非缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜靜脈吻合術(shù)治療

王玉成，孫艷，王世武，王少龍，鄧愛(ài)軍

作者單位：1濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊261053；2濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科中心，山東 濰坊261000 3濟(jì)南華視眼科醫(yī)院，山東 濟(jì)南250014

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）僅次于糖尿病性視網(wǎng)膜病變，成為視網(wǎng)膜血管疾病中第二大視力損傷的原因，根據(jù)2019年Song等［1］報(bào)道的一項(xiàng)針對(duì)30～89歲人群的全球RVO流行病學(xué)薈萃分析可知，30～89歲人群平均患病率為0.77%，其中30～39歲人群的RVO患病率約為0.26%，40～49歲人群的患病率約為0.44%。RVO分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）、分支靜脈阻塞（ branch retinal vein occlusion，BRVO）和半側(cè)靜脈阻塞（hemisphericretinal vein occlusion，HRVO），均可分為兩種亞型即缺血型病變和非缺血型病變。中央靜脈阻塞疾病工作組（central vein occlusion study group，CVOS）發(fā)現(xiàn)，在納入研究的714只患眼中，最初表現(xiàn)為非缺血型病變的患眼有約34%在隨訪期間發(fā)展為缺血型病變［2］。當(dāng)單眼診斷為RVO時(shí)，對(duì)側(cè)眼4年內(nèi)發(fā)生RVO的概率約為7%［3］。RVO發(fā)病的危險(xiǎn)因素較多，包括年齡、視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈（arteriovenous，AV）交叉存在、高眼壓、短眼軸、視網(wǎng)膜血管壁硬化、血脂異常、高血糖、高血壓、吸煙等，病因復(fù)雜，病理機(jī)制未完全明確［4-8］，RVO發(fā)生時(shí)，通過(guò)光學(xué)相干斷層掃描血管造影（OCTA）研究表明，黃斑區(qū)深毛細(xì)血管叢（DCP）比淺毛細(xì)血管叢灌注壓力低，更容易因視網(wǎng)膜中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）升高而發(fā)生淤滯和缺氧損害［9］，持續(xù)升高的CVP可能使得DCP內(nèi)負(fù)壓增加，導(dǎo)致進(jìn)行性缺氧、黃斑損傷、水腫等。對(duì)于RVO的治療方法也多為對(duì)癥治療，無(wú)法從根本上解決患處RVO的發(fā)展。近年來(lái)，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜靜脈吻合（chorioretinal venous anastomosis，CRVA）技術(shù)的應(yīng)用，可以通過(guò)視網(wǎng)膜靜脈血管重塑，將視網(wǎng)膜中靜脈血引流至脈絡(luò)膜靜脈回流，建立起新的血液循環(huán)，從解剖上解決血管阻塞、血液循環(huán)不暢等問(wèn)題。

1 CRVA術(shù)簡(jiǎn)介

激光誘導(dǎo)的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜靜脈吻合（laser-induced chorioretinal venous anastomosis，L-CRVA）術(shù)治療由McAllister在1992年通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)［10］，為了探索治療RVO治療的方法，逐步完善并應(yīng)用于臨床中。該技術(shù)的推廣，成為了RVO治療的新手段，也是臨床研究的可行性方式之一。CRVA術(shù)治療提出后，1995年被應(yīng)用于臨床中，治療非缺血型RVO。傳統(tǒng)治療RVO的方法如視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)、玻璃體內(nèi)注射抗新生血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（anti-vascular endothelial growth factor，Anti-VEGF）等方法，均為針對(duì)RVO并發(fā)癥的治療，而無(wú)法使阻塞的血管再通。有研究表明，視網(wǎng)膜靜脈與脈絡(luò)膜靜脈間存在側(cè)支循環(huán)［11-13］，視網(wǎng)膜靜脈血液可通過(guò)該側(cè)支循環(huán)的吻合處流入脈絡(luò)膜靜脈，這也可以說(shuō)明視網(wǎng)膜靜脈與脈絡(luò)膜靜脈之間存在著壓力差，為實(shí)施CRVA術(shù)提供了生理基礎(chǔ)［14］。因此在RVO發(fā)生時(shí)，使用CRVA術(shù)重塑血管，改變血液回流途徑，可以解決或者延緩RVO從非缺血型到缺血型的發(fā)展，也為其他治療方式的應(yīng)用提供了時(shí)機(jī)［15］。

