右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在子宮切除手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及對清醒時間的影響

盧志雄，林鵬，劉琴治

廈門市婦幼保健院麻醉科，福建廈門 361000

子宮切除手術(shù)是臨床針對子宮嚴(yán)重病變患者所采取的主要治療方案，由于手術(shù)具有較大創(chuàng)傷性，會給患者機體帶來一定的應(yīng)激反應(yīng)，其中術(shù)后疼痛屬于較常見的一類應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后劇痛會影響患者術(shù)側(cè)組織功能的恢復(fù)[1-2]。因此，術(shù)后予以患者有效的鎮(zhèn)痛對促進患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義。靜脈自控鎮(zhèn)痛是現(xiàn)階段臨床常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，其中舒芬太尼屬于術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥物，該麻醉藥物具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且起效速度快；然而，經(jīng)長期臨床實踐表明，持續(xù)性大劑量單獨使用該藥易引發(fā)呼吸抑制、惡心等不良反應(yīng)[3]?；诖?，為保證子宮切除手術(shù)治療患者的安全性，臨床傾向于采取聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案，增強鎮(zhèn)痛效果的同時防止大劑量給藥引發(fā)藥物不良反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定與阿片類藥物聯(lián)合使用可起到協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，故與舒芬太尼聯(lián)合使用有利于控制此阿片類藥物用量，誘導(dǎo)自然非動眼睡眠形成，起到鎮(zhèn)靜效果，減弱痛覺刺激對患者的影響[4]。鑒于此，本次研究隨機選取2021 年3月—2023 年3 月廈門市婦幼保健院擇期進行子宮切除手術(shù)治療的患者80 例，探究術(shù)后給予右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼的用藥效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院擇期進行子宮切除手術(shù)治療的80 例患者，依照抽簽法隨機分為觀察組與對照組，每組40 例。觀察組年齡30～66 歲，平均（45.32±4.16）歲；體質(zhì)量47～80 kg，平均（56.45±3.29）kg；麻醉分級：Ⅰ級22 例，Ⅱ級18 例。對照組年齡31～65歲，平均（45.03±4.11）歲；體質(zhì)量48～80 kg，平均（56.77±3.56）kg；麻醉分級：Ⅰ級24 例，Ⅱ級16 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：無慢性疼痛病史者；具備子宮切除手術(shù)指征；患者及家屬對研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾病者；長期服用鎮(zhèn)痛藥物者；患有嚴(yán)重糖尿病或高血壓者；對本研究所使用的藥物過敏者。

1.3 方法

患者均采取子宮切除手術(shù)治療。術(shù)中全程監(jiān)測心率、收縮壓、血氧飽和度等體征指標(biāo)水平。采用0.3 μg/kg 舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）聯(lián)合0.2～0.4 mg/kg 依托咪酯（國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL∶20 mg）+1 mg/kg 順阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20203700，規(guī)格：5 m∶10 mg）行麻醉誘導(dǎo)。術(shù)中給予氣管插管，潮氣量控制在7～9 mL/kg，術(shù)中維持麻醉：4～8 mg/（kg·h）丙泊酚（國藥準(zhǔn)字HJ20150655，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）聯(lián)合8～12 mg/（kg·h）瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）。子宮切除手術(shù)結(jié)束后，待患者恢復(fù)自主意識且術(shù)中麻醉作用消退，拔除氣管導(dǎo)管，在靜脈輸液通路上連接電子鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后予以兩組靜脈自控鎮(zhèn)痛。

對照組采用舒芬太尼鎮(zhèn)痛方案。將1.5 μg/kg舒芬太尼加入0.9%生理鹽水中稀釋到100 mL，鎮(zhèn)痛泵負荷劑量為4 mL，鎮(zhèn)痛泵背景劑量為2 mL/h，自控鎮(zhèn)痛負荷量為0.5 mL/次，鎖定時間為15 min。

觀察組采用右美托咪定（國藥準(zhǔn)字H20213533，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛方案，將1.5 μg/kg 的右美托咪定+1.5 μg/kg 的舒芬太尼加入0.9%生理鹽水中稀釋到100 mL，鎮(zhèn)痛泵負荷劑量為4 mL，鎮(zhèn)痛泵背景劑量為2 mL，自控鎮(zhèn)痛負荷量為0.5 mL/次，鎖定時間為15 min。

1.4 觀察指標(biāo)

疼痛程度。采用視覺模擬評分法（Visual Analog Scale, VAS）[5]評估患者術(shù)后1、6、24 h 疼痛程度，分值0～10 分，分值越高疼痛越強烈。

鎮(zhèn)靜效果。采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分（Ramsay Calm Score, Ramsay）[6]評估術(shù)后1、6、24 h 鎮(zhèn)靜效果。Ramsay 鎮(zhèn)靜評分包括個體煩躁、應(yīng)答配合、嗜睡程度，分值范圍1～6 分，分數(shù)越高表示個體煩躁不安程度越弱，一般控制在2～4 分表示應(yīng)答配合或處于淺睡眠狀態(tài)，屬于理想鎮(zhèn)靜狀態(tài)，分數(shù)＞4 分則提示過度鎮(zhèn)靜。

應(yīng)激指標(biāo)。分別于術(shù)前、術(shù)后24 h，收集兩組空腹外周肘靜脈血3 mL，測定其應(yīng)激指標(biāo)水平[皮質(zhì)醇（cortisol, Cor）、前列腺素E2（prostaglandin E2,PGE2）、去甲腎上腺素（noradrenaline, NE）]。

記錄兩組患者術(shù)后清醒時間、24 h 舒芬太尼用量。

不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括心動過緩、呼吸抑制、低血壓、惡心嘔吐、眩暈等。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，進行t檢驗；計數(shù)資料以例（n）和率表示，進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較

