改良分級(jí)運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練對(duì)腦卒中病人上肢功能康復(fù)的影響

黃碩，陳慧芳

作者單位：上海中冶醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海200941

腦卒中在世界范圍內(nèi)是一個(gè)重要的致死原因，更是導(dǎo)致長(zhǎng)期殘疾的主要原因之一［1］。我國(guó)作為人口大國(guó)，每年約有新發(fā)腦卒中病人超過(guò)250萬(wàn)，其中80%存在有上肢功能障礙［2］。日常生活能力很大程度上取決于上肢功能，特別是日常生活，如進(jìn)食、穿衣和梳妝等。上肢的功能障礙會(huì)嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，此外還會(huì)出現(xiàn)焦慮狀態(tài)［3］。上肢及手運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)一直是康復(fù)治療的難點(diǎn)，雖然臨床上采取了多種綜合手段，但往往恢復(fù)效果不明顯，這是由于一方面手功能的大腦皮層分區(qū)位于中央前回，在大腦皮質(zhì)的投射區(qū)域較大，受損后功能恢復(fù)更難；另一方面上肢主要以靈活性、協(xié)調(diào)性、技能性為主，加上手的各種精細(xì)配合操作功能復(fù)雜［4］使得上肢功能恢復(fù)往往滯后于下肢，因此改善上肢功能是卒中后康復(fù)的核心要素之一。

上肢的運(yùn)動(dòng)功能包括粗大抓握、精細(xì)抓握、夠取、旋轉(zhuǎn)、投擲等，正常的上肢功能必須擁有正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、穩(wěn)定的肩胛帶、必要的上肢及手部肌肉力量及手-腦-眼的協(xié)調(diào)等因素，然而卒中后偏癱所致的上肢功能障礙往往存在上述多種問(wèn)題，此外伴隨著肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征等并發(fā)癥又進(jìn)一步加重上肢功能的恢復(fù)。

分級(jí)運(yùn)動(dòng)想象（graded motor imagine，GMI）訓(xùn)練是一種分階段綜合康復(fù)訓(xùn)練方法，該方法將運(yùn)動(dòng)想象、鏡像動(dòng)作觀察、鏡像治療有序組合，循序漸進(jìn)，分層次進(jìn)行康復(fù)治療，促進(jìn)大腦皮層重組，從而改善運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)［5］。GMI最早用于神經(jīng)疾病相關(guān)疼痛的治療并取得良好效果，而對(duì)于腦卒中病人應(yīng)用較少，本研究將改良分級(jí)運(yùn)動(dòng)想象（modified graded motor imagery，mGMI）訓(xùn)練用于腦卒中病人，目的在于探討其對(duì)上肢功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月至2019年12月上海中冶醫(yī)院康復(fù)科住院收治的腦卒中后上肢功能障礙病人共60例，均符合《中國(guó)腦血管疾病分類2015》診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首發(fā)腦卒中，存在偏癱，年齡范圍為30～70歲；②病程＜3月，生命體征平穩(wěn)；③簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查評(píng)分≥24分；④運(yùn)動(dòng)覺(jué)-視覺(jué)想象問(wèn)卷（kinesthetic andvisualimagery questionnaire，KVIQ）評(píng)分［7］≥25分；⑤上肢Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分＞Ⅱ期；⑥配合治療，依從性好；⑦病人或其近親屬自愿簽署知情同意書(shū)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①明顯失語(yǔ)、單側(cè)忽略、認(rèn)知障礙及視覺(jué)障礙；②嚴(yán)重的本體感覺(jué)障礙；③患側(cè)上肢有嚴(yán)重的疼痛或痙攣（改良Ashworth分級(jí)2級(jí)以上）；④存在嚴(yán)重的心腦肝腎損害及精神疾病等；⑤依從性差，不能堅(jiān)持配合完成治療周期。

按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組30例和治療組30例，兩組病人在年齡、性別、卒中類型、發(fā)病時(shí)間以及病變的部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 腦卒中后上肢功能障礙60例一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 所有病人均接受常規(guī)藥物治療，包括降顱壓、抗血小板聚集、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等。同時(shí)針對(duì)上肢進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練（物理治療、作業(yè)治療、手功能訓(xùn)練），包括良肢位的擺放、牽伸、氣壓、神經(jīng)肌電刺激、肌力訓(xùn)練、患側(cè)上肢推磨砂板、滾筒、夠物、抓握、手指?jìng)?cè)捏、對(duì)捏、擰螺絲等。采用循序漸進(jìn)原則，逐步增加訓(xùn)練難度、強(qiáng)度，同時(shí)不引起病人過(guò)度疲勞。以上訓(xùn)練每次90 min，每天上下午各2次，共180 min，每周6 d，連續(xù)治療4周。