2 CRVA術(shù)適應(yīng)證選擇

RVO中缺血型病變對(duì)眼部的損傷高于非缺血型病變，非缺血型病變中，血液雖有不同程度的瘀滯，視網(wǎng)膜的毛細(xì)血管循環(huán)基本保持完整，并發(fā)癥較輕，而缺血型病變發(fā)生時(shí)，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注多伴隨著視網(wǎng)膜缺血和細(xì)胞壞死，出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管、黃斑區(qū)水腫、新生血管性青光眼等并發(fā)癥概率更大。因此在早期診斷為非缺血型RVO時(shí)，及時(shí)通過(guò)CRVA解除血管阻塞、引流瘀滯血流，可以改善預(yù)后，而對(duì)于缺血型RVO，恢復(fù)血流循環(huán)后，視力等預(yù)后評(píng)估治療均較差［16-19］?；谥委燁A(yù)后的判斷，一般將非缺血RVO作為CRVA治療的首選適應(yīng)證，在排除眼前節(jié)病變及影響治療操作的其他眼部和全身病變后，非缺血型的RVO病人是CRVA術(shù)治療的目標(biāo)病人。非缺血型RVO的診斷多依據(jù)直接眼底檢查及眼底熒光素血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）檢查：①視網(wǎng)膜靜脈形態(tài)迂曲、擴(kuò)張，伴各象限視網(wǎng)膜斑片狀出血；②FFA 示視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)總面積≤10 個(gè)視盤面積。

3 CRVA術(shù)的實(shí)施

CRVA術(shù)的實(shí)施可以有多種方法，包括光化學(xué)法、激光誘導(dǎo)、玻璃體切割手術(shù)等，將視網(wǎng)膜靜脈、視網(wǎng)膜色素上皮層（retinal pigment epithelium，RPE）、Bruch膜等擊破后相連通，從而達(dá)到血液引流的目的。不同的實(shí)施方法難度各不相同，其中較多用于臨床治療的為激光誘導(dǎo)的CRVA術(shù)和經(jīng)玻璃體切割術(shù)實(shí)施的CRVA術(shù)。CRVA術(shù)的治療實(shí)施可根據(jù)術(shù)后反應(yīng)及病情發(fā)展重復(fù)進(jìn)行，特別是激光誘導(dǎo)的CRVA治療，文獻(xiàn)中均實(shí)施1～8次。

3.1 光化學(xué)法誘導(dǎo)的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜吻合術(shù) 最早可應(yīng)用于CRVA術(shù)實(shí)施的方法為光化學(xué)法，研究報(bào)道，通過(guò)光子與光敏劑的化學(xué)反應(yīng)，可以破壞細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)［20］，因此通過(guò)該方法可以實(shí)現(xiàn)靜脈血管壁的破壞達(dá)到阻塞靜脈血管側(cè)支循環(huán)的引流，但因相關(guān)機(jī)制不完全明確以及化學(xué)反應(yīng)的不穩(wěn)定性，難以應(yīng)用于臨床RVO的治療中。

3.2 L-CRVA術(shù) L-CRVA術(shù)是臨床中研究較多、應(yīng)用較廣泛的治療方法，因其定位準(zhǔn)確、吻合再通率高，可降低升高的CVP，多被應(yīng)用于RVO的治療。實(shí)施治療前，應(yīng)用FFA和ICGA定位靜脈阻塞部位、選擇脈絡(luò)膜的吻合位點(diǎn)。實(shí)施CRVA術(shù)時(shí)多選擇距離視盤顳側(cè)或鼻側(cè)的上方或下方2～3視盤直徑（disc diameter，DD）、距離阻塞點(diǎn)1DD并遠(yuǎn)離黃斑部的位置進(jìn)行。L-CRVA術(shù)可以選擇單波長(zhǎng)激光進(jìn)行，也可多種波長(zhǎng)激光聯(lián)合實(shí)施。Lu等［21］分別用單波長(zhǎng)激光、兩種波長(zhǎng)激光聯(lián)合、三種波長(zhǎng)激光聯(lián)合等進(jìn)行了對(duì)比，主張各類波長(zhǎng)激光組合治療，可以取得更好的治療效果，這與McAllister等［22］的研究結(jié)果一致。兩種激光聯(lián)合時(shí)，用氬氣藍(lán)綠色激光（2～2.4 W， 50 μm， 0.1 s）首先照射1～2次擊破選定部位的RPE層、Bruch膜及視網(wǎng)膜靜脈壁，應(yīng)用Nd YAG激光（3～8 mj）將脈絡(luò)膜靜脈壁擊破；三種激光聯(lián)合時(shí)，首先用氬氣藍(lán)綠色激光（1.6～2 W， 50 μm， 0.1 s）照射1～2次擊破選定部位的RPE層、Bruch膜及視網(wǎng)膜靜脈壁，然后在同一部位使用氪紅激光（1 W，50 μm， 0.1 s），照射1～2次，最后，在治療部位應(yīng)用Nd YAG激光（3～8 mj）擊破脈絡(luò)膜靜脈壁?？筛鶕?jù)所擊穿部位的反應(yīng)程度，進(jìn)行調(diào)整照射的次數(shù)和激光能量數(shù)據(jù)的大小。

