路劍飛,曹易凡,姜芳倩,李煊赫,孫思雨,孟盛雯,姚廷敬
作者單位:蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科,安徽 蚌埠233000
近年來,隨著診療技術(shù)的不斷進(jìn)步及人民對健康體檢的日益重視,甲狀腺癌的檢出率逐年攀升,業(yè)已成為頭頸部腫瘤中最受關(guān)注的疾病之一。甲狀腺癌一般來說有4種較為常見的病理分型,不同分型的治療及預(yù)后也不盡相同。臨床上最為常見的類型當(dāng)屬乳頭狀癌(thyroid papillary carcinoma,PTC)。我們將腫瘤最大徑不超過1 cm的PTC界定為甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma,PTMC),其發(fā)病率為PTC總發(fā)病率的50%左右[1]。甲狀腺微小癌雖屬惡性腫瘤,但因其惡性度不高、生存期較長、預(yù)后相對較好,素有“懶癌”之稱。盡管如此,但其頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移問題仍不可忽視。局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人中大大增加,此類病人往往需要通過二次手術(shù)進(jìn)行治療。這不僅增加了病人負(fù)擔(dān),也加大了手術(shù)難度,極大地影響了病人的預(yù)后[2]。因此,如何最大程度地保證手術(shù)的徹底性與根治性、改善病人術(shù)后生活質(zhì)量是臨床醫(yī)生需要考慮的問題。本次研究共納入746例甲狀腺微小癌病人作為研究對象進(jìn)行分析,探討甲狀腺微小癌發(fā)生頸部區(qū)域轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的相關(guān)危險因素,從而在臨床上為此類病人進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時提供參考,以期制定更為精準(zhǔn)的治療方案。
1.1 一般資料 選取2020年9月至2021年9月首診于蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科的甲狀腺微小癌病人作為研究對象。病人納入標(biāo)準(zhǔn):(1)無甲狀腺手術(shù)史;(2)病理學(xué)類型證實為甲狀腺微小癌;(3)具有明確的甲狀腺手術(shù)指征;(4)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非初次甲狀腺手術(shù);(2)合并全身其他部位惡性腫瘤;(3)甲狀腺癌出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(4)病理學(xué)類型為非甲狀腺微小癌;(5)臨床及病理資料缺失。經(jīng)過篩選后共有746例病人納入本次研究。所有病人或其近親屬均知情同意。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。
1.2 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括:性別、年齡、腫瘤長徑、腫瘤側(cè)別、病灶數(shù)目、包膜侵犯情況、合并橋本甲狀腺炎(Hashimoto thyroiditis,HT)等。
1.3 手術(shù)方式 所有病人均由同一治療團(tuán)隊進(jìn)行手術(shù)。行甲狀腺病側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)429例(57.5%),行甲狀腺病側(cè)腺葉及峽部及對側(cè)次全/近全切除術(shù)48例(6.4%),行甲狀腺全部切除術(shù)269例(36.1%)。對所有病人中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)均進(jìn)行清掃,同時對術(shù)前頸部超聲或CT提示有可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人進(jìn)行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),共清掃130例(17.4%)。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃范圍主要包括以喉前、氣管前和氣管旁等淋巴結(jié)為主的Ⅵ區(qū)淋巴結(jié),在解剖范圍上以舌骨為上界、雙側(cè)頸總動脈為外界、胸骨柄上緣為下界。側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃范圍則根據(jù)美國頭頸外科學(xué)會定義的Level分區(qū)法分為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,分類資料通過例(%)來描述,使用χ2檢驗分析中央?yún)^(qū)及側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素,多因素分析使用二元logistic回歸enter法分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 一般資料分析 在所有746例病人中,男性134例(18.0%),女性612例(82.0%);年齡范圍為19~76歲,年齡(45.7±11.3)歲,其中年齡<55歲331例(44.4%),≥55歲415例(55.6%);腫瘤長徑范圍為1.0~10.0 mm,腫瘤長徑(5.09±2.15)mm,其中腫瘤長徑≤5 mm者占432例(57.9%),>5 mm者占314例(42.1%);以2個病灶為界分為單灶和多灶,其中單病灶者457例(61.3%),多病灶者189例(25.3%);腫瘤位于單側(cè)腺葉(或峽部)者611例(81.9%),腫瘤位于雙側(cè)腺葉(包括峽部)者135例(18.1%);腫瘤侵犯甲狀腺包膜或腺葉者81例(10.9%),其中38例病人出現(xiàn)胸骨甲狀肌、胸骨舌骨肌、二腹肌等頸前肌群的侵犯(5.1%)、24例病人喉返神經(jīng)受到不同程度的侵犯(3.2%)、14例病人出現(xiàn)氣管或氣管的侵犯(1.9%);227例(30.4%)術(shù)后病理提示伴有HT;72例(9.7%)伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。在所有病人中,伴有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者243例(32.6%),伴有側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者86例(11.5%),同時發(fā)生中央?yún)^(qū)和側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者75例(10.1%),僅發(fā)生側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移者11例(1.5%)。