1.2.2 治療組 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用mGMI訓(xùn)練，病人在安靜的房間進(jìn)行，取坐位，前方桌子高度適中。①第一階段：左右肢體識(shí)別。通過(guò)電腦中展示的不同姿勢(shì)和方位的上肢圖片，判斷出是左側(cè)還是右側(cè)。圖片共50張包括25張左上肢和25張右上肢，每次采用隨機(jī)數(shù)字表法抽取20張圖片其中包含了10張左上肢和10張右上肢，要求每側(cè)肢體識(shí)別準(zhǔn)確率≥80%，且識(shí)別每張圖片時(shí)間≤2.5 s。如果測(cè)試不合格，在第二周繼續(xù)訓(xùn)練2 d，如果病人還是達(dá)不到要求則直接進(jìn)入下一階段（該階段盡可能在第1周完成）。②第二階段：想象患側(cè)手運(yùn)動(dòng)。在桌子上放置一鏡盒，雙上肢置于鏡盒兩側(cè)，健側(cè)上肢和軀干在鏡子反射面前方，患手于鏡子背面，治療時(shí)觀察鏡中健側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)成像，鏡子反射作用使病人誤以為看到的是自己的患肢，囑健手保持一固定姿勢(shì)，想象患手做出同樣姿勢(shì)，然后放松健手。健手可做握拳、伸指、對(duì)指等姿勢(shì)（該階段在第2周完成）。③第三階段：健手鏡像活動(dòng)。在上個(gè)階段基礎(chǔ)上，緩慢柔和地移動(dòng)健手，患手不動(dòng)，觀察鏡子影像，想象患手在運(yùn)動(dòng)，在完成一次運(yùn)動(dòng)后，適當(dāng)放松后再次運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)方式可有擦桌子、腕背伸、伸手夠物、抓握皮球、用勺子轉(zhuǎn)移彈珠、擰螺絲等（該階段在第3周完成）。④第四階段：雙手鏡像活動(dòng)，在上個(gè)階段基礎(chǔ)上盡可能緩慢運(yùn)動(dòng)雙手。要求注視鏡子，想象患手和鏡像健手同步運(yùn)動(dòng)，同時(shí)患手盡可能地與健手運(yùn)動(dòng)一致，運(yùn)動(dòng)方式同第三階段（該階段在第4周完成）。以上四個(gè)階段分別于第1周至第4周的每個(gè)周一進(jìn)行，每個(gè)階段每周訓(xùn)練6 d，每次20 min，連續(xù)4周。因mGMI訓(xùn)練需要保持思想相對(duì)集中，為了避免過(guò)度疲勞出現(xiàn)，訓(xùn)練安排在每天上午常規(guī)康復(fù)治療前，在治療期間治療師可根據(jù)病人功能情況逐步增加訓(xùn)練難度，若病人有酸脹、疲勞感，可休息2～3 min后再進(jìn)行治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1 簡(jiǎn)化Fugl-Meyer評(píng)定量表上肢部分評(píng)分（simplified fugl-meyer assessment-upper extremities，sFMA-UE） 包含肩、肘、腕關(guān)節(jié)的屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)，手指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力，反映卒中后病人協(xié)同功能，共33項(xiàng)，滿分66分，得分越高代表上肢功能越好［8］。

1.3.2 Wolf上肢運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試（wolf motor function test，WMFT） 用于評(píng)價(jià)上肢在功能性任務(wù)活動(dòng)時(shí)能力，反映了上肢作業(yè)活動(dòng)能力，共15項(xiàng)，含有6項(xiàng)上肢運(yùn)動(dòng)及9項(xiàng)功能性任務(wù)，記錄各項(xiàng)任務(wù)的完成時(shí)間并對(duì)動(dòng)作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)評(píng)分0～5分，分值越高功能越好［9］。

1.3.3 改良Barthel指數(shù)（modified barthel index，MBI） 該量表包含進(jìn)食、控制大小便、洗澡、行走等10個(gè)項(xiàng)目，滿分100分，得分越高代表個(gè)人日常生活能力越好［8］。

