泌尿系統(tǒng)腫瘤治療藥物的臨床應(yīng)用
——2022 版新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（五）

中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會

1 索拉非尼（sorafenib）

劑型：片劑；規(guī)格：200mg；適應(yīng)癥：適用于晚期腎細(xì)胞癌的治療。

合理用藥要點(diǎn)：

（1）索拉非尼的推薦劑量為口服400mg/次，bid，空腹給藥，用藥前無需進(jìn)行基因檢測。

（2）CYP3A4 誘導(dǎo)劑聯(lián)合索拉非尼可降低索拉非尼的藥物濃度，而根據(jù)目前數(shù)據(jù)，CYP3A4 抑制劑和索拉非尼在臨床藥動(dòng)學(xué)方面不太可能存在相互作用。

（3）存在可疑的藥物不良反應(yīng)時(shí)，可能需要暫停和（或）減少索拉非尼劑量。擇期手術(shù)前至少暫停使用索拉非尼10 天。大手術(shù)后至傷口充分愈合之前，至少2 周不要服用。

（4）最常見的不良反應(yīng)有腹瀉、乏力、脫發(fā)、感染、手足皮膚反應(yīng)、皮疹。避免聯(lián)合使用CYP3A4 強(qiáng)效誘導(dǎo)劑或抑制劑。

（5）對索拉非尼或索拉非尼任一非活性成分有嚴(yán)重過敏癥狀的患者禁用。

2 舒尼替尼（sunitinib）

劑型：膠囊；規(guī)格：12.5、25、37.5mg 和50mg；適應(yīng)癥：適用于晚期腎細(xì)胞癌的治療。

合理用藥要點(diǎn)：

（1）舒尼替尼的推薦劑量為口服50mg/次，qd，服藥4 周、停藥2 周（即4/2 給藥方案），也可采用50mg/次，qd，服用2 周，停藥1 周（即2/1 給藥方案）。

（2）根據(jù)患者個(gè)體的安全性和耐受性，以12.5mg 為梯度單位逐步調(diào)整劑量。每天最高劑量不超過75mg，根據(jù)患者個(gè)體的安全性和耐受性情況可能需要中斷治療。

（3）避免與CYP3A4 強(qiáng)效誘導(dǎo)劑或抑制劑聯(lián)合使用。如無法避免與強(qiáng)效誘導(dǎo)劑聯(lián)合使用考慮下調(diào)舒尼替尼劑量。

（4）用藥期間需要密切監(jiān)測患者肝功能和血常規(guī)，注意白細(xì)胞及血小板下降等嚴(yán)重骨髓抑制情況。

（5）擇期手術(shù)前停用舒尼替尼3 周。大手術(shù)后至少2 周內(nèi)不得給藥。

3 培唑帕尼（pazopanib）

劑型：片劑；規(guī)格：200mg；適應(yīng)癥：適用于晚期腎細(xì)胞癌患者的一線治療和曾接受細(xì)胞因子治療的晚期腎細(xì)胞癌患者的治療。

合理用藥要點(diǎn)：

（1）培唑帕尼的推薦劑量為口服800mg/次，qd，空腹服藥。如果漏服劑量且距下次劑量的服用時(shí)間不足12h，則不應(yīng)補(bǔ)服。

（2）劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)個(gè)體耐受情況，按200mg的幅度逐步遞增或遞減，以控制不良反應(yīng)。培唑帕尼的劑量不應(yīng)超過800mg。

（3）在培唑帕尼使用期間，輕中度肝功能損傷患者應(yīng)慎用培唑帕尼，并且應(yīng)密切監(jiān)測，對于基線總膽紅素的數(shù)值≤1.5 倍正常值上限（upper limit of normal value，ULN），且谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）及谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）的數(shù)值≤2 倍ULN 的患者，其劑量調(diào)整參見針對藥物性肝毒性的劑量調(diào)整指南。

（4）用藥期間必須注意常見的肝功能損傷和高血壓，需要監(jiān)測患者尿蛋白，注意腹瀉的發(fā)生，必要時(shí)予以對癥止瀉藥物治療。

（5）避免同時(shí)使用CYP3A4、P-糖蛋白或乳腺癌耐藥蛋白的強(qiáng)效抑制劑治療。

4 阿昔替尼（axitinib）

劑型：片劑；規(guī)格：1mg 和5mg；適應(yīng)癥：①適用于既往接受過一種酪氨酸激酶抑制劑或細(xì)胞因子治療失敗的進(jìn)展期腎細(xì)胞癌的成人患者。②聯(lián)合帕博利珠單抗適用于晚期腎透明細(xì)胞癌的一線治療。