McAllister等［22］的研究中，使用的一種新型激光器Integre Plus （Ellex），該設(shè)備配置了特殊模式的固態(tài)激光光凝器，可以在532 nm的波長(zhǎng)下提供高達(dá)5 W的功率。激光與視網(wǎng)膜組織間的反應(yīng)效率及程度取決于激光的能量密度與光斑直徑，并且光斑直徑與能量密度成反比，Integre Plus （Ellex）激光器光斑更小，能量密度高于傳統(tǒng)Nd YAG（HGM K3）的29%，使用Integre Plus （Ellex）時(shí)，可相當(dāng)于HGM K3激光所需功率的71%就可以擊穿視網(wǎng)膜靜脈血管壁或Bruch膜，治療效率更高［23］。Integre Plus （Ellex）激光器現(xiàn)已商業(yè)化推廣，因此Integre Plus （Ellex）激光器是L-CRVA治療實(shí)施的優(yōu)勢(shì)選擇。

3.3 經(jīng)玻璃體手術(shù)實(shí)施的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜吻合（surgical chorioretinal venous anastomosis，S-CRVA）術(shù) 經(jīng)玻璃體切割手術(shù)實(shí)施CRVA術(shù)最早由FeKrat和DeJnan在1999年提出，并治療了1例缺血型CRVO的病人。切除玻璃體后，用20 G穿刺針?lè)謩e穿刺了6個(gè)預(yù)選穿刺點(diǎn)的視網(wǎng)膜靜脈及Bruch膜，術(shù)后4月復(fù)查顯示5個(gè)部位形成CRVA［24］。Peyman等［25］經(jīng)玻璃體切割術(shù)后行CRVA術(shù)治療5例，實(shí)施方法為4個(gè)象限中分別選擇一個(gè)部位，用視網(wǎng)膜刀將視網(wǎng)膜及對(duì)應(yīng)位置的Bruch膜裂隙樣切開(kāi)，將一段5/0的Mersilene線一端置于靜脈，另一端置入視網(wǎng)膜切口內(nèi)，維持切口開(kāi)放，保證視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜的溝通，促進(jìn)CRVA形成，實(shí)施后行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)（panretinal photocogulation，PRP）治療，預(yù)防或減少并發(fā)癥，隨訪發(fā)現(xiàn)1例病人無(wú)法完成隨訪退出觀察，而剩下16個(gè)治療點(diǎn)位中有10個(gè)點(diǎn)位形成了功能性的CRVA。