上述評(píng)估量表分別于治療前、治療4周后評(píng)定，并且同一個(gè)病人在治療前后由同一名評(píng)估師評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后sFMA-UE比較 治療前，兩組sFMA-UE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療4周后，兩組sFMA-UE評(píng)分均優(yōu)于治療前，治療組病人sFMA-UE改善更明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 腦卒中后上肢功能障礙60例治療前后sFMA-UE評(píng)分比較/(分，）

表2 腦卒中后上肢功能障礙60例治療前后sFMA-UE評(píng)分比較/(分，）

注：sFMA-UE為簡(jiǎn)化Fugl-Meyer評(píng)定量表上肢部分評(píng)分。

組別對(duì)照組治療組t值P值例數(shù)30 30治療前24.17±3.79 25.30±3.57 1.19 0.238治療4周33.33±3.13 39.27±2.11 8.60＜0.001 t值19.61 20.22 P值＜0.001＜0.001

2.2 兩組治療前后WMFT比較 治療前，兩組WMFT評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療4周后，兩組WMFT評(píng)分均優(yōu)于治療前，治療組病人WMFT改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 腦卒中后上肢功能障礙60例治療前后WMFT評(píng)分比較/(分，）

表3 腦卒中后上肢功能障礙60例治療前后WMFT評(píng)分比較/(分，）

注：WMFT為Wolf上肢運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試。

組別對(duì)照組治療組t值P值例數(shù)30 30治療前25.77±2.85 25.50±2.50 0.38 0.701治療4周28.23±2.06 29.23±1.30 2.24 0.029 t值10.41 10.51 P值＜0.001＜0.001

2.3 兩組治療前后MBI比較 治療前，兩組MBI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療4周后，兩組MBI評(píng)分均優(yōu)于治療前，且治療組病人MBI改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 腦卒中后上肢功能障礙60例治療前后BMI評(píng)分比較/(分，）

表4 腦卒中后上肢功能障礙60例治療前后BMI評(píng)分比較/(分，）

注：MBI為改良Barthel指數(shù)。

組別對(duì)照組治療組t值P值例數(shù)30 30治療前37.83±5.36 36.83±5.94 0.35 0.497治療4周49.67±5.56 54.17±5.58 0.04 0.003 t值15.24 14.25 P值＜0.001＜0.001

3 討論

鏡像神經(jīng)元是一種特殊的神經(jīng)元，它不僅在個(gè)體執(zhí)行某一動(dòng)作時(shí)會(huì)被激活，而且通過(guò)想象、觀察別人動(dòng)作甚至自己的動(dòng)作時(shí)也可被激活。鏡像神經(jīng)元涉及運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知及心理等多個(gè)方面，不同腦區(qū)鏡像神經(jīng)元?jiǎng)t構(gòu)成了鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，該系統(tǒng)在“觀察-執(zhí)行匹配機(jī)制”［10］中發(fā)揮了重要作用，基于該理論的治療技術(shù)如運(yùn)動(dòng)想象（motor imagery，MI）、鏡像療法（mirror therapy，MT）等在康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值及潛力也越來(lái)越受到重視［11］。腦成像研究顯示［12］人體在想象某個(gè)動(dòng)作時(shí)所激活的腦區(qū)與實(shí)際執(zhí)行該動(dòng)作時(shí)所興奮的腦區(qū)有大量重疊，該腦區(qū)包含鏡像神經(jīng)元環(huán)路，因此可說(shuō)明在運(yùn)動(dòng)想象過(guò)程中鏡像神經(jīng)元可能發(fā)揮著重要作用，從而可提高運(yùn)動(dòng)功能［13］。而鏡像療法則通過(guò)健側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)，觀看鏡面中反射影像使病人誤以為是自己患肢在運(yùn)動(dòng)，通過(guò)這種視錯(cuò)覺(jué)產(chǎn)生的視覺(jué)反饋可激活神經(jīng)傳導(dǎo)通路及中樞感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)皮層，從而促進(jìn)中樞重組，使得缺損的運(yùn)動(dòng)功能得以代償［14-15］。

