復方黃柏液涂劑應用于下肢靜脈曲張伴潰瘍圍手術期臨床觀察

陳圣典，李華剛

1 安徽省金寨縣中醫(yī)院 安徽金寨 237300

2 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

下肢慢性潰瘍是下肢靜脈曲張后期的常見并發(fā)癥。有研究表明[1]在所有的下肢慢性潰瘍中，由下肢靜脈曲張導致的潰瘍所占比例達70%以上。原發(fā)性下肢靜脈曲張伴潰瘍的患病率為0.5%～1.5%，具有難以愈合、容易復發(fā)的特點，若未行及時有效干預，疾病發(fā)展可并發(fā)靜脈炎、下肢深靜脈血栓形成等，給患者造成精神壓力和經(jīng)濟損失[2]。目前西醫(yī)對于下肢靜脈曲張伴潰瘍的治療主要包括手術治療和藥物治療。手術是治療靜脈曲張的最有效措施[3]，但術后潰瘍恢復較慢[4]。藥物治療在一定程度上可以改善臨床癥狀，但起效慢，且無法從根源上治愈疾病，具有局限性。下肢靜脈曲張伴潰瘍單純藥物治療、手術治療或非藥物療法，治療效果并不理想[5-6]。有報道顯示中醫(yī)治療在促進下肢靜脈曲張伴潰瘍術后恢復中有積極作用[7]。筆者應用復方黃柏液涂劑干預濕熱下注型下肢靜脈曲張伴潰瘍圍手術期潰瘍面，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照陳孝平主編的第8 版《外科學》[8]中下肢靜脈曲張伴潰瘍的診斷標準。其臨床表現(xiàn)為： 下肢可見淺靜脈迂曲、擴張，膝關節(jié)下直至踝關節(jié)之間的皮膚有色素沉著、皮膚糜爛、肉芽污腫等，個別潰瘍處伴有臭味，病灶周圍肢體水腫。

1.1.2 中醫(yī)診斷標準 中醫(yī)診斷參照陳紅風主編第4 版《中醫(yī)外科學》[9]的濕熱下注型臁瘡診斷標準：小腿青筋怒張，局部發(fā)癢、紅腫、疼痛，繼則破潰，膿水浸淫，創(chuàng)面腐暗，四周漫腫灼痛；伴口渴，便秘，小便黃赤；苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.2 納入標準 符合上述西醫(yī)診斷標準；中醫(yī)辨病為臁瘡，辨證為濕熱下注證；年齡在18 ～80 周歲；經(jīng)下肢靜脈造影證實為原發(fā)性下肢靜脈曲張伴潰瘍；患者對本臨床觀察內(nèi)容知情同意。

1.3 排除標準 深靜脈血栓形成者；深靜脈瓣膜嚴重關閉不全者；髂靜脈壓迫綜合征者；合并重要臟器功能障礙，身體條件不允許進行手術者；血液處于高凝狀態(tài)者；合并嚴重皮膚疾病者。

2 一般資料

選擇于2021 年1 月—2022 年12 月金寨縣中醫(yī)醫(yī)院外科住院病人，中醫(yī)診斷為：臁瘡（濕熱下注證），西醫(yī)診斷為：原發(fā)性下肢靜脈曲張伴潰瘍。共納入患者60 例，參照隨機數(shù)字表法，將患者分為對照組30例，觀察組30 例。對照組：男18 例，女12 例，年齡38 ～78 歲，平均年齡（62.83±9.85）歲；病程3 ～11個月，平均病程（7.23±1.57）個月。觀察組：男19 例，女11 例，年齡36 ～79 歲，平均年齡（62.4±10.33）歲；病程5 ～10 個月，平均病程（7.70±1.44）個月。2 組患者的性別組成、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

3 治療方法

3.1 術前治療

3.1.1 基礎治療 完善三大常規(guī)、肝腎功能、凝血全套、生化中套、免疫組合、胸片、心電圖等術前檢查，排除手術禁忌癥。囑患者仰臥時患側(cè)肢體抬高，有利于下肢靜脈回流。潰瘍面治療用無菌碘伏棉球?qū)兠婕爸苓吰つw擦拭三次行消毒處理，用濕潤棉球擦除潰瘍面表層分泌物，無菌器械清除腐肉及壞死組織，應注意避免損傷正常組織?？股刂委?，患者入組后行一般細菌培養(yǎng)鑒定+藥敏，根據(jù)檢驗結(jié)果回示，有細菌感染者給予敏感抗生素治療，無細菌感染排除手術禁忌證后安排手術。

