動(dòng)脈血乳酸/血清白蛋白對(duì)ICU膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

金鑫，趙鴻雁，王昕，蘇善道，郭文靜，趙丹丹

大慶油田總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江大慶 163100

膿毒癥是由細(xì)菌等病原微生物侵入機(jī)體引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，嚴(yán)重者可發(fā)展為感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血和多器官功能衰竭，是重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）病房重癥患者死亡的重要原因［1］。由于血液循環(huán)和細(xì)胞代謝紊亂的聯(lián)合作用，膿毒癥患者病情進(jìn)展迅速，病死率較高。膿毒癥的不良預(yù)后常與大循環(huán)功能障礙引起的低血壓、微循環(huán)功能障礙以及外周組織的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝取減少有關(guān)［2］。乳酸（LAC）是無(wú)氧情況下糖酵解代謝產(chǎn)物，反映組織缺氧狀態(tài)及灌注不足程度，可作為反映細(xì)胞缺氧和組織灌注不良的有效指標(biāo)［3］。血清白蛋白（ALB）是臨床常用的營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)，也是組織修復(fù)再生的必要成分，對(duì)多種疾病狀態(tài)下的器官功能具有保護(hù)作用，因此可作為反映急性疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)［4］。多項(xiàng)研究表明，LAC 清除率及ALB 水平對(duì)于臨床膿毒癥患者預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值［5-7］，但關(guān)于LAC／ALB（LAR）與膿毒癥患者預(yù)后關(guān)系方面的研究較少?；诖?，本研究回顧性分析了392 例ICU 膿毒癥患者的臨床資料，探討LAR 對(duì)ICU 膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)大慶油田總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20220610），回顧性收集2018 年1 月—2021 年12月于我院ICU 就診的膿毒癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲；符合膿毒癥定義國(guó)際共識(shí)（Sepsis3.0）的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU 不足24 h 或24 h 內(nèi)死亡；患嚴(yán)重惡性腫瘤或接受化療藥物治療；合并血液系統(tǒng)疾病及自身免疫系統(tǒng)疾?。唤邮苊庖咭种扑幬镏委?；接受皮質(zhì)類固醇藥物治療；孕婦及兒童；因中毒或創(chuàng)傷引起休克。共收集符合上述條件的膿毒癥患者392 例，其中男247 例、女145 例，年齡72.5（64.0，79.0）歲，BMI（22.6 ± 4.5）kg/m2，診斷膿毒癥后轉(zhuǎn)入ICU時(shí)間（29.4 ± 34.1）h，感染部位為肺部188例、腹腔175例、皮膚軟組織7例、心內(nèi)膜2例、口腔頜面1 例、其他19 例。根據(jù)ICU 生存情況將患者分為生存組191 例及死亡組201 例，其中生存組男120 例、女71 例，年齡69.0（57.5，78.0）歲，BMI（22.6 ± 4.1）kg/m2，診斷膿毒癥后轉(zhuǎn)入ICU 時(shí)間（23.6 ± 29.9）h；死亡組男127 例、女74 例，年齡74.0（68.0，80.0）歲，BMI（22.5 ± 4.8）kg/m2，診斷膿毒癥后轉(zhuǎn)入ICU時(shí)間（34.9 ± 36.9）h。兩組性別、BMI 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），死亡組年齡高于生存組、診斷膿毒癥后轉(zhuǎn)入ICU 時(shí)間長(zhǎng)于生存組（P均＜0.05）。

1.2 膿毒癥病情相關(guān)指標(biāo)收集及LAR測(cè)算方法患者入住ICU 后24 h內(nèi)采集股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈動(dòng)脈血及靜脈血，常規(guī)檢測(cè)患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、降鈣素原（PCT）、ALB、LAC，計(jì)算查爾森共?。–CI）指數(shù)、序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分、急性生理學(xué)與慢性健康狀況量表系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）及LAR（LAR=LAC／ALB）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用R 軟件及風(fēng)銳1.6 統(tǒng)計(jì)軟件。采用Shapiro-Wilk 法對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布的資料以-x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（AUC），分析LAR 對(duì)ICU 膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)效能。根據(jù)ROC 曲線中LAR 的截?cái)嘀祵⒒颊叻譃榈蚅AR 者及高LAR 者，采用Kaplan-Meier 生存曲線驗(yàn)證高LAR 患者與低LAR 患者之間是否存在生存差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及CCI 指數(shù)、SOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分比較 死亡組LAC、LAR 及CCI 指數(shù)、SOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均高于生存組（P均＜0.05），兩組PCT、WBC、Hb、PLT、ALB 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表1、2。

表1 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（-x ± s）

表2 兩組CCI指數(shù)、SOFA評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分比較（-x ± s）

2.2 LAR 對(duì)ICU 膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)效能與驗(yàn)證結(jié)果 ROC 曲線分析結(jié)果顯示，CCI 指數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、LAC、LAR 預(yù)測(cè)ICU 膿毒癥患者預(yù)后的AUC 依次為0.604、0.651、0.695、0.623、0.659（表3）。根據(jù)ROC 曲線中LAR 的截?cái)嘀祵CU膿毒癥患者分為高LAR者（LAR≥1.47）145例及低LAR 者（LAR＜1.47）247 例。Kaplan-Meier 生存曲線顯示，高、低LAR 患者ICU 病死率分別為61.4%、39.3%，高LAR 膿毒癥患者ICU 病死率高于低LAR患者（P均＜0.05）。見(jiàn)OSID碼圖1。