GMI是基于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的康復(fù)治療新方法，將運(yùn)動(dòng)想象和鏡像療法有序、分級(jí)地結(jié)合起來(lái)。具體由三個(gè)階段組成［16］：第一階段為左右肢體判別；第二階段為運(yùn)動(dòng)想象；第三階段為傳統(tǒng)鏡像治療。Lagueux等［17］在GMI基礎(chǔ)上，提出了mGMI訓(xùn)練，分別由左右肢體識(shí)別判斷、想象患肢運(yùn)動(dòng)、健肢鏡像運(yùn)動(dòng)、雙側(cè)肢體鏡像運(yùn)動(dòng)組成。mGMI訓(xùn)練中第一階段左右肢體識(shí)別可看作隱性運(yùn)動(dòng)想象（implicit motor imagery，IMI），相比傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，左右肢體識(shí)別需要更高認(rèn)知和思維空間判別能力，它依賴于大腦完整的身體模式 ，在這項(xiàng)任務(wù)中，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了準(zhǔn)確性和速度，利用正電子發(fā)射斷層研究發(fā)現(xiàn)IMI可激活前運(yùn)動(dòng)區(qū)，達(dá)到初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層的亞閾值，而主要初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)（M1）沒(méi)被激活，IMI可為GMI后續(xù)階段實(shí)施做好基礎(chǔ)準(zhǔn)備。第二階段中運(yùn)動(dòng)想象為顯性運(yùn)動(dòng)想象（explicit motor imagery，EMI），研究表明EMI可激活軀體感覺(jué)區(qū)（S1）、前運(yùn)動(dòng)區(qū)和M1皮質(zhì)區(qū)，增強(qiáng)病人運(yùn)動(dòng)想象的感知覺(jué)，激活患側(cè)大腦半球，為GMI訓(xùn)練持續(xù)性奠定基礎(chǔ)，雖然IMI和EMI是兩組不同運(yùn)動(dòng)想象，但通過(guò)腦電圖顯示，在感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮層激活上兩者具有相似空間和時(shí)間特征。后兩階段（健手鏡像及雙手鏡像運(yùn)動(dòng)）屬于鏡像治療，通過(guò)觀察鏡像中健手和患手同步模仿健手活動(dòng)可以廣泛激活運(yùn)動(dòng)皮層，從而促進(jìn)患肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)4周康復(fù)鍛煉，兩組病人sFMA-UE、WMFT、MBI評(píng)分均高于本組治療前（P＜0.05），且治療組sFMA-UE、WMFT評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），表明mGMI訓(xùn)練可有效改善腦卒中病人的上肢功能。由于上肢功能與日常生活能力密切相關(guān)，隨著上肢功能的改善，治療組MBI評(píng)分也優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示mGMI訓(xùn)練對(duì)腦卒中日常生活能力的恢復(fù)也有幫助。本研究采用mGMI訓(xùn)練治療后，腦卒中上肢功能明顯恢復(fù)，可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①不同于傳統(tǒng)外周上肢干預(yù)措施，本研究采用MI及MT兩種中樞聯(lián)合干預(yù)療法，通過(guò)針對(duì)主管受損上肢功能的特定腦區(qū)進(jìn)行刺激達(dá)到修復(fù)上肢功能，將中樞干預(yù)與外周干預(yù)兩大治療手段有機(jī)融合，形成“閉環(huán)”式信息反饋，作用于特定腦區(qū)，促進(jìn)中樞重塑和外周控制，進(jìn)而促進(jìn)功能恢復(fù)［18］；②mGMI訓(xùn)練是分階段進(jìn)行，難度逐漸增加，任務(wù)負(fù)荷逐漸加重的，給病人神經(jīng)系統(tǒng)充分的適應(yīng)時(shí)間；③該治療成本低、不受設(shè)備及場(chǎng)地限制，可充分調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)患肢功能重建，可較快恢復(fù)生活狀態(tài)。國(guó)外Poli等［19］首次進(jìn)行非隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，采用GMI訓(xùn)練能明顯改善腦卒中病人的上肢功能，不同于Poli采用的非隨機(jī)對(duì)照三階段訓(xùn)練模式，本研究采用隨機(jī)對(duì)照四階段分級(jí)訓(xùn)練，利用鏡像把MI和MT進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，通過(guò)鏡面可視化效果直接反饋于中樞，能夠更好促進(jìn)皮層激活。

綜上所述，mGMI通過(guò)不同指令、動(dòng)作模仿、想象、視覺(jué)刺激等多種因素反饋下增強(qiáng)了腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的募集，逐級(jí)激活大腦感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)皮層，促使皮層重組，自上而下促進(jìn)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)，從而改善上肢功能，同時(shí)在訓(xùn)練過(guò)程中，趣味性、參與性強(qiáng)、安全性高，病人易于接受，出院后在家也可訓(xùn)練，從而能夠促進(jìn)功能進(jìn)一步恢復(fù)。當(dāng)然，本研究也存在不足之處，如樣本量偏小，治療時(shí)間較短，缺少治療后隨訪。下步將擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)治療時(shí)間及定期隨訪驗(yàn)證其療效的持續(xù)性。