經(jīng)玻璃體切割術(shù)聯(lián)合放射狀視神經(jīng)切開(kāi)術(shù)（radial optic neurotomy，RON）也是手術(shù)治療RVO的一種方式。視神經(jīng)及視網(wǎng)膜中央血管（動(dòng)脈和靜脈）進(jìn)入鞏膜時(shí)直徑為3.0 mm，穿行到達(dá)篩板處?kù)柲きh(huán)的直徑變?yōu)?.5 mm，因此，當(dāng)該處發(fā)生病變導(dǎo)致組織水腫或炎癥時(shí)，擠壓中央血管使血流動(dòng)力學(xué)異常、血栓形成等，也成為RVO誘因，病程長(zhǎng)時(shí)發(fā)生視網(wǎng)膜出血、黃斑水腫等并發(fā)癥?；诖藱C(jī)制，Opremcak等［26］提出RON治療RVO的理論，并實(shí)施治療了11例CRVO病人，2例病人視盤切口處形成CRVA。手術(shù)的目的是減輕鞏膜篩板、鞏膜環(huán)及周圍組織對(duì)視神經(jīng)和視網(wǎng)膜中央血管的壓迫，通過(guò)切口形成部分CRVA，起到局部瘀滯血液引流的作用。應(yīng)用三通道玻璃體切割手術(shù)將玻璃體切割干凈，MVR刀片尖端置于視盤鼻側(cè)無(wú)血管區(qū)邊緣，最理想的切割效果為鞏膜篩板及周圍鞏膜組織切開(kāi)等長(zhǎng)范圍，做1～2個(gè)切口，切口接近但不接觸主要血管，刺入深度約使MVR刀片剛好超過(guò)菱形尖端最寬部分，切割并分離的方向大致與視神經(jīng)纖維分布平行，盡可能減少周圍視神經(jīng)纖維及主要血管的損傷。另外，經(jīng)過(guò)玻璃體切割術(shù)后，可以降低玻璃體腔內(nèi)的各類炎癥因子，也可減少視網(wǎng)膜血管的炎癥反應(yīng)，控制病情發(fā)展。García-Arumíi等［27］及Kumagai等［28］均實(shí)施了RON治療RVO病人，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)治療效果也是明確的?？赡苁且?yàn)镽ON手術(shù)切口深度溝通了視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜之間的腔隙，隨著愈合，CRVA逐漸形成，并且病人矯正視力及黃斑水腫消退程度等研究指標(biāo)明顯優(yōu)于未形成CRVA的病人。因此，RON手術(shù)也是形成CRVA的一種方法，也可以減輕鞏膜篩板及鞏膜環(huán)處的壓力促進(jìn)瘀滯血液的循環(huán)回流。

4 CRVA形成標(biāo)志及評(píng)估

4.1 CRVA形成標(biāo)志 CRVA術(shù)實(shí)施過(guò)程中，最重要的是將視網(wǎng)膜靜脈血管與脈絡(luò)膜相溝［10，15-16，21］。L-CRVA術(shù)過(guò)程中尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)判斷是否已擊穿靜脈血管壁及Bruch膜，主要使用眼科三面鏡協(xié)助觀察眼底，通過(guò)實(shí)施過(guò)程中的體征表現(xiàn)來(lái)判斷［10，15］：①擊穿視網(wǎng)膜靜脈壁可見(jiàn)小的出血點(diǎn)；②擊穿Bruch膜時(shí)可見(jiàn)點(diǎn)狀氣泡生成。當(dāng)激光照射靜脈血管壁或Bruch膜時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)血管的局部收縮，有時(shí)需要等待血管擴(kuò)張后才可觀察到激光是否擊破靜脈壁或Bruch膜。對(duì)于S-CRVA術(shù)，通過(guò)玻璃體切割切除玻璃體后，均可以直觀看到視網(wǎng)膜靜脈及Bruch膜的位置，容易將二者進(jìn)行穿刺或者擊破。L-CRVA及S-CRVA術(shù)操作時(shí)少量出血均可自限性止血，偶有出血較多時(shí)，L-CRVA術(shù)實(shí)施過(guò)程中可通過(guò)三面鏡加壓眼球，提高眼內(nèi)壓力進(jìn)行止血，而SCRVA術(shù)實(shí)施過(guò)程中可通過(guò)提高灌注壓減少出血［25-27，29］。