表3 LAR對(duì)ICU膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)效能

3 討論

膿毒癥在住院患者中的發(fā)生率為1%～2%，是ICU病房重癥患者死亡的主要原因［8-9］。膿毒癥的病理生理機(jī)制復(fù)雜，涉及免疫炎癥反應(yīng)、細(xì)胞功能和代謝以及微循環(huán)中的凝血異常。因此，當(dāng)膿毒癥患者的病情變化不能及早評(píng)估時(shí)，往往會(huì)導(dǎo)致患者病情迅速進(jìn)展造成多器官及系統(tǒng)衰竭，從而導(dǎo)致患者預(yù)后不良。本研究結(jié)果顯示，ICU 膿毒癥患者的病死率為51.3%，生存組與死亡組基線數(shù)據(jù)比較顯示年齡、共患病情況、疾病嚴(yán)重程度、LAC 及LAR 存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示年齡、共患病情況、疾病嚴(yán)重程度、LAC及LAR可能與膿毒癥患者的預(yù)后有關(guān)。

膿毒癥目前通常通過(guò)檢測(cè)體溫、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、C 反應(yīng)蛋白水平和器官功能來(lái)評(píng)估，但這些指標(biāo)靈敏度或特異度較低，在評(píng)估膿毒癥嚴(yán)重程度方面價(jià)值有限，并不能識(shí)別潛在預(yù)后較差的患者。目前，疾病嚴(yán)重程度評(píng)分被廣泛用于臨床評(píng)價(jià)患者的預(yù)后。APACHEⅡ評(píng)分常用于評(píng)估呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的預(yù)后；SOFA評(píng)分則提供了對(duì)膿毒癥嚴(yán)重程度和器官損傷程度的評(píng)估［10］；ICU 危重患者病情復(fù)雜，多數(shù)患者均伴有多種共病，因此CCI 指數(shù)與患者預(yù)后密切相關(guān)［11］。本研究結(jié)果顯示，LAR 預(yù)測(cè)ICU 膿毒癥患者預(yù)后的AUC 略優(yōu)于LAC 及CCI 指數(shù)，與APACHEⅡ評(píng)分相似；且與SOFA 評(píng)分及APACHEⅡ評(píng)分比較，LAR 在預(yù)測(cè)ICU 膿毒癥患者預(yù)后方面具有更高的敏感性。這提示與由多種臨床因素組成的疾病嚴(yán)重程度評(píng)分比較，LAR 在評(píng)估ICU 膿毒癥患者預(yù)后方面與SOFA、APACHE Ⅱ評(píng)分具有相似的優(yōu)勢(shì)。

LAC 是組織低灌注、細(xì)胞缺氧敏感性及有氧糖酵解的指標(biāo)，也是應(yīng)激反應(yīng)和線粒體功能障礙的關(guān)鍵指標(biāo)，臨床上通常動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血液LAC 水平以評(píng)估組織細(xì)胞的灌注代謝和患者對(duì)治療的反應(yīng)［3］。在休克患者的治療過(guò)程中，高LAC 水平往往預(yù)示著患者預(yù)后不良。ALB 主要在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)合成，其主要功能為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)輸，能量供應(yīng)，滲透壓維持等。在炎癥風(fēng)暴中，由于單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)、內(nèi)皮細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的過(guò)度激活，產(chǎn)生大量的炎癥介質(zhì)，這些介質(zhì)作用于肝細(xì)胞，抑制ALB 的表達(dá)，觸發(fā)低蛋白血癥。此外，嚴(yán)重感染引起的應(yīng)激加速了ALB 的分解代謝，縮短了其半衰期，且ALB 從血管內(nèi)向血管外區(qū)域分布率的增加也降低了其血清水平［12］。LAC及ALB 受到不同機(jī)制的調(diào)控，因此LAR 理論上可以減少單個(gè)因素對(duì)調(diào)控機(jī)制的影響［13］。WANG 等［14］研究發(fā)現(xiàn)，高LAR 會(huì)加重嚴(yán)重膿毒癥患者的多器官衰竭，增加不良預(yù)后發(fā)生率。本研究通過(guò)Kaplan-Meier 生存曲線驗(yàn)證LAR 對(duì)ICU 膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)效能，發(fā)現(xiàn)高LAR 患者的ICU 死亡率高于低LAR 患者，與既往研究結(jié)果相符。LAC 及ALB 都很容易獲得實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，且是客觀值，因此在臨床應(yīng)用中的限制較少，更容易得到確切的結(jié)果。

綜上所述，LAR 作為一種易于獲得且客觀的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)ICU 膿毒癥患者的預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)作用，值得多中心前瞻性研究的進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究結(jié)果存在局限性。首先，本研究是一項(xiàng)單中心的回顧性研究，很難盲法收集數(shù)據(jù)并遵循隨機(jī)性原則，因此可能存在由其他干擾因素引起的潛在偏差；其次，沒(méi)有對(duì)可能影響LAC 和ALB 代謝的基礎(chǔ)疾病進(jìn)行篩查。因此，我們需要一個(gè)多中心的前瞻性研究來(lái)對(duì)特定的基礎(chǔ)疾病群體進(jìn)行有針對(duì)性的研究，從而驗(yàn)證以上結(jié)果。