張珍珠,黎敏
1 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科,貴陽(yáng)550000;2 貴州醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院
前牙位于口腔最前部,包括中切牙、側(cè)切牙和尖牙。前牙排列的位置、傾斜度與建立良好的覆覆蓋關(guān)系有關(guān),影響口腔健康、微笑審美及側(cè)貌。同時(shí),前牙在正畸治療過(guò)程中往往需要進(jìn)行較大范圍的移動(dòng)和準(zhǔn)確的轉(zhuǎn)矩控制,而牙齒的移動(dòng)范圍、轉(zhuǎn)矩表達(dá)都會(huì)受到牙槽骨形態(tài)、牙根在牙槽骨中位置以及牙冠形態(tài)的影響。有學(xué)者在研究上頜中切牙的解剖形態(tài)時(shí)發(fā)現(xiàn),上頜中切牙的牙冠長(zhǎng)軸和牙根長(zhǎng)軸不總在一條直線(xiàn)上,存在二者之間成角的現(xiàn)象,這個(gè)角被稱(chēng)為冠根角。既往研究通過(guò)測(cè)量牙冠長(zhǎng)軸與牙根長(zhǎng)軸相交形成的交角來(lái)描述冠根成角的程度,當(dāng)牙根長(zhǎng)軸位于牙冠長(zhǎng)軸舌側(cè)時(shí),冠根角小于180°;當(dāng)牙冠長(zhǎng)軸與牙根長(zhǎng)軸位于同一直線(xiàn)上時(shí),冠根角計(jì)為180°;當(dāng)牙根長(zhǎng)軸位于牙冠長(zhǎng)軸唇側(cè)時(shí),冠根角大于180°[1-2]。牙齒冠根角形成的機(jī)制目前尚未明確,遺傳、環(huán)境、表觀(guān)遺傳因素可能對(duì)牙齒數(shù)量、大小和形狀產(chǎn)生影響,使牙根和牙冠之間的原有角度發(fā)生變化。研究發(fā)現(xiàn),上下頜切牙和尖牙都存在一定程度的冠根成角現(xiàn)象,同一牙位的牙齒即使牙冠形狀及大小基本一致,在使用直絲弓矯治器進(jìn)行正畸治療時(shí)托槽上預(yù)設(shè)的轉(zhuǎn)矩角度相同、托槽在牙面的黏接位置一樣時(shí),也會(huì)由于冠根角的不同使牙根產(chǎn)生不同的轉(zhuǎn)矩表達(dá)效果,影響牙根的移動(dòng)速率和移動(dòng)量[3-4]。因此了解前牙的冠根成角特點(diǎn)具有重要意義。而牙齒的移動(dòng)范圍與牙槽骨的厚度、高度息息相關(guān)?,F(xiàn)就不同前牙的前牙冠根成角現(xiàn)象以及其與牙槽骨形態(tài)的聯(lián)系綜述如下。
研究發(fā)現(xiàn),上下頜前牙不同牙齒的冠根成角程度各有不同,同一牙齒的冠根角度在不同的矢狀骨面型、垂直骨面型及安氏分類(lèi)的錯(cuò)畸形患者中也存在差異,其中安氏Ⅱ類(lèi)2分類(lèi)患者的上頜中切牙以及骨性Ⅲ類(lèi)患者的下頜中切牙存在明顯的冠根成角現(xiàn)象[5-7]。
1.1 上頜切牙的冠根成角現(xiàn)象 對(duì)上頜切牙冠根形態(tài)的研究發(fā)現(xiàn),上頜切牙牙冠與牙根成角明顯,上頜中切牙牙根長(zhǎng)軸較牙冠長(zhǎng)軸舌向偏斜,冠根角小于180°,安氏Ⅱ類(lèi)2分類(lèi)患者更為明顯[8-9]。FERES等[10]報(bào)道,安氏Ⅱ類(lèi)2分類(lèi)患者的上頜中切牙冠根角明顯大于安氏Ⅰ類(lèi)和安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)患者。