4.2 CRVA術(shù)治療效果及并發(fā)癥分析 功能性CRVA是否形成，多用FFA及吲哚菁綠造影（indocyanine green angiography，ICGA）進(jìn)行評(píng)估，通常需要2～6周時(shí)間形成，每月隨訪一次，可在隨訪過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥。隨訪中，可使用標(biāo)準(zhǔn)化的方案來(lái)評(píng)估納入病人（包括對(duì)照組和治療組）的FFA及ICGA結(jié)果：（1）CRVA的變化；（2）CRVA引流后視網(wǎng)膜靜脈循環(huán)的有效性；（3）視網(wǎng)膜缺血病情的進(jìn)展；（4）各類不良事件的發(fā)生、發(fā)展。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)比，可以更客觀、更科學(xué)、更準(zhǔn)確地得出評(píng)估結(jié)果。McAllister等［30］通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估，將113例病人平行分為對(duì)照組（58例）及治療組（55例）。治療組行L-CRVA術(shù)治療，其中42例（76.4%）出現(xiàn)功能性CRVA，這個(gè)比例遠(yuǎn)超過(guò)早期CRVA術(shù)的成功率（33%）［15］，CRVA對(duì)靜脈循環(huán)引流的有效性體現(xiàn)在視力提升，在18個(gè)月的隨訪期間，與對(duì)照組相比，治療眼視力平均提高8.3 letters（P=0.03）。18個(gè)月后，治療組對(duì)比對(duì)照組的基線視力平均提高了11.7 letters（P=0.004）。但有9.6%的治療眼發(fā)展為缺血型CRVO（P=0.33），這可能與CRVO病情本身的加重相關(guān)，也存在CRVA引流功能有限的因素。有10只治療眼（18.2%）在L-CRVA處出現(xiàn)新生血管，可能是由于激光治療后炎癥反應(yīng)VEGF水平增高以及治療處遠(yuǎn)端局部血管閉塞缺血導(dǎo)致。在探究CRVA術(shù)成功率影響因素時(shí)，通過(guò)對(duì)55例納入觀察的病人研究，發(fā)現(xiàn)更小的年齡（P=0.03）、較好的基線視力 （P=0.04）、無(wú)高血壓病史（P=0.001）、氬激光聯(lián)合Nd YAG激光使用（P=0.06）均可提高CRVA吻合率，病人的性別及CRVA的位置和相對(duì)視盤的距離對(duì)CRVA成功率無(wú)明顯影響［31］。Leonard等［32］研究中，納入觀察的19只眼全部吻合成功（100%），均無(wú)缺血狀態(tài)，其中5只眼（26%）出現(xiàn)了2個(gè)吻合口，在48個(gè)月的隨訪中，16只眼（84%）的Snellen視力從1line提高到11 lines（平均提高5 lines），并發(fā)癥僅有5只（26%）出現(xiàn)局限性視網(wǎng)膜前纖維增殖膜。Lu等［21］通過(guò)術(shù)后6個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，60只眼（70.6%）形成有效CRVA，視力提高2lines以上。而未形成吻合的25只眼（29.4%）中，視力無(wú)明顯提高，并有5只眼視網(wǎng)膜出血增加，但隨著治療2到6個(gè)月該并發(fā)癥好轉(zhuǎn)，但有3只眼（5%）出現(xiàn)了嚴(yán)重的新生血管，并引起了嚴(yán)重的玻璃體積血，最終選擇了玻璃體切割治療。總體評(píng)估來(lái)看，L-CRVL的治療效果是明確的，且三種激光組合完成的治療效果優(yōu)于兩種激光組合完成的治療效果。

通過(guò)璃體切割手術(shù)直接實(shí)施CRVA術(shù)治療RVO的研究中，Peyman等［25］所觀察的7例病人中，有5例形成CRVA，隨訪6個(gè)月，5例病人的視力均提高了2 lines，1例病人出現(xiàn)玻璃體出血和纖維增殖膜，需要再次手術(shù)處理。另外，術(shù)后1例病人出現(xiàn)了白內(nèi)障明顯加重而無(wú)法隨訪，但該病人白內(nèi)障加重可能與玻璃體切割手術(shù)相關(guān)而與實(shí)施CRVA治療無(wú)關(guān)。Koizumi等［33］經(jīng)玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)后，對(duì)7例病人實(shí)施了CRVA術(shù)治療，在阻塞部位的視網(wǎng)膜靜脈血管兩側(cè)切開(kāi)視網(wǎng)膜及Bruch膜，切斷靜脈后行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)包圍切口，術(shù)后隨訪中5例病人CRVA形成，視力提高了至少2 lines，并且未發(fā)生黃斑水腫。在多次研究中，Koizumi等［33］發(fā)現(xiàn)CRVA術(shù)成功率高達(dá)71%，這比大多數(shù)相關(guān)報(bào)道成功率高，推測(cè)可能是切斷靜脈對(duì)病變靜脈恢復(fù)有未知的益處。