合理用藥要點(diǎn)：

（1）阿昔替尼推薦的起始劑量為口服5mg/次，bid，可與食物同服或空腹給藥，每天2 次給藥的時(shí)間間隔約為12h。如果患者嘔吐或漏服1 次劑量，不應(yīng)另外服用1 次劑量，應(yīng)按常規(guī)服用下一次劑量。

（2）建議根據(jù)患者安全性和耐受性的個(gè)體差異增加或降低劑量：①在治療過程中，滿足下述標(biāo)準(zhǔn)的患者可增加劑量：能耐受阿昔替尼至少2 周連續(xù)治療、未出現(xiàn)2 級以上不良反應(yīng)、血壓正常、未接受降壓藥物治療。當(dāng)從推薦劑量5mg/次，bid開始增加劑量，可將阿昔替尼劑量增加至7mg/次，bid，然后采用相同標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步將劑量增加至10mg/次，bid。②在治療過程中，可能需要暫?；蛴谰猛Ｓ?，或降低阿昔替尼劑量。如果需要從5mg/次，bid開始減量，則推薦劑量為3mg/次，bid。如果需要再次減量，則推薦劑量為2mg/次，bid。

（3）避免與CYP3A4/5 強(qiáng)效抑制劑或誘導(dǎo)劑聯(lián)合使用。

（4）聯(lián)合帕博利珠單抗治療晚期腎透明細(xì)胞癌時(shí)，推薦阿昔替尼的劑量為5mg/次，bid，如能耐受，可考慮劑量滴定。聯(lián)合治療期間帕博利珠單抗的用藥要點(diǎn)詳見“17 帕博利珠單抗”。

5 依維莫司（everolimus）

劑型：片劑；規(guī)格：2.5、5mg 和10mg；適應(yīng)癥：既往接受舒尼替尼或索拉非尼治療失敗的晚期腎細(xì)胞癌患者的治療。

合理用藥要點(diǎn)：

（1）依維莫司單藥使用時(shí)的推薦劑量為口服10mg/次，qd；與侖伐替尼聯(lián)合時(shí)的推薦劑量為口服5mg/次，qd。

（2）用藥期間應(yīng)特別注意可能發(fā)生的非感染性肺炎；注意常見的口腔炎等。

（3）避免聯(lián)合使用CYP3A4 強(qiáng)效誘導(dǎo)劑和CYP3A4 強(qiáng)效抑制劑。如與CYP3A4 和P-糖蛋白中效抑制劑聯(lián)合使用，需下調(diào)依維莫司劑量。

（4）肝功能損傷會使依維莫司暴露量增加，按如下方式進(jìn)行給藥調(diào)整：①輕度肝功能損傷（Child-Pugh A 級）：推薦劑量為每天7.5mg；如果不能很好地耐受，可將劑量降至每天5mg。②中度肝功能損傷（Child-Pugh B 級）：推薦劑量是每天5mg；如果不能很好地耐受，可將劑量降至每天2.5mg。③重度肝功能損傷（Child-Pugh C 級）：如果預(yù)期的獲益高于風(fēng)險(xiǎn)，可以采用每天2.5mg，但不得超過這些劑量。

（5）在依維莫司治療期間應(yīng)避免接種活疫苗，避免與接種過活疫苗的人密切接觸。

（6）美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）獲批的其他適應(yīng)癥：依維莫司聯(lián)合侖伐替尼使用治療既往接受抗血管生成藥物治療失敗或進(jìn)展的晚期腎細(xì)胞癌。本條為特殊情況下增加適應(yīng)癥用藥專家共識。

6 替雷利珠單抗（tislelizumab）

劑型：注射劑；規(guī)格：100mg（10ml）/瓶；適應(yīng)癥：適用于程序性死亡受體配體1（programmed death-ligand 1，PD-L1）高表達(dá)的含鉑化療失敗，包括新輔助或輔助化療12 個(gè)月內(nèi)進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的治療。