ISSRANI等[11]研究了400例錯(cuò)患者的錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描(CBCT)資料,發(fā)現(xiàn)不同磨牙關(guān)系的錯(cuò)患者中,安氏Ⅱ類(lèi)2分類(lèi)患者冠根成角更大;除安氏Ⅰ類(lèi)外,安氏Ⅱ類(lèi)1分類(lèi)、安氏Ⅱ類(lèi)2分類(lèi)及安氏Ⅲ類(lèi)患者上頜中切牙的冠根成角程度均存在差異;不同性別患者之間比較,男性患者上頜中切牙冠根成角較女性更大;根據(jù)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征分析發(fā)現(xiàn),不同種族之間的平均冠根角比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
上頜側(cè)切牙的冠根成角現(xiàn)象與上頜中切牙類(lèi)似。KONG等[12]發(fā)現(xiàn),上頜側(cè)切牙Collum角的平均值為3.87°,上頜側(cè)切牙的牙根長(zhǎng)軸較牙冠長(zhǎng)軸舌側(cè)偏斜。LEE等[13]報(bào)道,在不同矢狀骨面型的韓國(guó)錯(cuò)畸形患者中,骨性Ⅲ類(lèi)患者上頜中切牙和側(cè)切牙冠根成角顯著小于骨性Ⅰ類(lèi)患者。由此可見(jiàn),上頜切牙存在明顯的冠根成角現(xiàn)象,常表現(xiàn)為牙根相對(duì)于牙冠舌側(cè)偏斜,且不同類(lèi)型的錯(cuò)患者中牙根舌向偏斜的程度不同。
1.2 下頜切牙的冠根成角現(xiàn)象 與上頜切牙一樣,下頜切牙的牙冠長(zhǎng)軸與牙根長(zhǎng)軸之間也有一定的成角現(xiàn)象。ERIN[8]研究326例錯(cuò)畸形患者的CBCT資料發(fā)現(xiàn),下頜中切牙Collum角平均值為5.94° ±3.71°,下頜側(cè)切牙Collum角平均值為6.49° ±4.32°,牙冠相對(duì)于牙根明顯舌側(cè)成角。下頜前牙的冠根形態(tài)與Spee曲線(xiàn)的深度存在相關(guān)性,但相關(guān)性分析表明Spee曲線(xiàn)不是影響冠根成角的惟一因素,還存在其他因素影響冠根角的大?。?4]。研究表明,安氏Ⅲ類(lèi)患者下頜前牙冠根成角現(xiàn)象較安氏Ⅰ類(lèi)和安氏Ⅱ類(lèi)患者更為明顯[9]。不同垂直骨面型的重度Ⅲ類(lèi)成人患者中下頜切牙存在明顯的冠根成角現(xiàn)象,且低角組冠根角小于均角組及高角組,提示低角型患者下切牙冠根成角較大,在正畸治療中更應(yīng)注意冠唇向轉(zhuǎn)矩的控制[15]。在不同嚴(yán)重程度的骨性Ⅲ類(lèi)患者中,重度骨性Ⅲ類(lèi)患者冠根成角較輕度和中度骨性Ⅲ類(lèi)患者更為明顯[16]。因此,下頜切牙的冠根成角現(xiàn)象可能與垂直骨面型及矢狀骨面型存在相關(guān)性。
1.3 上頜尖牙的冠根成角現(xiàn)象 上頜前牙中尖牙冠根角大于切牙,牙冠長(zhǎng)軸與牙根長(zhǎng)軸明顯成角;與中切牙和側(cè)切牙牙根長(zhǎng)軸位于牙冠長(zhǎng)軸的舌側(cè)不同,上頜尖牙的牙根長(zhǎng)軸位于牙冠長(zhǎng)軸唇側(cè)[9,17]。上頜尖牙的Collum角平均值為-3.30°,最小值為-12.87°,最大值為4.61°,是上頜前牙中冠根形態(tài)差異最大的牙齒[12]。WANG等[9]在研究中也有類(lèi)似的發(fā)現(xiàn),即上頜尖牙Collum角為負(fù)值,牙根長(zhǎng)軸相對(duì)于牙冠長(zhǎng)軸偏向唇側(cè),與唇側(cè)骨皮質(zhì)接觸可能性大,內(nèi)收時(shí)唇側(cè)骨開(kāi)裂或骨開(kāi)窗的風(fēng)險(xiǎn)增加。