陰道結節(jié)性惡性黑色素瘤1例并文獻復習

蔣漢文，蘇曙光，陳銳忠，黃小宇，黃嘉儀

作者單位：廣州市番禺區(qū)婦幼保健院病理科，廣東 廣州511402

陰道結節(jié)性惡性黑色素瘤（vagina nodular malignant melanoma，VNMM）是一種來源于女性生殖系統(tǒng)的惡性腫瘤。其具有生長迅速、侵襲性強［1］、惡性程度高、容易發(fā)生遠處轉移等特點，過度的創(chuàng)傷及激惹均可能促使腫瘤發(fā)生轉移播散。由于VNMM位置隱秘，早期臨床癥狀不明顯，難以被發(fā)現(xiàn)。惡性黑色素瘤作為不建議進行組織活檢的極少數(shù)惡性腫瘤，臨床醫(yī)師如有懷疑，則應在充分手術準備下進行擴大切除及淋巴結清掃，否則會嚴重影響病人預后。與皮膚惡性黑色素瘤不同的是，由于陰道部位特殊，術后難以恢復。臨床醫(yī)師在沒有明確的病理診斷前禁止行根治術治療。因此術前通過無創(chuàng)檢查明確VNMM病理診斷具有重要意義，但國內(nèi)外均未有關于脫落細胞學診斷黏膜型惡性黑色素瘤的病例報道及病理研究。為此我們回顧1例VNMM的液基細胞學標本，通過臨床資料、細胞學形態(tài)、免疫細胞化學及組織學對照等闡述VNMM的發(fā)病機制并總結其形態(tài)特征，為黏膜型惡性黑色素瘤無創(chuàng)性診斷提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年11月廣州市番禺區(qū)婦幼保健院病理科1例具有組織學及免疫組化對照的VNMM液基細胞學涂片及臨床資料。

1.2 方法 ①使用取樣毛刷刷取陰道壁腫物表面脫落的細胞并置于液基保存瓶內(nèi)固定。②液基保存瓶內(nèi)的細胞采用沉降法把細胞沉降至玻片后，行巴氏染色。③液基保存瓶剩余的保存液行離心處理，獲取沉淀物后經(jīng)4%中性緩沖福爾馬林固定，常規(guī)脫水處理，石蠟包埋，制成細胞蠟塊，切片厚度為3 μm，細胞切片經(jīng)蘇木精-伊紅（HE）染色。免疫細胞化學采用EnVision兩步法，行可溶性酸性蛋白（S-100）、人類黑色素瘤45蛋白（HMB45）、黑色素細胞分化標志物（Melan A）及細胞角蛋白（CK）染色。④陰道活檢標本經(jīng)4%中性緩沖福爾馬林固定，常規(guī)脫水處理，石蠟包埋，制成組織蠟塊，切片厚度為3 μm，組織切片經(jīng)HE染色。免疫組織化學采用EnVision兩步法，行S-100、HMB45、Melan A、CK、P63抑癌基因蛋白（P63）、雌激素受體（ER）及孕激素受體（PR）染色。免疫組織化學EnVision試劑盒及PR、ER染色購自羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司，S-100、HMB45、Melan A、CK及P63抗體均購自廈門通靈生物醫(yī)藥科技有限公司。以已知陽性切片作為陽性對照。

2 結果

2.1 臨床資料 女，52歲，主訴兩癌篩查時發(fā)現(xiàn)陰道結節(jié)狀腫物2 d，無陰道流血。體查發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)見右側壁近穹隆處見一約2 cm藍色腫物，黏膜糜爛，質(zhì)軟。陰道壁近陰道口處見不規(guī)則色素沉著，子宮、附件及全身皮膚均未見病變。陰道超聲提示陰道上1/3段黏膜下腫物，長徑約2.3 cm。既往史：高血壓病史2年余，否認陰道、宮頸、宮腔及附件等部位疾病。

2.2 細胞病理學 液基細胞學由于細胞多形性、未見特征性的腺樣結構，被誤診為非角化性鱗狀細胞癌（圖1～5）。行細胞蠟塊（圖6）及免疫細胞化學顯示HMB45（圖7）及Melan A（圖8）染色均顯示腫瘤細胞強陽性表達，而S-100則顯示個別細胞弱陽性表達，CK陰性表達。

2.3 組織病理學 陰道鏡下組織學活檢診斷為VNMM（圖9～12），伴陰道口黏膜層Paget's樣浸潤。HMB45及Melan A染色均顯示彌漫強陽性，而S-100顯示腫瘤深層（血供較好）細胞彌漫強陽，近黏膜表面（血供較差）的腫瘤細胞個別細胞散在陽性。