合理用藥要點(diǎn)：

（1）應(yīng)按照相關(guān)疾病指南，治療前做基線評估，特別是腫瘤組織的PD-L1 表達(dá)情況檢測，治療期間定期監(jiān)測患者不良反應(yīng)。

（2）替雷利珠單抗的推薦劑量為靜脈輸注200mg/次，每3 周1 次，直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性。

（3）對于疑似免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)行充分的評估以確認(rèn)病因或排除其他病因，根據(jù)患者個(gè)體的安全性和耐受性，可能需要暫停給藥或永久停用。

（4）目前尚無針對重度肝腎功能損傷患者的研究數(shù)據(jù)，中重度肝功能損傷以及重度腎功能損傷患者不推薦使用。輕度肝功能損傷及輕中度腎功能損傷的患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用，如需使用，無需進(jìn)行劑量調(diào)整。

（5）建議哺乳期婦女在接受替雷利珠單抗治療期間及末次給藥后至少5 個(gè)月內(nèi)停止哺乳。育齡期婦女在接受替雷利珠單抗治療期間，以及最后一次給藥后至少5 個(gè)月內(nèi)應(yīng)采用有效避孕措施。

7 特瑞普利單抗（toripalimab）

劑型：注射劑；規(guī)格：80mg（2ml）/瓶、240mg（6ml）/瓶；適應(yīng)癥：適用于含鉑化療失敗，包括新輔助或輔助化療12 個(gè)月內(nèi)進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌的治療。

合理用藥要點(diǎn)：

（1）特瑞普利單抗推薦劑量為靜脈輸注3mg/kg，每2 周1 次，直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性。

（2）特瑞普利單抗在中重度肝腎功能損傷中使用的安全性及有效性尚未建立，不推薦用于中重度肝腎功能損傷的患者。輕度肝腎功能損傷的患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，無需進(jìn)行劑量調(diào)整。

（3）老年患者（≥65 歲）建議在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用，無需進(jìn)行劑量調(diào)整；尚未確定特瑞普利單抗在18 歲以下兒童和青少年患者的安全性和有效性。

（4）特瑞普利單抗首次靜脈輸注時(shí)間至少60min，如果第1 次輸注耐受良好，則第2 次輸注時(shí)間可以縮短至30min，如果患者對30min 的輸注也具有良好的耐受性，后續(xù)所有輸注均可在30min 完成，不得采用靜脈推注或單次快速靜脈注射給藥。

（5）免疫相關(guān)性不良反應(yīng)可發(fā)生在特瑞普利單抗治療期間及停藥以后，可能累及任何組織器官。對于疑似免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)行充分的評估以及排除其他原因。大多數(shù)免疫相關(guān)性不良反應(yīng)是可逆的，并且可通過暫時(shí)停用特瑞普利單抗，使用糖皮質(zhì)激素治療和（或）支持治療來處理。對于大部分3～4 級及某些特定的2 級免疫相關(guān)性不良反應(yīng)需暫停給藥，對于4 級及某些特定的3 級免疫相關(guān)性不良反應(yīng)需永久停用。

（6）特瑞普利單抗不經(jīng)CYP450 酶或其他藥物代謝酶代謝，因此聯(lián)合使用的藥物對這些酶的抑制或誘導(dǎo)作用預(yù)期不會影響特瑞普利單抗的藥動(dòng)學(xué)。

8 維迪西妥單抗（disitamab vedotin）

劑型：注射用凍干粉針劑；規(guī)格：60mg；適應(yīng)癥：適用于既往接受過含鉑化療且人表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER2）過表達(dá)局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌患者的治療。

合理用藥要點(diǎn)：

（1）維迪西妥單抗用于治療尿路上皮癌的給藥劑量需要按照患者體重計(jì)算，2mg/kg，每2 周給藥1 次，靜脈輸注，直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性。藥物需要按照說明書進(jìn)行配制。

（2）靜脈輸注期間，如發(fā)生輸液反應(yīng)或超敏反應(yīng)，減慢或中斷滴注，和（或）給予適當(dāng)醫(yī)學(xué)治療，對危及生命的輸液反應(yīng)則應(yīng)立即停止用藥。