3.1.2 觀察組治療 每日潰瘍面常規(guī)清創(chuàng)換藥后用復方黃柏液涂劑（山東漢方制藥有限公司，國藥準字Z10950097）浸濕紗布四層致不滴落為宜，濕敷潰瘍創(chuàng)面，外部用無菌紗布包扎處理，次日換藥時更換。

3.1.3 對照組治療 每日潰瘍面常規(guī)清創(chuàng)換藥后用康復新液（內(nèi)蒙古京新藥業(yè)有限公司，國藥準字Z15020805）浸濕紗布四層致不滴落為宜，濕敷潰瘍創(chuàng)面，外部用無菌紗布包扎處理，次日換藥時更換。

3.2 手術治療 完善相關檢查，排除手術禁忌癥，術前會陰部備皮，禁食水6h，麻醉方式一般采用腰硬聯(lián)合麻醉。手術過程如下：患者取仰臥位，麻醉效果滿意后，常規(guī)消毒鋪巾。取患側(cè)腹股溝韌帶中點內(nèi)下兩橫指卵圓窩處順皮紋切口約長2cm，切開皮膚，于淺筋膜下找到大隱靜脈，游離后距根部1cm 處切斷大隱靜脈，近端1 號線結(jié)扎和縫扎。置入光纖，用激光以12瓦，每秒1 次，間隔1 秒的頻率作腔內(nèi)漸行漸退閉合大隱靜脈主干。取聚桂醇硬化劑注射液，與空氣按1：4 比例均勻混合成泡沫狀，由頭皮針注射患肢小腿部曲張淺靜脈，注射后局部加壓。3-0 絲線間斷縫合患側(cè)腹股溝切口淺筋膜和皮下組織。術畢，取彈力繃帶，自足趾到腹股溝，由外向內(nèi)纏繞，每圈覆蓋上一圈的一半，壓力由高到低，逐級遞減。松緊度以可伸入一根手指為宜，這樣在促進靜脈回流的基礎上不致影響動脈血流。術后予吸氧、血氧飽和度監(jiān)測、心電監(jiān)護、禁食水6h，術后常規(guī)應用補液護胃，活血止痛，營養(yǎng)神經(jīng)的藥物靜滴。

3.3 術后治療

3.3.1 基礎治療 囑患者適當下床活動，促進血液循環(huán)，平臥時下肢抬高；潰瘍面治療：用無菌碘伏棉球?qū)兠婕爸苓吰つw擦拭3 次行消毒處理，用濕潤棉球擦除潰瘍面表層分泌物，無菌器械清除腐肉及壞死組織，應注意避免損傷正常組織。壓力治療：換藥后用彈力繃帶，自足趾到腹股溝，由外向內(nèi)纏繞，每圈覆蓋上一圈的一半，壓力由高到低，逐級遞減。松緊度以可伸入一根手指為宜，這樣在促進靜脈回流的基礎上不致影響動脈血流。

3.3.2 觀察組治療 每日潰瘍面常規(guī)清創(chuàng)換藥后用復方黃柏液涂劑浸濕紗布四層致不滴落為宜，濕敷潰瘍創(chuàng)面，外部用無菌紗布包扎處理，次日換藥時更換。

3.3.3 對照組治療 每日潰瘍面常規(guī)清創(chuàng)換藥后用康復新液浸濕紗布四層致不滴落為宜，濕敷潰瘍創(chuàng)面，外部用無菌紗布包扎處理，次日換藥時更換。

4 觀察指標

4.1 潰瘍面面積 在治療開始前及治療14d、28d 后，將無菌透明薄膜平整的貼敷于潰瘍面，用記號筆沿著潰瘍面邊緣描繪形狀，將無菌薄膜平鋪于心電圖掃描紙上（心電圖掃描紙一小格為1mm×1mm）得出潰瘍創(chuàng)面面積。