艾毅龍等[17]對(duì)不同矢狀骨面型的錯(cuò)患者的CBCT及X線(xiàn)頭顱側(cè)位片資料進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)上頜尖牙冠根形態(tài)存在差異,骨性Ⅰ類(lèi)患者上頜尖牙的牙根更偏向牙冠唇側(cè);骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)患者冠根形態(tài)與牙槽骨形態(tài)有不同程度相關(guān)性[18]。但LEE等[13]對(duì)韓國(guó)錯(cuò)畸形患者上前牙冠根形態(tài)的研究發(fā)現(xiàn),不同矢狀骨面型患者上頜尖牙的冠根角無(wú)明顯差異。
1.4 下頜尖牙的冠根成角現(xiàn)象 目前關(guān)于下頜尖牙的冠根形態(tài)的研究報(bào)道較少。有研究認(rèn)為,下頜尖牙冠根角小于180°,牙根長(zhǎng)軸相對(duì)牙冠長(zhǎng)軸均偏舌側(cè),牙根距離舌側(cè)骨皮質(zhì)近[4,17]。BHARATHI等[19]發(fā)現(xiàn),下頜尖牙是下頜前牙中冠根成角最明顯的牙齒。在不同錯(cuò)畸形患者中,骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)畸形患者下頜尖牙冠根角大于Ⅰ類(lèi)及Ⅱ類(lèi)患者,牙根更加偏向牙冠舌側(cè)[8]。
在正畸治療中,牙槽骨在矯治力的作用下發(fā)生組織學(xué)改建、使牙齒在牙槽骨內(nèi)移動(dòng)是正畸治療的基礎(chǔ)。牙齒在牙槽骨內(nèi)的移動(dòng)范圍不僅與牙槽骨厚度和高度有關(guān),同時(shí)受到牙齒冠根成角的影響。當(dāng)牙冠和牙根長(zhǎng)軸基本一致時(shí),通過(guò)牙冠的移動(dòng)會(huì)比較容易推斷出牙根在牙槽骨內(nèi)移動(dòng)的方向和距離;而當(dāng)牙齒冠軸和根軸成角時(shí),通過(guò)肉眼可見(jiàn)的牙冠移動(dòng)往往不能準(zhǔn)確判斷牙根的移動(dòng)情況,尤其是牙根在唇舌向的移動(dòng),可能出現(xiàn)較大誤差[21]。而根尖距牙槽骨骨皮質(zhì)距離減小會(huì)導(dǎo)致牙根吸收,包裹牙根的牙槽骨高度降低會(huì)導(dǎo)致牙周支持組織的喪失,造成正畸過(guò)程中牙齒移動(dòng)難度加大,影響正畸療效,甚至引發(fā)不可預(yù)估的風(fēng)險(xiǎn)[22]。因此,在正畸治療前,應(yīng)充分了解牙齒的冠根成角差異及其與周?chē)啦酃切螒B(tài)的關(guān)系。
前牙區(qū)牙槽骨較薄,唇側(cè)的骨量比腭側(cè)或舌側(cè)更少,上頜前牙區(qū)唇側(cè)牙槽骨厚度為0.4~1.9 mm、腭側(cè)牙槽骨厚度為1.0~8.1 mm,下頜前牙區(qū)唇側(cè)牙槽骨厚度為0.4~3.7 mm、舌側(cè)牙槽骨厚度為0.4~5.4 mm[23]。前牙區(qū)唇側(cè)根頸部及根尖部骨開(kāi)窗、骨開(kāi)裂的發(fā)生率較高,下頜尖牙是骨開(kāi)窗發(fā)生率最高的前牙,而骨開(kāi)裂最常發(fā)生在根頸1/3[24]。骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)畸形患者上前牙代償性唇傾、下前牙代償性舌傾,前牙骨開(kāi)窗、骨開(kāi)裂發(fā)生率較高,正畸治療中牙齒移動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)較大,特別是在牙槽骨中牙根位置偏頰側(cè)的牙齒,如側(cè)切牙、尖牙,更可能出現(xiàn)牙槽骨的骨開(kāi)窗及骨開(kāi)裂[25]。