（3）用藥過程中需要監(jiān)測患者不良反應(yīng)，包括消化道反應(yīng)、骨髓抑制等，需要重視神經(jīng)毒性，包括周圍神經(jīng)病變以及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變。如遇不良反應(yīng)需進(jìn)行藥物劑量調(diào)整的情況包括：暫停用藥、減量用藥及停止用藥等。應(yīng)遵循以下推薦的劑量調(diào)整計(jì)劃及處理建議：①推薦給藥劑量2.0mg/kg。②首次減量給藥劑量1.5mg/kg。③二次減量給藥劑量1.0mg/kg。④后續(xù)處理應(yīng)停止治療或酌情處理。

（4）對于輕度肝功能損傷患者，維迪西妥單抗無需進(jìn)行治療劑量的調(diào)整。目前尚未考察中重度肝功能損傷對維迪西妥單抗藥動(dòng)學(xué)的影響。

（5）對于輕中度腎功能損傷患者，維迪西妥單抗無需進(jìn)行治療劑量的調(diào)整。目前尚未評估重度腎功能損傷患者的藥動(dòng)學(xué)，尚無重度腎功能損傷患者的研究數(shù)據(jù)。

（6）對于老年患者（≥65 歲），維迪西妥單抗無需調(diào)整治療劑量。對于18 歲以下兒童和青少年患者，暫無維迪西妥單抗相關(guān)臨床研究資料。

9 阿比特龍（abiraterone）

劑型：片劑；規(guī)格：250mg；適應(yīng)癥：①阿比特龍與潑尼松或潑尼松龍聯(lián)合使用，治療轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌。②阿比特龍與潑尼松或潑尼松龍聯(lián)合使用，治療新診斷的高危轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌，包括未接受過內(nèi)分泌治療或接受內(nèi)分泌治療最長不超過3 個(gè)月。

合理用藥要點(diǎn)：

（1）用于轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌：阿比特龍的推薦劑量為口服1000mg/次，qd，要求空腹，與潑尼松或潑尼松龍聯(lián)用口服5mg/次，bid；治療新診斷的高危轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌：阿比特龍的推薦劑量為口服1000mg/次，qd，要求空腹，與潑尼松或潑尼松龍聯(lián)用口服5mg/次，qd。

（2）接受阿比特龍治療期間應(yīng)同時(shí)接受促性腺激素釋放激素類似物治療或已接受過雙側(cè)睪丸切除術(shù)。

（3）治療期間需要監(jiān)測患者不良反應(yīng)，包括肝腎功能、電解質(zhì)，注意有無血壓升高及體液潴留風(fēng)險(xiǎn)，如果患者發(fā)生3 級及3 級以上毒性事件，包括高血壓、低鉀血癥、水腫或其他非鹽皮質(zhì)激素毒性事件，則應(yīng)停止治療，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)處理。直到毒性癥狀緩解至1 級或基線水平，方可重新開始使用阿比特龍治療。

（4）如果患者出現(xiàn)漏服阿比特龍、潑尼松或潑尼松龍，應(yīng)以常規(guī)劑量于次日重新開始治療。

10 阿帕他胺（apalutamide）

劑型：片劑；規(guī)格：60mg；適應(yīng)癥：適用于轉(zhuǎn)移性內(nèi)分泌治療敏感性前列腺癌成年患者，及有高危轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的非轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌成年患者的治療。

合理用藥要點(diǎn)：

（1）阿帕他胺的推薦劑量為口服240mg/次，qd。需整片吞下，可與食物同服或不同服。

（2）患者還應(yīng)同時(shí)接受雄激素剝奪治療，即同時(shí)接受促性腺激素釋放激素類似物治療或已接受過雙側(cè)睪丸切除術(shù)。

（3）治療期間監(jiān)測患者不良反應(yīng)，如果患者出現(xiàn)≥3 級毒性或不可耐受的不良反應(yīng)，應(yīng)暫停給藥，直至癥狀改善至≤1 級或原有級別，如果有必要，再恢復(fù)相同劑量或減量（180mg/次或120mg/次）。如果治療期間患者出現(xiàn)癲癇，則應(yīng)永久停用。

（4）基線時(shí)有輕中度腎功能損傷患者無需調(diào)整劑量；有輕中度肝功能損傷的患者無需調(diào)整劑量。

（5）避免與華法林和香豆素類抗凝劑聯(lián)合使用，如聯(lián)合使用需監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）。