4.2 潰瘍面癥狀量化評分 參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]制定，分別于治療前，治療14d、28d 后對創(chuàng)面進行評分，評分細則見表1。

表1 潰瘍面癥狀量化評分標準

4.3 細菌培養(yǎng)陽性率 分別于治療前，治療14d 后取潰瘍面分泌物行一般細菌培養(yǎng)鑒定+藥敏，觀察并記錄每組患者用藥前、用藥14d 后潰瘍面分泌物細菌培養(yǎng)陽性率。細菌培養(yǎng)陽性率=細菌培養(yǎng)陽性患者人數(shù) / 本組患者總?cè)藬?shù)×100%。

4.4 細胞因子 分別于治療前、治療14d 后抽取靜脈血5mL，按照試劑盒（購自武漢基因美科技有限公司）說明書用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測測定VEGF、EGF 水平。

5 療效評價標準

治療28d 后，根據(jù)患者潰瘍面愈合情況進行療效評估，療效評價標準根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局出版的《22 個專業(yè)95 個病種中醫(yī)診療方案》中關于外科專業(yè)、臁瘡病的療效判定標準[11]制定。無效：潰瘍創(chuàng)面面積縮小，＜25%；有效：潰瘍創(chuàng)面面積縮小，25%≤創(chuàng)面縮小面積＜75%；顯效：潰瘍創(chuàng)面面積明顯縮小，≥75%；臨床痊愈：潰瘍完全愈合。

6 統(tǒng)計學方法

將收集所得數(shù)據(jù)運用統(tǒng)計學軟件（SPSS 26.0）進行統(tǒng)計學分析處理，計量資料以均值±標準差（±s）描述數(shù)據(jù)，當數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布且方差齊時，采用獨立樣本t檢驗進行兩組間比較，配對t檢驗進行組內(nèi)比較，若不符合正態(tài)分布則選擇秩和檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗；計算出其對應的P值，檢驗水準α 為0.05，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.01 為有顯著性差異。

結(jié) 果

1 2 組治療前后潰瘍面面積比較

治療前觀察組與對照組潰瘍面面積相比較P＞0.05，無統(tǒng)計學差異，兩組數(shù)據(jù)具有可比性；治療14d、28d 后，組內(nèi)比較2 組潰瘍面面積均較前縮?。≒＜0.05），組間比較，觀察組較對照組潰瘍面面積縮小更為顯著（P＜0.05）（見表2）。

表2 觀察組與對照組潰瘍面面積比較（±s）

表2 觀察組與對照組潰瘍面面積比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療14 天比較，#P＜0.05。

組別 治療前/cm2 第14 天/cm2 第28 天/cm2觀察組（n=30） 13.41±2.81 8.33±0.90* 4.50±1.83#對照組（n=30） 12.59±3.44 9.76±2.30* 5.9±1.56#t 值 1.017 -3.173 -3.171 P 值 0.314 0.003 0.002

2 2 組治療前后潰瘍面分泌物評分比較

治療前觀察組與對照組潰瘍面分泌物評分相比較P＞0.05，無統(tǒng)計學差異，兩組數(shù)據(jù)具有可比性；治療14d、28d 后，組內(nèi)比較2 組潰瘍面分泌物評分均較前降低（P＜0.05），組間比較，觀察組較對照組潰瘍面分泌物評分降低更為顯著（P＜0.05）（見表3）。

表3 觀察組與對照組潰瘍面分泌物評分比較（±s）

表3 觀察組與對照組潰瘍面分泌物評分比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療14 天比較，#P＜0.05。

組別 治療前 第14 天 第28 天觀察組（n=30） 4.87±0.97 2.87±1.28* 1.80±1.06#對照組（n=30） 5.10±0.92 3.83±0.99* 2.53±1.53#t-0.953 -3.279 -2.160 P 0.345 0.002 0.035

3 2 組治療前后潰瘍面肉芽組織評分比較

治療前觀察組與對照組潰瘍面肉芽組織評分相比較P＞0.05，無統(tǒng)計學差異，兩組數(shù)據(jù)具有可比性；治療14d、28d 后，組內(nèi)比較2 組潰瘍面肉芽組織評分均較前降低（P＜0.05），組間比較，觀察組較對照組潰瘍面肉芽組織評分降低更為顯著（P＜0.05）（見表4）。