3 討論

女性生殖道惡性黑色素瘤主要包括結節(jié)型、淺表擴散型及惡性雀斑型。而原發(fā)性陰道惡性黑色素瘤（primary malignant melanoma of the vagina，PMMV）在女性所有黑色素瘤中僅占0.3%～0.8%，5年生存率僅為5%～25%［1］。世界首宗PMMV由HAWK于1946年報道［2］，當時HAWK認為來源于上皮并以“黑色素癌”來描述這種具有黑色素顆粒的惡性腫瘤。由于惡性黑色素瘤的腫瘤細胞黏附性差，在早期階段就同時具備淋巴道及血道轉移能力。腫瘤在損傷、外力擠壓及局灶活檢取樣的情況下均可能提高其脈管轉移的概率，即使在活檢術后完整切除也會增加復發(fā)風險。因此無創(chuàng)性術前診斷具有相當重要的意義。

3.1 起源 黑色素細胞是從胚胎發(fā)育過程中的神經(jīng)嵴細胞演變而來，并遷徙至表皮基底層待發(fā)育成熟后進行黑色素顆粒合成。由于人體在胚胎發(fā)育過程中神經(jīng)嵴細胞在遷徙過程中可發(fā)生于黏膜或軟組織異位或迷路，所以少數(shù)人群在口腔、鼻腔、鼻竇、食道、喉、陰道、子宮頸、直腸和肛門的黏膜中可以發(fā)現(xiàn)黑色素細胞的存在［3］。目前，VNMM被認為起源于這些迷路于陰道黏膜內(nèi)的黑色素細胞。

3.2 病因 由于陰道黏膜并非日光照射部位，因此暴露于紫外線照射導致BRAF-V600E基因突變的理論并不能解析這類黏膜型惡性黑色素瘤的發(fā)病機制。最新文獻［4］表明，發(fā)生于肛門和生殖器黏膜的惡性黑色素瘤通常是由KIT（32%）、TP53（22%）和NF1（19%）等基因改變導致。由于黏膜型惡性黑色素瘤大多發(fā)生于容易損傷并與機械摩擦相關的部位，如口腔、肛門、陰道及外陰等。暗示著長期黏膜糜爛、潰瘍可能是其誘發(fā)因素。受損組織產(chǎn)生的組織修復相關因子持續(xù)作用于黑色素細胞，使其發(fā)生增殖。而過度的增殖會提高上述基因發(fā)生改變的風險。這類負責調(diào)節(jié)細胞增殖、生長發(fā)育及凋亡的基因發(fā)生調(diào)控異常，最終發(fā)展為惡性黑色素瘤。

3.3 臨床表現(xiàn) 本例提示VNMM可以表現(xiàn)為陰道流血或無任何臨床癥狀，陰道見藍色結節(jié)狀腫物。有文獻［5］報道當色素較多時通常表現(xiàn)為黑色，腫物質(zhì)軟，黏膜表面糜爛。超過一半的病例為無色素性息肉樣病變。

3.4 細胞病理學 本例VNMM在液基細胞學涂片中，腫瘤細胞主要以單個彌散分布，偶見排列松散且缺乏黏附性的細胞團，無特殊排列結構。細胞形態(tài)多樣，可呈上皮樣、橫紋肌樣（圖1），胞質(zhì)濃稠、無角化現(xiàn)象。腫瘤細胞體積大小不一，常見較多雙核及多核腫瘤細胞（圖2），有特征性的“八字狀”雙核細胞（圖3），偶見高度異型的多核瘤巨細胞。細胞核染色質(zhì)增粗，出現(xiàn)粗顆粒，可見特征性的核內(nèi)包涵體（圖4）及明顯核仁，個別細胞見病理性核分裂。部分腫瘤細胞胞質(zhì)內(nèi)見具有提示性意義的黑色素顆粒（圖5）。

3.5 組織病理學 Wohlmuth等［6］行最大宗病例研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)陰道惡性黑色素瘤表現(xiàn)為結節(jié)型，而淺表擴散型及惡性雀斑型少見。通常鏡下形態(tài)顯示惡性細胞排列成片狀、巢狀及條索狀，細胞黏附性低。細胞形態(tài)多樣，從橢圓形到紡錘狀再到多邊形不等［1］。本例除上述的改變外，還見橫紋肌樣或上皮樣腫瘤細胞，含豐富嗜酸性胞質(zhì)。細胞核深染、見八字狀核（圖9）、雙核和多核巨細胞（圖10），有明顯的核仁、核內(nèi)包涵體（圖11）和豐富的核分裂象。細胞胞質(zhì)內(nèi)或間質(zhì)中可見黑色素顆粒（圖12），腫瘤細胞形態(tài)與液基細胞學涂片特征一致。

3.6 免疫細胞化學及免疫組織化學 細胞蠟塊（圖6）顯示免疫細胞化學HMB45（圖7）及Melan A（圖8）染色細胞胞質(zhì)呈強陽性表達，與免疫組織化學結果一致。但免疫細胞化學S-100僅個別細胞呈弱陽性表達，與免疫組織化學產(chǎn)生明顯差異，其主要原因是S-100參與細胞內(nèi)一系列活動調(diào)節(jié)反應，包括細胞增殖與分化，因此位于陰道壁表面的腫瘤細胞由于血供較少，細胞活性下降，導致S-100合成減少。讓我們關注到腫瘤微環(huán)境的異質(zhì)性會影響脫落細胞的免疫細胞化學表達。其余標記如CK、P63、ER、PR均陰性。