11 恩扎盧胺（enzalutamide）

劑型：膠囊；規(guī)格：40mg；適應(yīng)癥：適用于雄激素剝奪治療失敗后無癥狀或有輕微癥狀且未接受化療的轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌成年患者，及有高危轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的非轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌成年患者的治療。

合理用藥要點(diǎn)：

（1）恩扎盧胺推薦劑量為口服160mg/次，qd。不得咀嚼、溶解或打開軟膠囊，伴餐或不伴餐均可。

（2）非手術(shù)去勢患者在治療期間應(yīng)持續(xù)使用促黃體素釋放激素（luteinizing hormone releasing hormone，LHRH）類似物進(jìn)行藥物去勢。

（3）如果患者出現(xiàn)≥3 級毒性或不可耐受的不良反應(yīng)，應(yīng)停藥1 周或直至癥狀消退至≤2 級，之后以相同劑量或必要時(shí)降低劑量（120mg/次或80mg/次）重新用藥。

（4）應(yīng)盡可能避免與CYP2C8 強(qiáng)效抑制劑聯(lián)合使用。如果必須聯(lián)合使用CYP2C8 強(qiáng)效抑制劑，應(yīng)將恩扎盧胺劑量降至80mg/次，qd。停止聯(lián)合使用CYP2C8 強(qiáng)效抑制劑后，應(yīng)將恩扎盧胺劑量恢復(fù)至聯(lián)合使用前的劑量水平。

（5）肝功能損傷患者無需調(diào)整劑量。輕中度腎功能損傷患者無需調(diào)整劑量。目前針對重度腎功能損傷患者的研究數(shù)據(jù)有限，重度腎功能損傷或終末期腎臟疾病患者應(yīng)慎用恩扎盧胺。老年患者無需調(diào)整劑量。

12 達(dá)羅他胺（darolutamide）

劑型：片劑；規(guī)格：300mg；適應(yīng)癥：適用于有高危轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的非轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌成年患者的治療。

合理用藥要點(diǎn)：

（1）推薦劑量為達(dá)羅他胺600mg/次，bid，口服。達(dá)羅他胺應(yīng)整片吞下，與食物同服。

（2）老年患者無需調(diào)整劑量。

（3）輕中度腎功能損傷患者無需調(diào)整劑量。對于重度腎功能損傷患者［eGFR 15～29ml/（min·1.73m2）］，推薦的起始劑量為300mg，bid。

（4）輕度肝功能損傷（Child-Pugh A 級）患者無需調(diào)整劑量。對于中度肝功能損傷患者（Child-Pugh B級），推薦的起始劑量為300mg/次，bid。

（5）避免聯(lián)合使用CYP3A4 和P-糖蛋白強(qiáng)效誘導(dǎo)劑。與達(dá)羅他胺聯(lián)合使用可能會增加BCRP、OATP1B1 和OATP1B3 底物的血漿濃度，因此應(yīng)監(jiān)測患者是否出現(xiàn)這些底物的不良反應(yīng)。應(yīng)避免與瑞舒伐他汀聯(lián)合使用。

13 瑞維魯胺（rezvilutamide）

劑型：片劑；規(guī)格：80mg；適應(yīng)癥：適用于高腫瘤負(fù)荷的轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌患者的治療。

合理用藥要點(diǎn)：

（1）瑞維魯胺的推薦劑量為口服240mg/次，qd，需整片吞下，在進(jìn)餐后或空腹時(shí)均可服用。

（2）患者還應(yīng)同時(shí)接受雄激素剝奪治療，即同時(shí)接受促性腺激素釋放激素類似物治療或已接受過雙側(cè)睪丸切除術(shù)。

（3）治療最常見的導(dǎo)致終止治療的不良反應(yīng)是肝臟氨基轉(zhuǎn)移酶升高，因此用藥期間需要監(jiān)測患者肝功能。如果患者出現(xiàn)≥3 級毒性或不可耐受的不良反應(yīng)，應(yīng)暫停給藥，直至癥狀改善至≤1 級或原有級別，之后以相同劑量或必要時(shí)降低劑量（160mg/次或80mg/次）重新用藥。

