成角近段旋磨對嚴(yán)重鈣化成角冠狀動脈病變的治療價值

孔祥勇，陳鴻武，胡昊，邱廣泉，馬禮坤

對嚴(yán)重鈣化的冠狀動脈（冠脈）病變行經(jīng)皮介入（PCI）治療時，冠脈旋磨術(shù)是必要的。但值得注意的是，與單純PCI 相比，聯(lián)合旋磨的PCI 并發(fā)癥發(fā)生率更高[1-3]，包括術(shù)中冠脈夾層、慢血流/無復(fù)流等；此外，在旋磨過程中還可能出現(xiàn)旋磨頭嵌頓和冠脈穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[2,4]，尤其在嚴(yán)重鈣化成角病變中風(fēng)險更高[1-5]。因此，Rotablator（波士頓科學(xué)，美國）的官方產(chǎn)品文檔不建議用冠脈旋磨術(shù)來處理成角≥45°的病變[6]。既往很多研究（包括大規(guī)模臨床登記研究在內(nèi)的早期研究）報道了冠脈旋磨并發(fā)癥的危險因素，如急診PCI、血液透析和既往心肌梗死等[7-8]。然而，文獻(xiàn)并沒有充分描述預(yù)防冠脈旋磨并發(fā)癥的技術(shù)或策略。對于嚴(yán)重鈣化成角病變，如何選擇旋磨策略來減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，尚少見報道。既往有個案報道關(guān)于旋磨有角度的鈣化病變，為了避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，故意只旋磨一半到成角的鈣化病灶，認(rèn)為這個方法對成角的鈣化病灶似乎更安全，可能與全程冠脈旋磨術(shù)一樣有效，但事實如何，不得而知。本研究回顧分析單中心行旋磨介入治療的所有嚴(yán)重鈣化成角病變，評估成角近段旋磨相對于全程旋磨的安全性和有效性，為成角近段旋磨在嚴(yán)重鈣化成角病變患者中的應(yīng)用提供參考信息。

1 資料與方法

研究對象：該單中心回顧性研究納入于2017 年1 月至2019 年12 月在我院接受旋磨和PCI 治療的所有患者，最終納入嚴(yán)重鈣化伴成角（≥45°）患者245 例，其中全程旋磨組179 例，成角近段旋磨組66 例，隨訪時間為1 年。冠脈旋磨適應(yīng)證為：（1）血管造影或冠脈CT 血管成像顯示中度或重度鈣化病變；（2）彌漫性病變，球囊無法通過或通過后無法充分?jǐn)U張[5,7]，見圖1。鈣化成角近段旋磨是指術(shù)者推進(jìn)旋磨頭致成角處遇到阻力時，使旋磨頭靠在有棱角的鈣化病變上打磨2 次（每次15～20 s）仍不能通過，即刻停止旋磨[9]。全程旋磨是指術(shù)者反復(fù)多次推進(jìn)旋磨頭直到突破成角至病變末端。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

圖1 鈣化成角病變的預(yù)處理三維模型

數(shù)據(jù)收集：收集患者的基線人口統(tǒng)計學(xué)和臨床特征、手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)、術(shù)后用藥情況，以及旋磨相關(guān)并發(fā)癥、住院期間和1 年主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生情況。通過電話隨訪1 年MACE 發(fā)生情況。