表4 觀察組與對照組潰瘍面肉芽組織評分比較（±s）

表4 觀察組與對照組潰瘍面肉芽組織評分比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療14 天比較，#P＜0.05。

組別 治療前 第14 天 第28 天觀察組（n=30） 4.97±0.89 2.90±0.66* 1.57±0.97#對照組（n=30） 4.80±0.96 3.50±0.73* 2.43±1.50#t 0.697 -3.333 -2.655 P 0.489 0.002 0.010

4 2 組治療前后細胞因子比較

治療前2 組患者血清中EGF、VEGF 進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療14d 后，觀察組與對照組血清EGF、VEGF 水平均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組與對照組相比，其血清EGF、VEGF 水平升高更為顯著（P＜0.05）（見表5）。

表5 2 組治療前后細胞因子比較（±s）

表5 2 組治療前后細胞因子比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 EGF/pg·mL-1 VEGF/pg·mL-1治療前 治療14d 治療前 治療14d治療組（n=30） 436.90±21.89 458.37±23.41* 102.06±15.61 141.93±21.53*對照組（n=30） 436.65±28.63 445.72±25.05* 103.13±23.18 126.40±13.82*t-0.037 2.368 -0.210 3.325 P 0.971 0.021 0.835 0.002

5 2 組治療前后潰瘍面細菌培養(yǎng)陽性率比較

治療前觀察組與對照組潰瘍面細菌培養(yǎng)陽性率相比，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性，治療14d 后，兩組潰瘍面細菌培養(yǎng)陽性率均較治療前下降（P＜0.05），且觀察組細菌培養(yǎng)陽性率較對照組下降更為顯著（P＜0.05）（見表6）。

表6 2 組治療前后潰瘍面細菌培養(yǎng)陽性率比較

6 2 組療效評價

治療28d 后，觀察組30 例患者中，3 人無效，11人好轉(zhuǎn)，13 人顯效，4 人痊愈；對照組30 例患者中，5 人無效，17 人好轉(zhuǎn)，6 人顯效，2 人痊愈。2 組臨床療效分布情況比較，觀察組的整體臨床療效優(yōu)于對照組，差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表7）。

表7 2 組臨床療效比較

討 論

下肢淺靜脈迂曲擴張伴隨小腿部形成難以愈合或愈合后仍反復發(fā)作的潰瘍面是原發(fā)性下肢靜脈曲張伴潰瘍的主要臨床表現(xiàn)。目前西醫(yī)學認為其病因多與長時間站立、勞累或靜脈瓣膜異常導致下肢靜脈高壓有關[12]。研究證實[13]持續(xù)的淺表靜脈反流是下肢靜脈曲張伴潰瘍愈合延遲的重要危險因素，被診斷為持續(xù)性反流的潰瘍經(jīng)手術以解決功能不全的穿支靜脈和淺表反流，可有效治愈持續(xù)性或復發(fā)性靜脈潰瘍。由此可見，原發(fā)性下肢靜脈曲張伴潰瘍在治療上既要祛除或閉合曲張靜脈，改善靜脈高壓的狀態(tài)，糾正紊亂的血流動力學，從源頭上控制潰瘍的產(chǎn)生；還要促進潰瘍面的愈合，以減輕患者痛苦。傳統(tǒng)醫(yī)學認為臁瘡的形成是“濕、熱、虛、瘀”等復雜作用的結(jié)果，王琪使用中醫(yī)藥傳承輔助平臺分析臁瘡中醫(yī)臨床證候分布情況，發(fā)現(xiàn)濕熱下注證占比最高[14]。中藥外敷是臨床廣泛使用的中醫(yī)外治法，藥物在局部直接發(fā)揮作用，不僅有利于慢性潰瘍面的修復，臨床療效顯著，且操作簡便。張鵬等人經(jīng)數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，在中醫(yī)外治臁瘡的藥物中黃柏是位列第一位的高頻藥物，經(jīng)高頻藥物聚類分析發(fā)現(xiàn)，清熱藥、活血化瘀藥占比最高，分別為20.40%、13.49%，具有清熱活血燥濕功效的藥物，常用于臁瘡急性期，水劑在中醫(yī)外治臁瘡中是比較常用的劑型，占比為34.87%[15]。傳統(tǒng)醫(yī)學對于創(chuàng)面愈合有獨到理解，認為腐去肌生是創(chuàng)面愈合過程的客觀規(guī)律。