2.2 PTMC病人發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素分析 746例PTMC病人全部行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)預(yù)防性或治療性清掃,單因素分析發(fā)現(xiàn),年齡<55歲、男性、腫瘤長徑>5 mm、多病灶、雙側(cè)癌、侵犯包膜、合并HT與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)(均P<0.05)。多因素分析發(fā)現(xiàn),腫瘤長徑>5 mm、多病灶、雙側(cè)癌(均P<0.05)是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素。見表1,2。
表1 伴中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺微小癌相關(guān)單因素分析/例(%)
表2 伴中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺微小癌相關(guān)多因素分析
2.3 甲狀腺微小癌病人發(fā)生側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素分析 746例甲狀腺微小癌病人中,共有130例因術(shù)前頸部超聲或CT報告可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)的清掃,后經(jīng)病理證實有86例發(fā)生Ⅱ~Ⅴ區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。單因素分析發(fā)現(xiàn),側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與男性、腫瘤長徑>5 mm、多病灶、侵犯包膜密切相關(guān)(均P<0.05);多因素分析發(fā)現(xiàn)腫瘤長徑>5 mm、侵犯包膜和多病灶(P<0.05)是側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素。見表3,4。
表3 伴側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺微小癌相關(guān)單因素分析/例(%)
表4 伴側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺微小癌相關(guān)多因素分析
在甲狀腺乳頭狀癌的進(jìn)展過程中,出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常常被認(rèn)為是伴隨現(xiàn)象,同時也是此疾病的主要轉(zhuǎn)移途徑。臨床上認(rèn)為甲狀腺乳頭狀癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常遵循著相對固定的轉(zhuǎn)移模式,即“開始于腫瘤原發(fā)病灶、先轉(zhuǎn)移到中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)、后轉(zhuǎn)移到側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)、最后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移”[3]。而首先轉(zhuǎn)移至側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)的“跳躍性轉(zhuǎn)移”則較為少見,本研究中發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移者僅發(fā)生11例。甲狀腺微小癌的中央?yún)^(qū)與側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率有著較為明顯的差異,既往研究發(fā)現(xiàn)在此類病人中,中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為30.9%~33.7%,側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為4.6%~5.6%[4-5],在本研究中,中央?yún)^(qū)與側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為32.6%與11.5%。
當(dāng)前,國內(nèi)外專家關(guān)于甲狀腺微小癌治療上的爭議主要集中在對頸部淋巴結(jié)的手術(shù)方式上。對于甲狀腺微小癌病人頸部淋巴結(jié)的處理,臨床上有兩個方面達(dá)成了共識,一是進(jìn)行治療性的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(central neck dissection,CND),二是不進(jìn)行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)的預(yù)防性清掃。但是對于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的預(yù)防性清掃,國內(nèi)外學(xué)者意見尚存分歧。2015年美國甲狀腺協(xié)會(ATA)指南推薦對非侵襲性的T1~T2期臨床淋巴結(jié)陰性的病人只行甲狀腺切除而無須行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃[6]。我國共識則推薦在保障喉返神經(jīng)及甲狀旁腺安全的情況下對該類病人進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的預(yù)防性清掃[7]。還有學(xué)者提出對于側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人可考慮更積極的清掃策略[8]。因此,通過對甲狀腺微小癌發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性因素進(jìn)行探索,有助于幫助我們?yōu)椴∪酥贫ㄖ委煼桨笗r優(yōu)化決策。