研究終點定義：旋磨相關(guān)并發(fā)癥包括：旋磨術(shù)后慢血流/無復(fù)流、冠脈夾層、旋磨頭嵌頓、冠脈穿孔（旋磨頭或?qū)Ыz引起的冠脈穿孔）、急性心包填塞。慢血流/無復(fù)流被定義為TIMI 血流≤2 級[10-12]。冠脈夾層根據(jù)美國國立心肺血液研究所（NHLBI）的分型標(biāo)準(zhǔn)[13]定義：A 型：管腔內(nèi)少許內(nèi)膜撕裂透亮影，少量或無對比劑滯留；B 型：由透X 線區(qū)分開2個平行管腔，少量或無對比劑滯留；C 型：冠脈管腔外有對比劑滯留；D 型：冠脈管腔呈螺旋形對比劑充盈缺損；E 型：內(nèi)膜撕裂伴持續(xù)的對比劑充盈缺損；F型：內(nèi)膜撕裂伴冠脈完全閉塞。擴(kuò)不開的病變是指在充氣過程中球囊不能充分?jǐn)U張的病變；通不過的病變是指可以用導(dǎo)絲通過但即使是最小的球囊也不能通過的病變。MACE 被定義為心原性死亡、支架內(nèi)血栓、靶血管再次血運(yùn)重建。

冠脈旋磨術(shù)操作方法：冠脈旋磨采用標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)[5,7,14]。選用0.014 英寸的常規(guī)導(dǎo)絲通過病變至遠(yuǎn)端，0.009 英寸的RotaWire 導(dǎo)絲（波士頓科學(xué)，美國）在微導(dǎo)管支撐下進(jìn)行交換至病變遠(yuǎn)端主支血管。體外測試并調(diào)節(jié)旋磨轉(zhuǎn)速（低速60 000～80 000 轉(zhuǎn)/min，高速140 000～180 000 轉(zhuǎn)/min)，旋磨頭隨后通過鋼絲轉(zhuǎn)移到病灶的近端位置。旋磨頭被激活，并以慢啄的動作向前移動、分段旋磨。每次旋磨時間為15～25 s，同時避免轉(zhuǎn)速降低>5 000 轉(zhuǎn)/min，最初的旋磨頭尺寸為1.25 mm 或1.50 mm，這是由歐洲專家一致支持的旋磨[14]。旋磨頭通過病灶后，采用dynaglide 模式或誘捕球囊技術(shù)將旋磨頭拔出[7,10]。在旋磨頭被拔出后立即注射足夠的對比劑來確認(rèn)冠脈血流情況以及有無冠脈夾層或穿孔。旋磨后使用半順應(yīng)性或非順應(yīng)性球囊進(jìn)行充分?jǐn)U張，便于支架置入。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用單因素方差分析。分類變量以例（%）表示，應(yīng)用卡方或 Fisher 確切檢驗法。采用雙側(cè)檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者的基線資料和術(shù)后用藥情況（表1）：在該研究納入的245 例患者中，全程旋磨組179 例（73.1%），成角近段旋磨組66 例（26.9%）。兩組的基線資料相似。在術(shù)后藥物治療方面，除成角近段旋磨組β 受體阻滯劑的使用率更高（69.7% vs.52.0%，P=0.013）外，兩組間其他藥物的使用率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。

表1 患者的基線資料和術(shù)后用藥情況[例(%)]

患者的手術(shù)相關(guān)資料（表2）：兩組患者的冠脈病變嚴(yán)重程度及風(fēng)險評分相當(dāng)。在靶血管病變方面，成角近段旋磨組中左回旋支病變比例更高（18.2% vs.6.1%，P=0.009），而全程旋磨組中左前降支病變比例更高（73.2% vs.59.1%，P=0.034）。兩組的即刻手術(shù)成功率（97.0% vs.99.4%）相似，其他手術(shù)相關(guān)資料差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。

表2 患者的手術(shù)相關(guān)資料[例(%)]

患者的術(shù)中并發(fā)癥以及院內(nèi)和1 年臨床結(jié)果（表3）：成角近段旋磨組術(shù)中并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于全程旋磨組（19.7% vs.43.6%，P=0.001）。盡管成角近段旋磨組術(shù)中慢血流/無復(fù)流的發(fā)生率較全程旋磨組并未顯著降低（13.6% vs.20.7%，P=0.211），但冠脈夾層發(fā)生率顯著降低（19.7% vs.43.6%，P=0.001）。成角近段旋磨組中無一例患者發(fā)生旋磨頭嵌頓、冠脈穿孔、心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，全程旋磨組發(fā)生旋磨頭嵌頓和心包填塞各2 例（1.1%）、冠脈穿孔4例（2.2%），其中1 例（0.6%）患者因嚴(yán)重冠脈穿孔而行急診冠脈旁路移植術(shù)。兩組院內(nèi)MACE 發(fā)生率（1.5% vs.3.9%）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但成角近段旋磨組的1 年MACE 發(fā)生率顯著低于全程旋磨組（13.6% vs.27.4%，P=0.025）。