中藥外敷是在辨證施治的基礎上，直接作用于病變部位的一種特色中醫(yī)外治療法，操作簡便，藥物直接作用于病位及周圍組織，可以快速充分的發(fā)揮藥效，促進局部微循環(huán)的修復[16]。中藥液外敷，可以給創(chuàng)面提供濕潤的環(huán)境，有研究表明潮濕的環(huán)境更有利于加快創(chuàng)面的愈合速度[17]。復方黃柏液涂劑藥物組成精簡，具有清熱解毒、消腫祛腐生肌的作用療效，是臨床上廣泛用于瘡瘍潰后，傷口感染屬陽證者的常用制劑[18]。有學者將復方黃柏液涂劑應用于大鼠瘡瘍模型，證實其具有抗瘡瘍作用[19]。黃柏苦寒，清熱燥濕，善治濕熱浸淫之瘡瘍腫毒；被譽為“瘡家圣藥”的連翹，具有清熱解毒、消癰散結(jié)的功效，善治局部熱毒；兩者同為君藥。金銀花性寒清熱，可廣泛用于各種熱毒所致瘡癰疔癤，加強黃柏、連翹的療效為臣藥。蒲公英為佐藥加強清熱消腫之功。蜈蚣性善走竄，可以通絡止痛，疏通經(jīng)脈，破除氣血凝滯。明代著名醫(yī)家陳實功在其著作《外科正宗》中關于臁瘡的治療有“不可純用涼藥……方為妥當也”的論述，蜈蚣藥性辛溫，可調(diào)和上述諸藥的寒涼之性，為使藥。以上諸藥合用，配伍得當，可充分發(fā)揮清熱解毒、消腫去腐、止痛生新的功效，促進創(chuàng)面腐肉脫落，經(jīng)脈疏通，肌平肉長，創(chuàng)面自合[20]?，F(xiàn)代藥理學亦證實復方黃柏液涂劑具有抑制細菌生長、抗感染，抑制炎癥反應，促進創(chuàng)面愈合，調(diào)節(jié)免疫力等藥理作用[21-23]。

復方黃柏液涂劑外敷干預濕熱下注型下肢靜脈曲張伴潰瘍圍手術期創(chuàng)面的臨床療效優(yōu)于康復新液外用，可以改善潰瘍面局部情況，減少潰瘍面分泌物的生成，促進肉芽組織生長，抑制細菌的生長，提高血清中EGF、VEGF 的水平，從而加快潰瘍面的愈合，且觀察周期結(jié)束未見明顯不良反應。潰瘍面面積，潰瘍面癥狀量化評分、潰瘍面愈合率，有利于潰瘍面愈合情況的評定，血清EGF、VEGF 是有助于創(chuàng)面愈合的細胞因子[24-25]，潰瘍面細菌培養(yǎng)陽性率可以體現(xiàn)藥物外敷的抑菌作用。觀察組在治療周期結(jié)束后體現(xiàn)出令人較為滿意的臨床療效，通過綜合分析所采集的數(shù)據(jù)，復方黃柏液涂劑應用于圍手術期促進濕熱下注型下肢靜脈曲張伴潰瘍愈合的機制可能于抑制細菌生長，減少創(chuàng)面分泌物，提高機體促進組織生長的細胞因子水平有關。并且其操作簡便，整個觀察周期內(nèi)無不良反應發(fā)生，是治療濕熱下注型下肢靜脈曲張伴潰瘍的一種有效方案。本研究初步明確了復方黃柏液涂劑有抗菌、促愈的臨床療效，但是對于藥物的作用途徑，具體作用靶點，以及影響的信號通路缺乏深入挖掘，其促進愈合的潛在機制，仍需進一步深入探討。