3.7 鑒別診斷 在液基細胞涂片中，由于不能完整觀察腫瘤整體形態(tài)結構，診斷只能依據(jù)細胞學形態(tài)、細胞團微結構以及細胞間黏附性，診斷難度遠大于組織學。鑒別診斷包括：①非角化性鱗狀細胞癌，陰道最常見的惡性腫瘤。腫瘤常以無結構的細胞團出現(xiàn)，細胞擁擠，核質(zhì)比高。細胞核增大、深染、染色質(zhì)呈粗塊狀，偶見多核及巨核細胞，有明顯核仁，胞質(zhì)無角化現(xiàn)象，未見核內(nèi)包涵體，腫瘤素質(zhì)明顯。②陰道腺癌，雖然少見，但不乏文獻報道。與其他惡性腫瘤不同的是，腺癌通常有特征性的細胞形態(tài)和結構。如子宮內(nèi)膜樣腺癌［7-8］，細胞團具有葡萄串樣結構，三維立體感強，細胞體積較小，具有透明的胞質(zhì)、可見泡狀核和明顯的核仁。細胞胞質(zhì)內(nèi)可出現(xiàn)“中性粒細胞口袋” 的特征。而宮頸普通型腺癌，通常見于陰道殘端或原發(fā)于宮頸腺癌累及，細胞團表現(xiàn)為具有“菊形團”或“飛羽狀”結構。腫瘤細胞呈高柱狀，細胞核拉長呈棒狀并偏位于細胞的一端，擁擠重疊。③橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS），其好發(fā)于陰道，但臨床較為少見，各類亞型中以胚胎性橫紋肌肉瘤（embryonal rhabdomyosarcoma，ERMS）占比最高，占75%以上［9］，通常見于兒童。其中分化型與中間型ERMS均可見圓形、梭形、上皮樣及橫紋肌樣的腫瘤細胞、部分病例可見形態(tài)多樣的瘤巨細胞（間變性）及多核細胞。相比ERMS，多形性橫紋肌肉瘤（pleomorphic rhabdomyosarcoma，PRMS）發(fā)病年齡與形態(tài)更接近VNMM，也是主要鑒別診斷之一，但發(fā)生于陰道的更為罕見。鏡下具有高度異型橫紋肌母細胞［10］，細胞多形性非常突出，可見胞質(zhì)豐富的瘤巨細胞、多核細胞，細胞核高度異型、核仁大而明顯并見大量核分裂像。各型RMS免疫組化均可表達Myogenin、MyoD1、Desmin等橫紋肌源性標記。④陰道藍痣，極為罕見［11］，臨床表現(xiàn)為斑片狀痣樣腫物，由于外觀顏色與NVMM相同呈藍色，臨床醫(yī)師很容易誤診為惡性黑色素瘤。由于藍痣不會侵襲陰道黏膜上皮，因此表面黏膜完整，在液基細胞學中表現(xiàn)為大量正常的鱗狀上皮，未見色素性細胞及異型細胞。⑤絨毛膜細胞癌，原發(fā)于陰道［12］十分罕見，多見于生育年齡的婦女，伴血液β-hCG升高。鏡下見大量散在的核型不規(guī)則的瘤巨細胞，細胞異型性極大，其中見大而深染的多核細胞，伴有大而形態(tài)多樣的單核細胞，核大、深染、多形性明顯。細胞具有中等到豐富的淡染或空泡樣的胞質(zhì)［13］。

3.8 治療 惡性黑色素瘤的治療主要以手術方式為主，并需要一次性完全切除。保守性術式和廣泛性術式是國內(nèi)VNMM手術方式的主要分類［14］。其中，保守性術式包含局部擴大切除術（切緣距腫瘤邊緣1～2 cm）及部分陰道切除術。廣泛性術式包含外陰陰道廣泛切除術、根治性子宮及全陰道切除術及盆腔臟器去除術等。而在美國，其手術切緣的范圍可根據(jù)Breslow厚度為標準［6］，原位黑色素瘤的切緣為0.5～1.0 cm；Breslow厚度≤1 mm的侵襲性黑色素瘤切緣為1 cm；Breslow厚度為1.01～2.00 mm的手術切緣為1～2 cm；Breslow厚度≥2.01 mm的手術切緣為2 cm，并可同時進行前哨淋巴結活檢。但讓人意外的是，回顧性數(shù)據(jù)表明，而更激進的手術方案（根治性手術）不具有更大的收益［6］。此外，VNMM的治療除了放療、化療等傳統(tǒng)方案，還包括靶向治療及免疫學治療等。如免疫療法PD-1/PD-L1抑制劑［15］及靶向藥物納武單抗也相繼用于惡性黑色素瘤的治療［16］。

綜上所述，在婦科液基細胞學中觀察到腫瘤細胞具有明顯的大核仁、核內(nèi)包涵體及胞質(zhì)內(nèi)含色素顆粒是十分罕見。這種特征性改變不會在鱗狀細胞癌或腺癌中出現(xiàn)。結合臨床提示藍色或黑色的結節(jié)狀外觀，應首先考慮惡性黑色素瘤可能。