林布雷,肖軒,張超強,柯瑞全
廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤放療科,福建廈門 361000
同步放化療后再行全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision, TME)是局部進展期直腸癌(locally advanced rectal cancer, LARC)的標準治療模式[1-2]。LARC 術(shù)前放療可使腫瘤體積縮小,降低臨床分期,提高保肛率與局部控制率,進而改善患者預(yù)后[3]。固定野調(diào)強放療(intensity modulated radiation therapy, IMRT)是LARC 主要放療技術(shù),其可產(chǎn)生凹形劑量分布,最大限度保證腫瘤靶區(qū)劑量的均勻性和適形性[4]。但IMRT 單次照射時間較長,機器跳數(shù)多[5]。容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療(volumetric intensity modulated arc therapy, VMAT)是一種動態(tài)IMRT,其在直線加速器出束時機架也在旋轉(zhuǎn),具有更高的均勻性與適形性,且單次照射時間更短,機器跳數(shù)更少[6]。既往VMAT 在乳腺癌和肺癌中的報道較多[7-8],而LARC 的報道較少。基于此,本研究選取2018 年12 月—2021 年11 月廈門大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的160 例LARC 患者為研究對象,并對比IMRT和VMAT 療效?,F(xiàn)報道如下。
選取本院腫瘤放療科收治的LARC 患者,按照隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批,所有研究對象或家屬均簽署知情同意書。
表1 兩組患者一般資料比較
納入標準:①符合LARC 的診斷標準[9];②患者首次接受治療,并成功施行TME 治療;③患者溝通、理解力正常;④預(yù)估生存周期≥1 年。排除標準:①合并其他惡性腫瘤或有遠處轉(zhuǎn)移者;②嚴重的心、肝、腎疾病者;③有腸道手術(shù)史者;④既往接受過放、化療或免疫治療等者;⑤患者有嚴重的精神疾患或認知障礙者。
兩組均采用瑞典醫(yī)科達放療計劃系統(tǒng)及儀器(瑞典elekta 公司,批號190106),行放射治療,范圍包括原發(fā)腫瘤區(qū)及區(qū)域淋巴結(jié),采用6MV-X 射線照射。對照組采取的IMRT 為五野共面照射,入射角度分別為0°、72°、144°、216°及288°。觀察組采取VMAT 技術(shù),行逆時針358°單弧VMAT 計劃(179°~181°),子野間隔4°。靶區(qū)處方劑量為50 Gy(2.0 Gy/次)包繞95% 的計劃靶區(qū)(planning target volume, PTV)體積,正常組織限量中雙股骨頭V50≤5%,膀胱V50≤50%,小腸V50≤10%,Dmax≤52 Gy。5 次/周,共5 周。
放療期間行同期化療,主要方案為卡培他濱片(國藥準字H20073024;規(guī)格:0.5 g)1.0 g/m2,2 次/d,第1~14 天;奧沙利鉑注射液(國藥準字H20093811;規(guī)格:50 mg)100 mg/m2,每3 周重復(fù)。
放化療結(jié)束后6~8 周行手術(shù)治療,根據(jù)患者情況選擇不同的手術(shù)方式。
①對比兩組不良反應(yīng)。比較兩組治療期間白細胞減少、中性粒細胞減少、血小板減少、紅細胞減少、腹瀉、放射性皮炎、放射性膀胱炎、放射性腸炎的發(fā)生情況。②對比兩組手術(shù)相關(guān)指標。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量、保肛率、腫瘤切除率情況。R0 切除即為完整切除腫瘤組織,顯微鏡下邊緣標本為陰性,無腫瘤殘留;R1 切除肉眼看到腫瘤組織切除干凈,4 但顯微鏡下邊緣標本有癌細胞[10-11]。③對比兩組術(shù)后并發(fā)癥。記錄兩組術(shù)后切口感染、泌尿系感染、吻合口瘺或狹窄、傷口遷延不良、腸梗阻等并發(fā)癥情況。④對比兩組病理腫瘤退縮分級(pathologic tumor regression grade, pTRG)。手術(shù)切除標本參考Mandard AM 等[12]進行腫瘤消退分級:無腫瘤細胞定義為0 級;單個或小簇腫瘤細胞定義為1 級;纖維化多于腫瘤殘留定義為2 級;纖維化少于腫瘤細胞定義為3 級;無纖維化,腫瘤廣泛定義為4 級。
采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用()表示,采用t檢驗;計數(shù)資料用例(n)和率表示,采用χ2檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率為17.50%,低于對照組的31.25%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者不良反應(yīng)比較
觀察組腫瘤R0 切除率及保肛率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),手術(shù)時間及術(shù)后住院時間短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3、表4。
表3 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間比較()
表3 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間比較()
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表4 兩組患者保肛率及腫瘤切除比較[n(%)]
觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為23.75%,低于對照組的40.00%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。
表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較
觀察組pTRG 優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。
表6 兩組患者pTRG 比較(n)
放療在直腸癌綜合治療中占有舉足輕重的地位。隨著直腸癌輔助放療模式從術(shù)后到術(shù)前的轉(zhuǎn)變,術(shù)前放化療聯(lián)合全直腸系膜切除術(shù)成為LARC的標準治療模式。多項研究顯示,術(shù)前同步放化療治療LARC 的療效優(yōu)于單純放療及術(shù)后同步放療[13-14]。近年來,IMRT 是直腸癌術(shù)前放療的主要技術(shù),相較于3D-CRT,其具有較好的劑量學(xué)優(yōu)勢,且能減少腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生。但IMRT 單次照射時間較長,會因器官運動而產(chǎn)生偏差,對放療的準確性依然存在一定的影響。VMAT 是一種具有旋轉(zhuǎn)照射的動態(tài)IMRT 方式。既往研究顯示,VMAT 計劃靶區(qū)的適應(yīng)性優(yōu)于靜態(tài)IMRT,且總治療時間更短[15]。
本研究中,觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率為17.50%,低于對照組的31.25%(P<0.05)。VMAT 可在出束時動態(tài)調(diào)節(jié)治療機架的運轉(zhuǎn)速度、劑量率與射野形狀,可在更短時間內(nèi)完成與靜態(tài)IMRT 相當(dāng)?shù)哪[瘤靶區(qū)照射劑量,且其更加精準,在最大限度上保證腫瘤靶區(qū)的照射劑量的同時更好地保護了周圍正常器官組織,從而減少了射線對危及器官的照射,減少了不良反應(yīng)發(fā)生率。李國強等[16]研究顯示,相對于IMRT 聯(lián)合同期化療,對中晚期宮頸癌患者實施VMAT 聯(lián)合同期化療具有更好的劑量學(xué)優(yōu)勢,患者不良反應(yīng)發(fā)生率更低(膀胱反應(yīng):0.00% vs 13.89%,P<0.05),且不良反應(yīng)程度更低(骨髓抑制3~4 級:5.56% vs 22.22%,P<0.05;直腸反應(yīng)3~4 級:8.33% vs 27.78%,P<0.05)。也有研究顯示,VMAT與IMRT 在治療前列腺癌時兩組在小腸、直腸、股骨頭的劑量分布相當(dāng),不良反應(yīng)發(fā)生率無差別[17]。產(chǎn)生差異的原因可能是因為放化療不良反應(yīng)發(fā)生除了與照射劑量有關(guān)外,還與個體對射線的敏感性有關(guān)。
腫瘤R0 切除是癌癥根治術(shù)的理想狀態(tài),其表明在腫瘤病灶周圍約5 cm 完全切除,顯微鏡下無腫瘤殘留[10]。相對來講,R0 切除的患者可達到較滿意的綜合治療效果,其5 年存活率較高。本研究中,觀察組腫瘤R0 切除率(97.50% vs 88.75%)及保肛率(72.50% vs 55.00%)高于對照組;觀察組手術(shù)時間及術(shù)后住院時間短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組(P<0.05)。由此表明,術(shù)前實施VMAT 放療技術(shù),患者R0 切除率更高,術(shù)中安全性更高,術(shù)后恢復(fù)時間更短。研究顯示,放療后因癌組織黏膜、黏膜下層及直腸周圍脂肪組織不同程度纖維化,形成局部瘢痕,使得手術(shù)分離直腸系膜難度較大,增加手術(shù)時間。同時,放療引起腸系膜中微血管彈性降低,導(dǎo)致術(shù)中出血量增加。VMAT 具有更高的精準性,且照射時間更短,對組織纖維化的影響程度更小。其次,在相當(dāng)照射劑量下,在保護危及器官的同時對腫瘤靶區(qū)的照射劑量更佳,放療效果更好,從而縮小腫瘤細胞的效果更佳,降低了臨床分期,R0 切除率及保肛率更高,相應(yīng)地手術(shù)難度降低,對機體損傷更小,減少不必要手術(shù)分離導(dǎo)致的出血,從而縮短手術(shù)時間,減少術(shù)中出血量,促進術(shù)后恢復(fù)。因此,觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少于對照組??氯鹑萚18]研究顯示,相較于IMRT,VMAT 對宮頸癌患者具有劑量學(xué)優(yōu)勢和臨床總有效率(74.29% vs 91.43%)。
pTGR 是評估惡性腫瘤患者治療反應(yīng)及療效的指標,是預(yù)測患者預(yù)后的相關(guān)指標[19]。本研究還顯示,觀察組術(shù)后pTGR 優(yōu)于對照組(P<0.05)。由此表明,相較于IMRT,VMAT 降低臨床分期的效果更好。在本研究中,VMAT 的平均照射時間是3~5 min,IMRT 的平均照射時間是9~10 min。照射時間的縮短不僅提高工作效率,還能減少患者不適,提高劑量分布精準性與照射效果。IMRT 治療時間長,可能對腫瘤靶區(qū)的生物學(xué)效應(yīng)產(chǎn)生不良影響,從而影響療效。
綜上所述,對LARC 術(shù)前實施VMAT 技術(shù)與IMRT 技術(shù),對患者pCR 率無顯著影響。與IMRT 相比,VMAT 在減少放化療不良反應(yīng),縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量及降低腫瘤臨床分期上更有優(yōu)勢。