最早通過(guò)RON治療RVO，研究中11例病人接受治療后平均隨訪9個(gè)月（5例12個(gè)月），9例病人（82%）術(shù)后視力提高或者未下降，8例病人（73%）視力迅速提升，平均提高5 lines［26］，推測(cè)與視盤周圍壓力減小及CRVA形成循環(huán)旁路有關(guān)。但到了后期隨訪發(fā)現(xiàn)，2例病人出現(xiàn)了虹膜新生血管，這可能與手術(shù)本身無(wú)關(guān)，而是病程發(fā)展的結(jié)果。對(duì)14例CRVO病人行RON治療后研究發(fā)現(xiàn)，8例（57.1%）視力至少提高1 lines，6例（42.9%）視力至少提高2 lines（P＜0.001），黃斑厚度也明顯降低（P＜0.001），另外6只眼（42.9%）在RON切開(kāi)處形成CRVA，并且形成CRVA的病人矯正視力更好，但課題研究者分析發(fā)現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.28），可能與病例數(shù)量較少有關(guān)。術(shù)后觀察過(guò)程中，1例（7.1%）出現(xiàn)了玻璃體積血，但3周內(nèi)完全吸收，另有3例（21.4%）出現(xiàn)了視網(wǎng)膜下的出血，隨后也自行吸收［27］。Sato等［34］對(duì)10例CRVO病人10只眼（包括2只缺血型和8只非缺血型）做玻璃體切割術(shù)后行RON，對(duì)比術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月平均最佳矯正視力和平均中央凹厚度均有明顯改善，通過(guò)standardized combined electroretinograms（ERGs）分析研究，a波和b波的平均波幅無(wú)明顯變化，但6只眼中b/a波比顯著增加，b波潛伏期明顯縮短。ERGs中b/a比值為評(píng)估視網(wǎng)膜缺血的良好指標(biāo)［35］，因此其比值提高，表明視網(wǎng)膜血流循環(huán)及功能明顯改善。

此外，也有報(bào)道該CRVA治療存在明確的并發(fā)癥。Bavbek等［36］通過(guò)對(duì)L-CRVA術(shù)后的8只眼（3只眼位CRVO，5只眼為BRVO）連續(xù)隨訪5年，2例（25%）眼存在CRVA，另有1例病人隨訪大約1年時(shí)出現(xiàn)了嚴(yán)重的玻璃體積血及虹膜新生血管等并發(fā)癥，導(dǎo)致了新生血管性青光眼。而對(duì)于RON形成CRVA時(shí)，Sakaguchi等［29］對(duì)5例HRVO病人的5只眼觀察中，通過(guò)ICGA及視野計(jì)評(píng)估，3只眼（60%）發(fā)現(xiàn)了視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜瘤，2只眼出現(xiàn)了顳側(cè)視野缺損。

4.3 CRVA治療與Anti-VEGF治療聯(lián)合 研究發(fā)現(xiàn)，VEGF在RVO并發(fā)癥發(fā)生中起關(guān)鍵作用，特別是可誘發(fā)新生血管、導(dǎo)致黃斑水腫等［37-44］。Anti-VEGF治療也成為針對(duì)RVO并發(fā)癥的一個(gè)里程碑式的治療方法，并且能達(dá)到臨床醫(yī)師和病人滿意的效果［45-50］。然而，Anti-VEGF藥物治療RVO并發(fā)癥的一個(gè)特點(diǎn)就是病情復(fù)發(fā)，因此，玻璃體腔注射各類Anti-VEGF藥物治療的方法多為“PRN治療”。導(dǎo)致并發(fā)癥反復(fù)的根本因素在于阻塞的血管未再通，為此，從解剖病理因素角度出發(fā)，依然可以嘗試CRVA治療，而且可以聯(lián)合Anti-VEGF治療，可能收到比單獨(dú)行Anti-VEGF治療更好的效果。