觀察組術(shù)后1、6、24 h 的VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較[()，分]

表1 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較[()，分]

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2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)靜效果比較

觀察組術(shù)后1、6、24 h 的Ramsay 評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后Ramsay 評分比較[()，分]

表2 兩組患者術(shù)后Ramsay 評分比較[()，分]

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2.3 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)水平比較

術(shù)前，兩組Cor、PGE2、NE 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，觀察組Cor、PGE2、NE 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h 應(yīng)激指標(biāo)水平比較()

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h 應(yīng)激指標(biāo)水平比較()

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2.4 兩組患者清醒時間、24 h 舒芬太尼用量比較

觀察組術(shù)后清醒時間（4.37±0.81）min 短于對照組的（6.58±1.23）min，術(shù)后24 h 舒芬太尼用量（43.75±4.28）μg 少于對照組的（52.39±5.14）μg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.491、8.170，P＜0.05）。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

子宮切除手術(shù)不僅會引發(fā)術(shù)側(cè)劇烈疼痛感，同時，術(shù)后疼痛刺激還會引起組織水腫、血管擴張，增強效應(yīng)感受器的敏感性，進而降低患者術(shù)后疼痛閾值[7-8]?；诖?，為減弱子宮切除手術(shù)引起的術(shù)側(cè)組織疼痛感，應(yīng)在術(shù)后聯(lián)合科學(xué)的鎮(zhèn)痛措施，提高患者疼痛閾值，減弱疼痛刺激反應(yīng)對患者術(shù)后恢復(fù)的影響。靜脈自控鎮(zhèn)痛主要通過靜脈微量泵注一定劑量的鎮(zhèn)痛藥物來起到鎮(zhèn)痛效果，不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物在鎮(zhèn)痛效果方面也存在較大差異，故合理選擇鎮(zhèn)痛藥物，對增強鎮(zhèn)痛效果有重要影響[9-10]。

本研究中，觀察組術(shù)后各時間點的疼痛及鎮(zhèn)靜評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明聯(lián)合用藥在子宮切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果較顯著。舒芬太尼屬于特異性μ-阿片受體激動劑，該藥物在穿透血腦屏障后能夠與μ-阿片受體結(jié)合抑制痛覺傳導(dǎo)，且藥效隨劑量增大而增強，具有長效鎮(zhèn)痛作用[11]。既往臨床為獲得顯著的鎮(zhèn)痛效果，通常會加大舒芬太尼用藥劑量，而大劑量用藥易引發(fā)藥物不良反應(yīng)[12]。聯(lián)合右美托咪定可減少舒芬太尼用量，且發(fā)揮前者與阿片類藥物協(xié)同鎮(zhèn)痛作用可保證良好的鎮(zhèn)痛效果[13-14]。在舒芬太尼抑制痛覺信號傳導(dǎo)的基礎(chǔ)上應(yīng)用右美托咪定，可進一步抑制甲腎上腺素能通路突觸前膜P 物質(zhì)釋放，促使患者進入淺睡眠狀態(tài)，減弱術(shù)源性創(chuàng)傷對其痛覺感知神經(jīng)的激惹，減弱術(shù)側(cè)疼痛感，增強術(shù)后鎮(zhèn)靜效果。

減弱術(shù)源性刺激引起的疼痛感，對減弱機體應(yīng)激反應(yīng)有積極影響。子宮切除術(shù)對宮腔組織損傷程度較重，易激發(fā)Cor、PGE2、NE 等應(yīng)激因子釋放入血[15]。本研究中，觀察組術(shù)后24 h 的Cor、PGE2、NE 水平低于對照組（P＜0.05），說明此聯(lián)合鎮(zhèn)痛方式可減弱子宮切除術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。舒芬太尼對痛覺刺激相關(guān)物質(zhì)的釋放具有抑制作用，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合右美托咪定抑制脊髓以上NE、Cor 等應(yīng)激因子信號傳導(dǎo)，可進一步減弱應(yīng)激反應(yīng)，阻止Cor、PGE2、NE水平持續(xù)升高。

本研究結(jié)果中，觀察組的術(shù)后清醒時間短于對照組，且術(shù)后24 h 舒芬太尼用量（43.75±4.28）μg少于對照組的（52.39±5.14）μg（P＜0.05），提示聯(lián)合右美托咪定可減少阿片類麻醉藥物用量，加快患者蘇醒速度。聯(lián)用右美托咪定增強鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，可減少舒芬太尼用量，減少阿片類藥物在體內(nèi)的蓄積，減弱藥物代謝效應(yīng)，在保證鎮(zhèn)痛效果的前提下促進患者盡快蘇醒[16]。在劉新法等[17]的研究中，觀察組術(shù)后24 h 舒芬太尼累計用量（37.85±5.71）μg 低于對照組的（51.16±6.87）μg（P＜0.05），與本研究結(jié)果一致。此外，減少舒芬太尼用量，可防止大劑量給藥產(chǎn)生劑量依賴性效應(yīng)，避免內(nèi)分泌激素平衡受到影響，抑制劑量依賴性心動過緩、呼吸抑制等不良反應(yīng)的生成，同時減少藥物成分在胃腸道內(nèi)的蓄積，減少惡心嘔吐等癥狀發(fā)生[18]。此外，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較低（P＜0.05），說明右美托咪定+舒芬太尼可提高子宮切除術(shù)后患者的安全性。

綜上所述，在子宮切除手術(shù)后采用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛方案，起到顯著的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果，可進一步有效抑制術(shù)源性應(yīng)激反應(yīng)，促進患者術(shù)后盡快恢復(fù)至清醒狀態(tài)，降低舒芬太尼用量，且對提高患者術(shù)后安全性有積極意義。