（4）瑞維魯胺是一種強(qiáng)效酶誘導(dǎo)劑，可能會導(dǎo)致許多常用藥品的療效下降，因此，開始瑞維魯胺治療前應(yīng)檢查聯(lián)合使用。與主要經(jīng)CYP3A4、CYP2C8、CYP2C9、CYP2C19 或CYP2B6 代謝的藥物聯(lián)合使用時(shí)，可能會降低這些藥物的暴露量。如有可能建議換用其他藥物；如需繼續(xù)用藥，有可能發(fā)生藥效降低的情況。

（5）老年患者無需調(diào)整劑量，輕度肝腎功能損傷的患者無需調(diào)整劑量，目前尚無瑞維魯胺在中重度肝腎功能損傷患者中的相關(guān)數(shù)據(jù)，故不建議此類患者使用瑞維魯胺。

14 奧拉帕利（olaparib）

劑型：片劑；規(guī)格：100mg 和150mg；適應(yīng)癥：適用于攜帶胚系或體細(xì)胞BRCA突變且既往治療（包括一種新型內(nèi)分泌藥物）失敗的轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌成人患者的治療。

合理用藥要點(diǎn)：

（1）奧拉帕利用于轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌之前，必須采用經(jīng)國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)或其他經(jīng)驗(yàn)證的檢測方法，確認(rèn)患者存在胚系和（或）體細(xì)胞BRCA1/2突變。

（2）奧拉帕利的推薦劑量為口服300mg/次，bid，直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性。

（3）BRCA1/2突變的轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌療程：建議持續(xù)治療直到現(xiàn)有疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不能耐受的毒性。對于未接受手術(shù)去勢的患者，應(yīng)在治療期間繼續(xù)使用LHRH 類似物進(jìn)行藥物去勢。

（4）應(yīng)整片吞服，不應(yīng)咀嚼、壓碎、溶解或掰斷藥片。在進(jìn)餐或空腹時(shí)均可服用。如果患者漏服一劑藥物，無需補(bǔ)服，仍按計(jì)劃時(shí)間正常服用下一劑量，并不影響整體療效。

（5）奧拉帕利在臨床試驗(yàn)中最常見的不良反應(yīng)（≥20%）：貧血、惡心、疲乏（包括乏力）、嘔吐、腹瀉、味覺障礙和消化不良。最常見的生化檢查異常（≥25%）：肌酐增加、紅細(xì)胞均數(shù)體積升高、血紅蛋白減低、淋巴細(xì)胞減少癥、絕對中性粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥。為處理不良事件，如貧血、惡心、乏力等，可考慮中斷治療或減量?；颊邞?yīng)在既往抗腫瘤治療引起的血液學(xué)毒性恢復(fù)之后（血紅蛋白、血小板和中性粒細(xì)胞水平恢復(fù)至≤CTCAE l 級），才開始奧拉帕利治療。建議在基線以及治療的前12 個(gè)月每月監(jiān)測患者全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，然后定期監(jiān)測治療期間任何臨床顯著變化。

（6）如果需要減量，推薦劑量減至250mg/次，bid，即每天總劑量為500mg。如果需要進(jìn)一步減量，則推薦劑量減至200mg/次，bid，即每天總劑量為400mg，必要時(shí)可根據(jù)臨床情況，按醫(yī)囑用藥。

（7）不推薦奧拉帕利與CYP3A 強(qiáng)效或中效抑制劑聯(lián)合使用，如果必須聯(lián)合使用CYP3A 強(qiáng)效或中效抑制劑，推薦將其劑量減至100mg，bid，如果必須聯(lián)合使用CYP3A 中效抑制劑，推薦將其劑量減至150mg，bid。

15 侖伐替尼（lenvatinib）

本條為特殊情況下增加適應(yīng)癥用藥專家共識。

劑型：膠囊；規(guī)格：4mg 和10mg；適應(yīng)癥：①與依維莫司聯(lián)用治療既往接受抗血管生成藥物治療失敗或進(jìn)展的晚期腎細(xì)胞癌。②與帕博利珠單抗聯(lián)合用于晚期腎透明細(xì)胞癌的一線治療。

合理用藥要點(diǎn)：

（1）侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗已獲得美國FDA 批準(zhǔn)，但目前尚未得到中國國家藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)。

（2）侖伐替尼與依維莫司聯(lián)合用藥，其推薦劑量為口服18mg/次，qd。而與帕博利珠單抗聯(lián)合用藥時(shí)，其推薦劑量為口服20mg/次，qd。需要根據(jù)患者耐受性進(jìn)行侖伐替尼藥物的劑量調(diào)整。