表3 患者的術(shù)中并發(fā)癥以及院內(nèi)和1 年臨床結(jié)果[例(%)]

3 討論

旋磨是處理嚴(yán)重鈣化病變十分有效的方法，能夠保證PCI 術(shù)中球囊和支架的順利通過，提高手術(shù)成功率，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[15]。但旋磨也可能會造成一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如旋磨頭嵌頓或冠脈穿孔，這些并發(fā)癥的發(fā)生與臨床不良預(yù)后及死亡率增加顯著相關(guān)[6-7]，尤其在嚴(yán)重鈣化成角病變中，此類并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險較高[16]。鈣化成角病變越嚴(yán)重，球囊和支架通過就越困難，冠脈旋磨的價值也就越大。

既往研究認(rèn)為[8,17]，當(dāng)旋磨頭推進(jìn)過程中遇到較大阻力時，選擇更換較小的旋磨頭或者加大推進(jìn)力量，可以提高旋磨頭通過鈣化病變的成功率，但同樣會增加旋磨頭嵌頓和冠脈穿孔的風(fēng)險。尤其對于嚴(yán)重成角的鈣化病變，這些并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險會更高。因此，Rotablator 的官方產(chǎn)品文件警告，旋磨治療有棱角的鈣化病變會有更大的并發(fā)癥風(fēng)險[18]。已有文獻(xiàn)報道對成角病變進(jìn)行旋磨后旋磨頭嵌頓或冠脈穿孔的情況[19-21]，因為旋磨頭的形狀近似橢球形，當(dāng)其通過成角鈣化病變時，操作人員可能會在一個角度的中間感受到阻力，如果旋磨頭過大，強(qiáng)行推進(jìn)時會有更大的冠脈穿孔風(fēng)險，而如果旋磨頭過小，強(qiáng)行推進(jìn)旋磨頭通過成角病變后被夾住的風(fēng)險會更高[18]。針對鈣化成角病變，采取既能有效進(jìn)行冠脈內(nèi)斑塊旋磨預(yù)處理又能避免旋磨嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)策略顯得尤為重要。

鑒于前期研究結(jié)果，本研究選取245 例冠脈嚴(yán)重狹窄伴鈣化成角（≥45°）且進(jìn)行冠脈旋磨的患者，根據(jù)冠脈內(nèi)旋磨策略分為成角近段旋磨組和全程旋磨組。除成角近段旋磨組術(shù)后β 受體阻滯劑的使用率明顯高于全程旋磨組外，兩組的基線臨床特征及術(shù)后其他藥物的使用情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩組的基線特征具有可比性。成角近段旋磨組1年MACE 中心原性死亡率較低，可能與該組β 受體阻滯劑的使用率較高有一定關(guān)聯(lián)，因為β 受體阻滯劑的應(yīng)用可能會降低心原性猝死的發(fā)生風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示，與全程旋磨組相比，成角近段旋磨組的左回旋支病變更多見，左前降支病變較少見，原因可能是因為左回旋支走行更靠近于心外膜，冠脈穿孔的發(fā)生風(fēng)險更高，所以當(dāng)旋磨頭通過鈣化成角遇到阻力時，術(shù)者更愿意選擇成角近段旋磨。同時，由于僅采用成角近段旋磨，操作可能更加簡單，旋磨的次數(shù)也會有所減少。