健康人上頜尖牙牙槽嵴頂下方5 mm處唇側(cè)牙槽骨厚度和根尖部牙槽骨總厚度小于切牙[26]。上頜尖牙唇側(cè)牙槽骨厚度均較薄,根頸部骨質(zhì)最少,根中份次之,根尖部骨質(zhì)條件稍好,但均不足1 mm,骨開(kāi)窗、骨開(kāi)裂發(fā)生率較高;下頜尖牙根頸部和根中部牙槽骨出現(xiàn)極不連續(xù)現(xiàn)象的發(fā)生率較高,正畸治療中嚴(yán)重限制了牙齒的移動(dòng)范圍[27]。牙周翻瓣術(shù)后直視下測(cè)量骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)畸形且需正畸正頜聯(lián)合治療的患者前牙區(qū)釉牙骨質(zhì)界至牙槽嵴頂?shù)木嚯x,發(fā)現(xiàn)尖牙區(qū)釉牙骨質(zhì)界至牙槽嵴頂?shù)木嚯x明顯大于中切牙和側(cè)切牙,且患者年齡越大,下頜尖牙唇側(cè)中央位點(diǎn)牙槽嵴頂?shù)奈恢迷降?,骨高度不足越明顯,這是臨床治療中下頜尖牙更易發(fā)生牙齦退縮的主要原因[28]。
在不同垂直骨面型的Ⅱ類(lèi)患者中,高角型患者上頜尖牙冠根成角程度較低角型和均角型患者明顯,高角型上頜尖牙牙根明顯偏向唇側(cè),根唇向轉(zhuǎn)矩大于均角型和低角型患者[29]。對(duì)不同垂直骨面型錯(cuò)畸形患者的牙槽骨厚度進(jìn)行比較,高角型患者的牙槽骨厚度比低角型和均角型患者更薄,因此在臨床治療中高角型患者的尖牙應(yīng)使用轉(zhuǎn)矩度數(shù)更大的托槽將其牙根移動(dòng)至牙槽骨中央,復(fù)診時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控尖牙的牙周狀況,以免尖牙牙根唇向移動(dòng)形成骨皮質(zhì)支抗,出現(xiàn)牙根吸收、骨開(kāi)窗、骨開(kāi)裂甚至牙齒松動(dòng)、脫落[30]。
由于牙齒冠根成角現(xiàn)象的存在,在牙齒上施加理想的轉(zhuǎn)矩角度時(shí)牙根在牙槽骨的相對(duì)位置會(huì)出現(xiàn)偏離;前牙區(qū)牙槽骨寬度較窄,牙齒移動(dòng)范圍有限,為了保證治療中牙根在牙槽骨內(nèi)高效移動(dòng)、維護(hù)牙周組織健康,需要根據(jù)不同骨面型錯(cuò)畸形患者中牙齒冠根成角的規(guī)律,結(jié)合牙槽骨形態(tài)特點(diǎn),有針對(duì)性地選擇不同轉(zhuǎn)矩角度的托槽或在弓絲上施加不同的轉(zhuǎn)矩對(duì)牙齒進(jìn)行轉(zhuǎn)矩控制。
近年來(lái),隨著材料學(xué)和正畸矯治技術(shù)的飛速發(fā)展,各種類(lèi)型的直絲弓矯治器應(yīng)運(yùn)而生,正畸醫(yī)生可以根據(jù)錯(cuò)類(lèi)型及患者的需要個(gè)性化選擇最高效的矯治器。由于牙齒冠根成角現(xiàn)象的存在,正畸醫(yī)生有必要選擇不同轉(zhuǎn)矩角度的前牙區(qū)托槽進(jìn)行安全高效的正畸矯治。既往已有學(xué)者對(duì)牙齒的冠根成角特點(diǎn)及牙槽骨形態(tài)進(jìn)行研究,但這些研究?jī)H覆蓋部分錯(cuò)類(lèi)型,對(duì)于各種錯(cuò)類(lèi)型與冠根成角現(xiàn)象的相關(guān)性以及牙槽骨形態(tài)與冠根成角規(guī)律之間的聯(lián)系少見(jiàn)報(bào)道。此外,冠根成角現(xiàn)象的形成機(jī)制尚不明確,仍存在許多未知因素影響牙冠與牙根之間的成角現(xiàn)象。因此對(duì)于牙齒的冠根成角現(xiàn)象仍需進(jìn)一步研究。