（3）用藥過程需密切監(jiān)測患者不良反應(yīng)。最常見的不良反應(yīng)（≥30%）為腹瀉、乏力、骨關(guān)節(jié)疼痛、食欲減退、惡心、嘔吐、口腔炎、高血壓、蛋白尿等。必要時(shí)減量、暫停用藥或永久停用。減量推薦：需按照18、14、10mg 和8mg 的劑量減量。

（4）嚴(yán)重腎功能損傷和肝功能損傷的患者，侖伐替尼的劑量應(yīng)改為口服8～10mg/次，qd。

（5）侖伐替尼應(yīng)在每天固定時(shí)間服用，可與食物同服或不同服。如果患者遺漏1 次用藥且無法在12h 內(nèi)服用，無需補(bǔ)服，應(yīng)按常規(guī)用藥時(shí)間進(jìn)行下一次服藥。

16 納武利尤單抗（nivolumab）

本條為特殊情況下增加適應(yīng)癥用藥專家共識。

劑型：注射液；規(guī)格：40mg（4ml）/瓶和100mg（10ml）/瓶；適應(yīng)癥：納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗適用于國際轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌聯(lián)合數(shù)據(jù)庫（IMDC）評分為中高危的晚期腎透明細(xì)胞癌患者的一線治療。

合理用藥要點(diǎn)：

（1）納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗用于IMDC評分為中高危的晚期腎細(xì)胞癌的一線治療基于CheckMate214 研究。該治療方法已獲得美國FDA和歐洲藥品管理局批準(zhǔn)，推薦臨床劑量是納武利尤單抗靜脈輸注3mg/kg（每次持續(xù)至少60min）+伊匹木單抗1mg/kg（每次持續(xù)至少30min），每3 周1 次，連續(xù)4 次后改為納武利尤單抗靜脈輸注3mg/kg（每次持續(xù)至少60min），每2 周1 次。但該適應(yīng)癥尚未獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)。

（2）IMDC 評分內(nèi)容包括：貧血、中性粒細(xì)胞升高、血小板升高、卡諾夫斯凱計(jì)分（Kanofsky performance score， KPS）評分＜80、一線治療距診斷時(shí)間＜1 年、高鈣血癥，每項(xiàng)為1 分，總分為5 分。①0 分：低危人群。②1～2 分：中危人群。③≥3 分：高危人群。

（3）因部分患者使用免疫治療可能會出現(xiàn)假性進(jìn)展（治療最初數(shù)月內(nèi)腫瘤出現(xiàn)短暫性增大或出現(xiàn)新的小病灶，隨后腫瘤縮小甚至消失），故只要觀察到臨床獲益，應(yīng)繼續(xù)使用納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗或納武利尤單抗單藥治療，直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性。如果患者臨床癥狀穩(wěn)定，即使有疾病進(jìn)展的初步證據(jù)，但基于總體臨床獲益的判斷，可考慮繼續(xù)應(yīng)用納武利尤單抗治療，直至證實(shí)疾病進(jìn)展。

（4）根據(jù)患者個(gè)體的安全性和耐受性，可暫停給藥或永久停用。不建議增加或減少劑量。

（5）根據(jù)不良反應(yīng)判斷其與藥物納武利尤單抗及伊匹木單抗的相關(guān)性。如發(fā)生4 級或復(fù)發(fā)性3 級，雖然進(jìn)行治療調(diào)整但仍持續(xù)存在2 級或3 級不良反應(yīng)，應(yīng)充分分析引發(fā)該不良反應(yīng)的可能藥物，可能需要永久停用雙抗或納武利尤單抗或伊匹木單抗。

（6）老年患者數(shù)據(jù)有限，輕中度腎功能損傷患者無需調(diào)整劑量。重度腎功能損傷患者的數(shù)據(jù)有限。

（7）輕度肝功能損傷患者無需調(diào)整劑量，沒有對中重度肝功能損傷患者進(jìn)行納武利尤單抗的相關(guān)研究。

（8）納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗可引起免疫相關(guān)性不良反應(yīng)。因?yàn)椴涣挤磻?yīng)可能在免疫治療期間或免疫治療停止后的任何時(shí)間發(fā)生，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行患者監(jiān)測。

