術(shù)前固定野調(diào)強(qiáng)和容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)治療局部進(jìn)展期直腸癌的療效對(duì)比

林布雷，肖軒，張超強(qiáng)，柯瑞全

廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤放療科，福建廈門(mén) 361000

同步放化療后再行全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision, TME）是局部進(jìn)展期直腸癌（locally advanced rectal cancer, LARC）的標(biāo)準(zhǔn)治療模式[1-2]。LARC 術(shù)前放療可使腫瘤體積縮小，降低臨床分期，提高保肛率與局部控制率，進(jìn)而改善患者預(yù)后[3]。固定野調(diào)強(qiáng)放療（intensity modulated radiation therapy, IMRT）是LARC 主要放療技術(shù)，其可產(chǎn)生凹形劑量分布，最大限度保證腫瘤靶區(qū)劑量的均勻性和適形性[4]。但I(xiàn)MRT 單次照射時(shí)間較長(zhǎng)，機(jī)器跳數(shù)多[5]。容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療（volumetric intensity modulated arc therapy, VMAT）是一種動(dòng)態(tài)IMRT，其在直線加速器出束時(shí)機(jī)架也在旋轉(zhuǎn)，具有更高的均勻性與適形性，且單次照射時(shí)間更短，機(jī)器跳數(shù)更少[6]。既往VMAT 在乳腺癌和肺癌中的報(bào)道較多[7-8]，而LARC 的報(bào)道較少?；诖耍狙芯窟x取2018 年12 月—2021 年11 月廈門(mén)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的160 例LARC 患者為研究對(duì)象，并對(duì)比IMRT和VMAT 療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院腫瘤放療科收治的LARC 患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有研究對(duì)象或家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合LARC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②患者首次接受治療，并成功施行TME 治療；③患者溝通、理解力正常；④預(yù)估生存周期≥1 年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②嚴(yán)重的心、肝、腎疾病者；③有腸道手術(shù)史者；④既往接受過(guò)放、化療或免疫治療等者；⑤患者有嚴(yán)重的精神疾患或認(rèn)知障礙者。

1.3 方法

兩組均采用瑞典醫(yī)科達(dá)放療計(jì)劃系統(tǒng)及儀器（瑞典elekta 公司，批號(hào)190106），行放射治療，范圍包括原發(fā)腫瘤區(qū)及區(qū)域淋巴結(jié)，采用6MV-X 射線照射。對(duì)照組采取的IMRT 為五野共面照射，入射角度分別為0°、72°、144°、216°及288°。觀察組采取VMAT 技術(shù)，行逆時(shí)針358°單弧VMAT 計(jì)劃（179°～181°），子野間隔4°。靶區(qū)處方劑量為50 Gy（2.0 Gy/次）包繞95% 的計(jì)劃靶區(qū)（planning target volume, PTV）體積，正常組織限量中雙股骨頭V50≤5%，膀胱V50≤50%，小腸V50≤10%，Dmax≤52 Gy。5 次/周，共5 周。

放療期間行同期化療，主要方案為卡培他濱片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20073024；規(guī)格：0.5 g）1.0 g/m2，2 次/d，第1～14 天；奧沙利鉑注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20093811；規(guī)格：50 mg）100 mg/m2，每3 周重復(fù)。

放化療結(jié)束后6～8 周行手術(shù)治療，根據(jù)患者情況選擇不同的手術(shù)方式。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組不良反應(yīng)。比較兩組治療期間白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、紅細(xì)胞減少、腹瀉、放射性皮炎、放射性膀胱炎、放射性腸炎的發(fā)生情況。②對(duì)比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量、保肛率、腫瘤切除率情況。R0 切除即為完整切除腫瘤組織，顯微鏡下邊緣標(biāo)本為陰性，無(wú)腫瘤殘留；R1 切除肉眼看到腫瘤組織切除干凈，4 但顯微鏡下邊緣標(biāo)本有癌細(xì)胞[10-11]。③對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥。記錄兩組術(shù)后切口感染、泌尿系感染、吻合口瘺或狹窄、傷口遷延不良、腸梗阻等并發(fā)癥情況。④對(duì)比兩組病理腫瘤退縮分級(jí)（pathologic tumor regression grade, pTRG）。手術(shù)切除標(biāo)本參考Mandard AM 等[12]進(jìn)行腫瘤消退分級(jí)：無(wú)腫瘤細(xì)胞定義為0 級(jí)；單個(gè)或小簇腫瘤細(xì)胞定義為1 級(jí)；纖維化多于腫瘤殘留定義為2 級(jí)；纖維化少于腫瘤細(xì)胞定義為3 級(jí)；無(wú)纖維化，腫瘤廣泛定義為4 級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（n）和率表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良反應(yīng)比較

觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率為17.50%，低于對(duì)照組的31.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)比較

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組腫瘤R0 切除率及保肛率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3、表4。

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較()

表3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較()

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表4 兩組患者保肛率及腫瘤切除比較[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為23.75%，低于對(duì)照組的40.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組患者pTRG 比較

