睡。如此循環(huán)往復(fù)，致整體身體機(jī)能低下，肝郁氣結(jié)，肝病犯胃，脾胃運(yùn)化功能失司，氣血津液運(yùn)行不暢，久則痰凝血瘀。結(jié)合舌脈辨證屬肝郁氣滯，痰凝血瘀，心神不寧。治當(dāng)疏肝健脾，化痰祛瘀，寧心安神。方選柴胡疏肝散加減。方中香附疏肝理氣，寬中止痛；川芎行氣解郁，活血止痛；二藥與柴胡配伍使用解肝郁，并行氣活血止痛?！侗静菥V目》言：“甘松芳香能開脾郁，少加入脾胃藥中，甚醒脾氣?！盵29]開郁醒脾之甘松與炒麥芽、炒谷芽合用，健脾開胃；丹參活血涼血，除煩安神；牡丹皮涼血祛瘀；石菖蒲辟濁化痰，開竅寧神，與遠(yuǎn)志相合，共奏化痰寧神之功；甘酸收斂之酸棗仁與養(yǎng)心安神之柏子仁共用，可斂心氣，養(yǎng)心神；合歡皮解郁安神的同時(shí)又可活血；珍珠母清瀉肝火，鎮(zhèn)靜安眠；炒山梔子涼血?，F(xiàn)代藥理研究表明，焦梔子有抗抑郁作用[30]。2診時(shí)患者失眠及情緒較前均有好轉(zhuǎn)，藥證相符?；颊咴V頭怕風(fēng)，遂增一味風(fēng)藥——防風(fēng)，祛風(fēng)止痛。3診時(shí)患者訴失眠等情況明顯好轉(zhuǎn)，但頭暈間作，怕風(fēng)，故在2診基礎(chǔ)上加“氣輕味辛，體輕而浮，上行而散”[29]之蔓荊子以疏風(fēng)清利頭目。4診患者訴諸癥狀皆有好轉(zhuǎn)，蔓荊子苦寒，結(jié)合患者平素月經(jīng)史，故繼用2診方藥。

5 結(jié) 語

近年不寐的發(fā)病率逐年升高。王道成教授臨證時(shí)注重結(jié)合癥狀、體征進(jìn)行辨證施治，以化痰活血祛瘀為基本治法，輔以疏肝解郁、清心除煩、養(yǎng)心安神等治法，以求全功。