在一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)2年的研究觀察中［51］，對(duì)比了PRN階段單獨(dú)應(yīng)用玻璃體腔注射雷珠單抗的對(duì)照組及玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合L-CRVA術(shù)的治療組的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在第1年中聯(lián)合治療組雷珠單抗的注射負(fù)荷平均值為2.18次（1.57～2.78次），明顯低于對(duì)照組負(fù)荷平均值7.07次（6.08～8.06次）（P＜0.001），第2年，聯(lián)合治療組平均值更是降低到0.94次（0.62～1.42次），而對(duì)照組平均值為4.61次（3.87～5.47次）（P＜0.001），并且治療組視力明顯改善，黃斑區(qū)厚度明顯減少，使用邏輯回歸分析，與對(duì)照組相比，治療組病人“高CVP”的概率降低了82.5%（P＜0.001）。Kumagai等［28］通過(guò)玻璃體切割術(shù)聯(lián)合Anti-VEGF藥物治療對(duì)比發(fā)現(xiàn)，玻璃體切割術(shù)可以明顯促進(jìn)Anti-VEGF藥物作用，對(duì)視力提高、延長(zhǎng)PRN時(shí)間等方面優(yōu)勢(shì)明顯。因此CRVA術(shù)聯(lián)合Anti-VEGF藥物治療既可以更好地控制并發(fā)癥，也可以減少病人注射次數(shù)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.4 CRVA術(shù)并發(fā)癥處理 在實(shí)施CRVA術(shù)治療時(shí)，可能伴有視盤周圍及吻合口處新生血管、玻璃體積血、新生血管性青光眼、局限性視網(wǎng)膜增殖膜等并發(fā)癥，對(duì)并發(fā)癥的適當(dāng)處理至關(guān)重要。CRVA術(shù)實(shí)施時(shí)的出血等多為自限性，但凝血功能異常的病人應(yīng)慎重選擇此方式治療。出血較少時(shí)可進(jìn)行觀察或者藥物保守治療，嚴(yán)重的玻璃體積血可保守治療觀察4周左右，無(wú)法自行吸收的可行玻璃體切割手術(shù)處理。局限性視網(wǎng)膜增殖膜，則為激光破壞血管壁結(jié)構(gòu)時(shí)炎癥反應(yīng)所致，在隨訪中增殖膜若無(wú)明顯擴(kuò)大牽拉等體征，無(wú)需特殊處理，對(duì)于持續(xù)擴(kuò)大的增殖膜，可行玻璃體激光或者玻璃體切割解除牽拉即可。吻合口處脈絡(luò)膜新生血管，一般與Bruch膜破裂相關(guān)［52-53］，并對(duì)Anti-VEGF藥物敏感，但CRVA的形成，可能需要依賴VEGF的作用，因此，無(wú)特殊情況下，通過(guò)玻璃體腔注射Anti-VEGF藥物治療吻合口處新生血管或CRVA術(shù)聯(lián)合Anti-VEGF藥物治療非缺血型RVO時(shí)，Anti-VEGF藥物使用時(shí)間不宜過(guò)早，多在發(fā)現(xiàn)新生血管1個(gè)月以后進(jìn)行［54］，也可聯(lián)合PRP進(jìn)行控制。

5 總結(jié)

Anti-VEGF藥物治療RVO并發(fā)癥成為了主流一線治療方法，其安全系數(shù)高、效果明確，病人也更容易接受，但是對(duì)于反復(fù)的、難治性的RVO并發(fā)癥治療依然是棘手的，單純應(yīng)用Anti-VEGF無(wú)法滿足治療現(xiàn)狀，找到一種從根本上解決血管阻塞問(wèn)題的辦法，仍然是我們臨床和科研工作者的追求。我們相信，CRVA術(shù)作為其中一種可行的辦法，尤其是對(duì)于非缺血型RVO，值得我們深入探索。自20世紀(jì)60年代玻璃體切割技術(shù)問(wèn)世以來(lái)，經(jīng)歷了旋轉(zhuǎn)注吸式、振動(dòng)式動(dòng)力到現(xiàn)在的氣動(dòng)式、高超聲速式動(dòng)力的發(fā)展，管徑型號(hào)也從20 G、23 G到現(xiàn)在的25 G、27 G［55-57］，同樣，眼科激光也從1960年的紅寶石激光器開(kāi)始，經(jīng)過(guò)氬離子、染料、固體、半導(dǎo)體激光器直到現(xiàn)在的光纖激光器的發(fā)展。這兩項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展，在眼科中最大的體現(xiàn)就是穩(wěn)定性的提高，包括切割效率、切口直徑、激光斑大小、能量控制等，因此，過(guò)去切割設(shè)備性能的不穩(wěn)定如玻璃體腔涌動(dòng)、激光能量控制欠佳如穿透性效率低等可能帶來(lái)更多的并發(fā)癥［58-59］，在此基礎(chǔ)上CRVA的實(shí)施較為困難，研究進(jìn)展緩慢甚至停滯不前。隨著眼科激光及玻璃體切割手術(shù)穩(wěn)定性、安全性的提高，術(shù)中可一并完成該治療操作，治療效果也是明確的［60-61］，但要經(jīng)過(guò)仔細(xì)的病例篩選和嚴(yán)格的隨訪以達(dá)到治療效果最優(yōu)、術(shù)后并發(fā)癥最少。CRVA術(shù)聯(lián)合Anti-VEGF藥物治療，也為我們針對(duì)反復(fù)性、難治性非缺血型RVO的并發(fā)癥提供了另一種參考和方法。