那么，僅采用成角近段旋磨，會不會因為旋磨預(yù)處理不充分而影響手術(shù)成功率和遠(yuǎn)期效果呢？本研究結(jié)果顯示，盡管在成角近段旋磨組中2 例患者因球囊或支架無法通過成角病變而被迫轉(zhuǎn)換為全程旋磨，但其手術(shù)成功率與全程旋磨組相比差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。值得關(guān)注的是，在術(shù)中并發(fā)癥方面，與全程旋磨組相比，成角近段旋磨組的并發(fā)癥明顯減少（19.7% vs.43.6%，P=0.001），尤其冠脈夾層的發(fā)生率顯著低于全程旋磨組，這可能與全程旋磨時旋磨頭反復(fù)沖擊成角的血管壁并且強(qiáng)行突破鈣化棱角時更容易造成冠脈夾層有關(guān)。此外，盡管兩組間冠脈穿孔、旋磨頭嵌頓等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但成角近段旋磨組未發(fā)生這些嚴(yán)重并發(fā)癥，而全程旋磨組出現(xiàn)2 例旋磨頭嵌頓、2 例心臟填塞和4 例冠脈穿孔，其中1 例嚴(yán)重冠脈穿孔患者進(jìn)行急診冠脈旁路移植術(shù)，這進(jìn)一步說明成角近段旋磨的手術(shù)安全性可能更高，與既往的研究結(jié)果基本一致[20,22]。本研究的隨訪結(jié)果顯示，兩組的院內(nèi)MACE 發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），1 年心原性死亡、支架內(nèi)血栓以及靶血管再次血運(yùn)重建發(fā)生率也相似，但成角近段旋磨組的1 年MACE 總發(fā)生率顯著低于全程旋磨組，可能主要?dú)w因于心原性死亡，因為在遠(yuǎn)期用藥方面，成角近段旋磨組的β 受體阻滯劑使用率更高，可能在一定程度上更好地改善了預(yù)后[23-25]。本研究結(jié)果也間接提示，嚴(yán)重鈣化成角病變僅采取成角近段旋磨的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后良好。

本研究的不足之處：（1）本研究為單中心、回顧性、觀察性研究，存在患者選擇偏倚和群體選擇偏倚的風(fēng)險。（2）樣本量小，無法發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如旋磨頭嵌頓或冠脈穿孔）的組間差異，因為這些并發(fā)癥很少發(fā)生。因此，成角近段旋磨無嚴(yán)重并發(fā)癥并不意味著這種方法可以預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥。由于我們在研究期間對鈣化成角病變進(jìn)行全程旋磨時出現(xiàn)過嚴(yán)重并發(fā)癥，故后來對于嚴(yán)重鈣化成角病變，術(shù)者更頻繁地選擇成角近段旋磨，這可能導(dǎo)致了選擇偏倚。選擇成角近段旋磨的原因還包括術(shù)者感覺病變內(nèi)有明顯阻力，以及術(shù)者經(jīng)驗和技術(shù)水平不足，進(jìn)一步造成選擇偏移。雖然我們認(rèn)為對于鈣化成角病變，成角近段旋磨是個合理的選擇，但嚴(yán)重鈣化病變?nèi)鐑H選擇近段旋磨，可能會有遠(yuǎn)段支架膨脹不全或貼壁不良的風(fēng)險。有時可選擇其他辦法，比如當(dāng)旋磨頭推進(jìn)遇到阻力時可更換小一點的旋磨頭，當(dāng)術(shù)者經(jīng)驗或技術(shù)不足時可考慮升級術(shù)者[17,26]。

本研究結(jié)果表明，對于嚴(yán)重鈣化成角病變，由于其解剖結(jié)構(gòu)的限制，PCI 手術(shù)難度增加，PCI 術(shù)前進(jìn)行旋磨預(yù)處理的價值也就更大，但旋磨并發(fā)癥的風(fēng)險同樣也會更高。此時，選擇成角近段旋磨可能是一種有效且安全的方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突