（9）對于疑似免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)行充分的評估以確認(rèn)病因或排除其他病因。根據(jù)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度，暫停納武利尤單抗治療并給予糖皮質(zhì)激素或非糖皮質(zhì)激素性免疫抑制劑治療。必要時(shí)與相關(guān)領(lǐng)域?qū)W科進(jìn)行多學(xué)科診療。

（10）在患者接受免疫抑制劑量的糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制治療期間，不可重新使用納武利尤單抗治療。

17 帕博利珠單抗（pembrolizumab）

本條為特殊情況下增加適應(yīng)癥用藥專家共識。

制劑：注射劑；規(guī)格：100mg（4ml）/瓶；適應(yīng)癥：①帕博利珠單抗聯(lián)合阿昔替尼適用于晚期腎透明細(xì)胞癌的一線治療。②適用于含鉑化療后疾病進(jìn)展的晚期尿路上皮癌的治療。

合理用藥要點(diǎn)：

（1）帕博利珠單抗聯(lián)合阿昔替尼用于晚期腎透明細(xì)胞癌的一線治療適應(yīng)癥是基于全球Ⅲ期KEYNOTE-426 臨床研究的結(jié)果。帕博利珠單抗通過固定劑量200mg/次，每3 周1 次，靜脈輸注，每次持續(xù)至少30min，阿昔替尼口服5mg，bid（部分患者進(jìn)行了劑量滴定）。帕博利珠單抗用于不耐受鉑類化療的晚期尿路上皮癌的一線治療適應(yīng)癥是基于Ⅱ期單臂臨床研究KEYNOTE-052 的結(jié)果，該聯(lián)合方案已獲得美國FDA 批準(zhǔn)，但目前尚未得到中國國家藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)，可在與患者充分溝通的情況下考慮使用。帕博利珠單抗用于晚期尿路上皮癌的二線治療的適應(yīng)癥是基于全球Ⅲ期臨床研究KEYNOTE-045 的結(jié)果，該治療方案已獲得美國FDA 批準(zhǔn)，但目前尚未得到中國國家藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)。

（2）對于既往靶向治療失敗的晚期腎透明細(xì)胞癌，也可以考慮帕博利珠單抗聯(lián)合阿昔替尼用于二、三線治療。

（3）在使用帕博利珠單抗之前應(yīng)避免使用全身性糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，因?yàn)檫@些藥物可能會影響其藥效學(xué)活性及療效。但在帕博利珠單抗開始給藥后，可使用全身性糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療免疫介導(dǎo)的不良反應(yīng)。

（4）根據(jù)患者個(gè)體的安全性和耐受性，可能需要暫停給藥或永久停用，不建議增加或減少劑量。

（5）根據(jù)不良反應(yīng)判斷其與藥物的相關(guān)性。如發(fā)生4 級或復(fù)發(fā)性3 級，考慮與帕博利珠單抗相關(guān)的不良反應(yīng)，雖然進(jìn)行治療調(diào)整但仍持續(xù)存在2 級或3 級不良反應(yīng)，應(yīng)永久停用帕博利珠單抗。

（6）老年患者（≥65 歲）與＜65 歲的患者在安全性或有效性上未出現(xiàn)總體的差異，無需在這一人群中進(jìn)行調(diào)整，輕中重度腎功能損傷患者無需調(diào)整劑量，重度腎功能損傷患者的數(shù)據(jù)有限。

（7）輕度肝功能損傷患者無需調(diào)整劑量，尚未在中重度肝功能損傷患者中進(jìn)行帕博利珠單抗的相關(guān)研究。

（8）帕博利珠單抗可引起免疫相關(guān)性不良反應(yīng)。因?yàn)椴涣挤磻?yīng)可能在帕博利珠單抗治療期間或帕博利珠單抗治療停止后的任何時(shí)間發(fā)生，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行患者監(jiān)測。對于疑似免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)行充分的評估以確認(rèn)病因或排除其他病因。根據(jù)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度，暫停帕博利珠單抗治療，并給予糖皮質(zhì)激素或非糖皮質(zhì)激素性免疫抑制劑治療。必要時(shí)與相關(guān)領(lǐng)域?qū)W科進(jìn)行多學(xué)科診療。

（9）在患者接受免疫抑制劑量的糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制治療期間，需要根據(jù)病情充分評估再考慮是否重新使用帕博利珠單抗治療。