Hall等[9]的研究表明,相較于男性,甲狀腺癌的檢出率和發(fā)病率更易發(fā)生在女性病人中。一方面這可能與雌激素在該疾病的進(jìn)展過程中發(fā)揮著某種作用有關(guān),另一方面也可能與女性在圍產(chǎn)期或其他時期要比男性進(jìn)行更頻繁的甲狀腺篩查有關(guān)。但有研究表明,在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率方面,男性病人則表現(xiàn)出了更高的比例[10]。本研究中女性病人占比遠(yuǎn)高于男性,但結(jié)果卻顯示后者更易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。多數(shù)研究認(rèn)為腫瘤長徑與甲狀腺微小癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān),5 mm、7 mm是兩個較為熱門的分界節(jié)點[11-12]。Sheng等[13]的研究發(fā)現(xiàn),長徑>5 mm的甲狀腺微小癌出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率明顯高于<5 mm組。2016版我國專家共識指出,推薦對長徑超過5 mm的甲狀腺微小癌在術(shù)前行細(xì)針穿刺活檢,但對于長徑小于5 mm的腺內(nèi)型甲狀腺微小癌是否進(jìn)行保守治療目前仍有爭議[7]。因此在本研究中,我們選擇較為有意義的5 mm作為甲狀腺微小癌腫瘤長徑的分界點,結(jié)果顯示>5 mm的病人容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。既往研究大多以45歲作為切點,發(fā)現(xiàn)病人年齡低于45歲淋巴結(jié)較易轉(zhuǎn)移至中央?yún)^(qū)[14],我們根據(jù)第8版AJCC關(guān)于甲狀腺癌分期做出的最新調(diào)整,將55歲作為研究的切點值進(jìn)行分組,結(jié)果顯示低于55歲的病人轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)容易出現(xiàn)在中央?yún)^(qū),這也與Song等[15]的研究結(jié)果相一致。甲狀腺微小癌的病灶數(shù)也與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移息息相關(guān),多病灶病人往往表現(xiàn)出更強(qiáng)的侵襲性。Liu等[16]通過分析1 974例甲狀腺微小癌病人的臨床資料,發(fā)現(xiàn)具有多個病灶的甲狀腺微小癌病人的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)易發(fā)生在中央?yún)^(qū),Zheng等[17]的研究表明甲狀腺微小癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險因素與多灶有關(guān)。本研究結(jié)果表明,多癌灶的病人不僅易發(fā)生中央?yún)^(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,同時淋巴結(jié)也容易轉(zhuǎn)移至側(cè)頸區(qū)域。甲狀腺微小癌出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也離不開年齡這一要素。雙側(cè)癌與包膜侵犯的病人在以往的研究中也被證實具有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險[18],本研究結(jié)果亦印證此觀點。這可能與甲狀腺腺體自身富含淋巴管網(wǎng)有關(guān),當(dāng)腫瘤細(xì)胞不斷浸潤突破包膜后進(jìn)入周圍淋巴管,最終引起淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。HT作為一種慢性免疫性甲狀腺疾病,在臨床上常常與甲狀腺乳頭狀癌并存,二者在疾病中的相互作用尚有待進(jìn)一步研究驗證,但當(dāng)甲狀腺乳頭狀癌合并HT時可能影響到病人的治療及預(yù)后[19]。對于HT是否與甲狀腺微小癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān),學(xué)術(shù)界意見不一。有學(xué)者指出,伴有HT的病人易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[20],但也有學(xué)者認(rèn)為二者缺乏相關(guān)性[21]。本研究結(jié)果顯示,伴隨HT的病人發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較高。此外,胡曉萌等分析1 835例乳頭狀癌病人發(fā)現(xiàn)[22],伴有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)陽性的甲狀腺微小癌病人較易發(fā)生側(cè)頸區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但本研究尚未得此結(jié)論。
綜上所述,我們建議對于年齡<55歲、男性、腫瘤長徑>5 mm、多病灶、雙側(cè)癌、侵犯包膜、合并HT的甲狀腺微小癌病人,可開展常規(guī)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),對于男性、腫瘤長徑>5 mm、多病灶、侵犯包膜的這類病人,應(yīng)緊密結(jié)合術(shù)前頸部淋巴結(jié)超聲或CT等影像學(xué)資料,有針對地進(jìn)行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。在擬定手術(shù)方案時應(yīng)積極、充分地評估上述危險因素。甲狀腺微小癌的合理診療離不開臨床科室、超聲科、病理科等多學(xué)科的共同協(xié)作,要把周密的術(shù)前準(zhǔn)備、細(xì)膩的術(shù)中操作與完善的術(shù)后隨訪緊密聯(lián)系起來,從而真正做到甲狀腺微小癌的規(guī)范化系統(tǒng)治療。本研究僅為單中心的回顧性分析,仍有待進(jìn)一步的多中心、前瞻性的研究證實,以為臨床決策提供更多的循證依據(jù)。