觀察組pTRG 優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者pTRG 比較（n）

3 討論

放療在直腸癌綜合治療中占有舉足輕重的地位。隨著直腸癌輔助放療模式從術(shù)后到術(shù)前的轉(zhuǎn)變，術(shù)前放化療聯(lián)合全直腸系膜切除術(shù)成為L(zhǎng)ARC的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。多項(xiàng)研究顯示，術(shù)前同步放化療治療LARC 的療效優(yōu)于單純放療及術(shù)后同步放療[13-14]。近年來(lái)，IMRT 是直腸癌術(shù)前放療的主要技術(shù)，相較于3D-CRT，其具有較好的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)，且能減少腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生。但I(xiàn)MRT 單次照射時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)因器官運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生偏差，對(duì)放療的準(zhǔn)確性依然存在一定的影響。VMAT 是一種具有旋轉(zhuǎn)照射的動(dòng)態(tài)IMRT 方式。既往研究顯示，VMAT 計(jì)劃靶區(qū)的適應(yīng)性優(yōu)于靜態(tài)IMRT，且總治療時(shí)間更短[15]。

本研究中，觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率為17.50%，低于對(duì)照組的31.25%（P＜0.05）。VMAT 可在出束時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)治療機(jī)架的運(yùn)轉(zhuǎn)速度、劑量率與射野形狀，可在更短時(shí)間內(nèi)完成與靜態(tài)IMRT 相當(dāng)?shù)哪[瘤靶區(qū)照射劑量，且其更加精準(zhǔn)，在最大限度上保證腫瘤靶區(qū)的照射劑量的同時(shí)更好地保護(hù)了周?chē)Ｆ鞴俳M織，從而減少了射線對(duì)危及器官的照射，減少了不良反應(yīng)發(fā)生率。李國(guó)強(qiáng)等[16]研究顯示，相對(duì)于IMRT 聯(lián)合同期化療，對(duì)中晚期宮頸癌患者實(shí)施VMAT 聯(lián)合同期化療具有更好的劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)，患者不良反應(yīng)發(fā)生率更低（膀胱反應(yīng)：0.00% vs 13.89%，P＜0.05），且不良反應(yīng)程度更低（骨髓抑制3～4 級(jí)：5.56% vs 22.22%，P＜0.05；直腸反應(yīng)3～4 級(jí)：8.33% vs 27.78%，P＜0.05）。也有研究顯示，VMAT與IMRT 在治療前列腺癌時(shí)兩組在小腸、直腸、股骨頭的劑量分布相當(dāng)，不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)差別[17]。產(chǎn)生差異的原因可能是因?yàn)榉呕煵涣挤磻?yīng)發(fā)生除了與照射劑量有關(guān)外，還與個(gè)體對(duì)射線的敏感性有關(guān)。

腫瘤R0 切除是癌癥根治術(shù)的理想狀態(tài)，其表明在腫瘤病灶周?chē)s5 cm 完全切除，顯微鏡下無(wú)腫瘤殘留[10]。相對(duì)來(lái)講，R0 切除的患者可達(dá)到較滿意的綜合治療效果，其5 年存活率較高。本研究中，觀察組腫瘤R0 切除率（97.50% vs 88.75%）及保肛率（72.50% vs 55.00%）高于對(duì)照組；觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05）。由此表明，術(shù)前實(shí)施VMAT 放療技術(shù)，患者R0 切除率更高，術(shù)中安全性更高，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短。研究顯示，放療后因癌組織黏膜、黏膜下層及直腸周?chē)窘M織不同程度纖維化，形成局部瘢痕，使得手術(shù)分離直腸系膜難度較大，增加手術(shù)時(shí)間。同時(shí)，放療引起腸系膜中微血管彈性降低，導(dǎo)致術(shù)中出血量增加。VMAT 具有更高的精準(zhǔn)性，且照射時(shí)間更短，對(duì)組織纖維化的影響程度更小。其次，在相當(dāng)照射劑量下，在保護(hù)危及器官的同時(shí)對(duì)腫瘤靶區(qū)的照射劑量更佳，放療效果更好，從而縮小腫瘤細(xì)胞的效果更佳，降低了臨床分期，R0 切除率及保肛率更高，相應(yīng)地手術(shù)難度降低，對(duì)機(jī)體損傷更小，減少不必要手術(shù)分離導(dǎo)致的出血，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。因此，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組?？氯鹑萚18]研究顯示，相較于IMRT，VMAT 對(duì)宮頸癌患者具有劑量學(xué)優(yōu)勢(shì)和臨床總有效率（74.29% vs 91.43%）。

pTGR 是評(píng)估惡性腫瘤患者治療反應(yīng)及療效的指標(biāo)，是預(yù)測(cè)患者預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)[19]。本研究還顯示，觀察組術(shù)后pTGR 優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。由此表明，相較于IMRT，VMAT 降低臨床分期的效果更好。在本研究中，VMAT 的平均照射時(shí)間是3～5 min，IMRT 的平均照射時(shí)間是9～10 min。照射時(shí)間的縮短不僅提高工作效率，還能減少患者不適，提高劑量分布精準(zhǔn)性與照射效果。IMRT 治療時(shí)間長(zhǎng)，可能對(duì)腫瘤靶區(qū)的生物學(xué)效應(yīng)產(chǎn)生不良影響，從而影響療效。

綜上所述，對(duì)LARC 術(shù)前實(shí)施VMAT 技術(shù)與IMRT 技術(shù)，對(duì)患者pCR 率無(wú)顯著影響。與IMRT 相比，VMAT 在減少放化療不良反應(yīng)，縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量及降低腫瘤臨床分期上更有優(yōu)勢(shì)。