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    小汗腺汗孔瘤和小汗腺汗孔癌的臨床病理分析

    2023-10-16 05:11:18李延言鐘定榮
    大醫(yī)生 2023年18期
    關(guān)鍵詞:汗孔汗腺細(xì)胞核

    朱 燃,李延言,王 杰,鐘定榮

    (1.北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病理科,北京 102288;2.北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外科,北京 102288;3.北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科,北京 102288;4.中日友好醫(yī)院病理科,北京 100029)

    小汗腺汗孔腫瘤是一種臨床較為少見的向終末汗腺導(dǎo)管分化的皮膚附屬器腫瘤[1-2]。由于此類腫瘤發(fā)病率低,臨床醫(yī)生對此病關(guān)注度較低及認(rèn)識(shí)有限,且臨床表現(xiàn)缺乏特異性,因此臨床診斷往往較為困難,良性者易誤診為化膿性肉芽腫、疣等疾病[1-2],惡性者易誤診為鱗狀細(xì)胞癌[3];病變不典型時(shí)病理診斷也易受鑒別診斷的干擾。為提高醫(yī)師對該病的認(rèn)識(shí)及診斷水平,現(xiàn)對北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2013 年至2023 年收治的6 例小汗腺汗孔瘤及1 例小汗腺汗孔癌進(jìn)行回顧性分析,并對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

    1 材料和方法

    收集北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2013 年至2023 年期間診斷為小汗腺汗孔瘤和小汗腺汗孔癌的全部病例,并查閱患者的住院及門診病歷資料,包括年齡、性別、部位、主訴、全身檢查及確診后隨診情況等。所有標(biāo)本均為手術(shù)切除的標(biāo)本,經(jīng)10%的中性福爾馬林固定,石蠟包埋,常規(guī)制片,HE 染色,光鏡觀察。所有切片均經(jīng)2位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師參照《Rosia&Ackerman 外科病理學(xué)》[4]重新閱片及診斷。

    2 結(jié)果

    2.1 臨床特征7 例患者中,男性5 例,女性2 例,男女比例為2.5∶1;年齡為51~70 歲,平均年齡62 歲;病程2~10 年;其中小汗腺汗孔瘤6 例,小汗腺汗孔癌1 例。小汗腺汗孔瘤發(fā)病部位分別為背部、腰部、前額、中指、小腿、上肢,小汗腺汗孔癌發(fā)生于頭部。腫物多為無痛性緩慢增大的腫塊,其中1 例發(fā)生在小腿的小汗腺汗孔瘤患者腫物10 年前為綠豆大小、表面光滑,后逐漸增大,10年后呈菜花狀,伴頻繁破潰出血及疼痛。小汗腺汗孔瘤臨床診斷為色素痣3 例、疣1 例,性質(zhì)待查1 例、皮膚纖維瘤或惡性腫瘤待除外1 例;小汗腺汗孔癌患者的腫物由數(shù)年前(具體年限不詳)的黃豆大小,逐漸增大為結(jié)節(jié)狀隆起型腫物,表面伴破潰出血,臨床診斷為鱗狀細(xì)胞癌。

    2.2 肉眼所見小汗腺汗孔腫瘤表現(xiàn)為單個(gè)肉色或紫黑色的結(jié)節(jié)、丘疹、斑塊或疣狀,表面光滑伴/不伴局灶破潰;其中1 例小腿的腫物呈菜花狀,伴破潰出血;腫物最大徑0.4~1.8 cm。小汗腺汗孔癌為一膚色結(jié)節(jié)狀隆起,表面伴破潰出血,腫物直徑為1 cm。

    2.3 病理診斷光鏡下:小汗腺汗孔瘤境界清楚,分葉狀,明顯的空隙樣分化,腫瘤細(xì)胞從表皮內(nèi)呈寬帶樣向真皮層延伸,并相互吻合呈寬柱狀或索狀,包繞血管和纖維化間質(zhì),可見導(dǎo)管分化,部分可呈囊性改變,正常表皮與腫瘤成分分界明顯,腫瘤細(xì)胞團(tuán)周圍細(xì)胞不呈柵欄樣排列(圖1~2);腫瘤細(xì)胞為邊界清楚的立方形細(xì)胞,較棘細(xì)胞小,腫瘤細(xì)胞間可見細(xì)胞間橋,細(xì)胞質(zhì)淡染,嗜酸性;細(xì)胞核小而淡,核圓形或橢圓形,嗜堿性,染色質(zhì)均勻(圖3)。其中1 例發(fā)生在小腿的小汗腺汗孔瘤腫瘤境界清楚,未見浸潤,但腫瘤細(xì)胞生長活躍,間質(zhì)高度血管化,可見核分裂像[3 個(gè)/10 高倍鏡視野(HPF)](圖4~5)。小汗腺汗孔癌腫瘤細(xì)胞由表皮擴(kuò)展至真皮及皮下組織,局部有汗孔瘤特征,呈侵襲性生長(圖6),細(xì)胞異型性明顯,局灶可見壞死及鱗狀化生,形成類似腺鱗癌的形態(tài)(圖7);高倍鏡下,細(xì)胞質(zhì)嗜酸性,細(xì)胞核圓形或橢圓形,核仁清楚,有些細(xì)胞核內(nèi)可見核溝及核內(nèi)包涵體(圖8);見大量核分裂象(熱點(diǎn)區(qū)達(dá)8 個(gè)/10 HPF)(圖9)。

    2.4 治療與隨訪6 例小汗腺汗孔瘤患者,均實(shí)行腫物切除術(shù)。1 例小汗腺汗孔癌患者行手術(shù)擴(kuò)大切除。隨診觀察1 個(gè)月至10 年;7 例隨訪患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

    圖①小汗腺汗孔瘤分葉狀生長,腫瘤細(xì)胞從表皮內(nèi)呈寬帶樣向真皮層延伸,并相互吻合呈寬柱狀或索狀,包繞血管和纖維化間質(zhì),部分可呈囊性改變。HE:40 倍

    圖②小汗腺汗孔瘤明顯的空隙樣分化,腫瘤細(xì)胞吻合呈寬柱狀或索狀,包繞血管和纖維化間質(zhì),可見導(dǎo)管分化及囊性改變,腫瘤細(xì)胞團(tuán)周圍細(xì)胞不呈柵欄樣排列。HE:100 倍

    圖③小汗腺汗孔瘤高倍鏡下,腫瘤細(xì)胞為邊界清楚的立方形細(xì)胞,較棘細(xì)胞小,細(xì)胞質(zhì)淡染,嗜酸性,腫瘤細(xì)胞間可見細(xì)胞間橋,細(xì)胞核小而淡,核圓形或橢圓形,嗜堿性,染色質(zhì)均勻。HE:400 倍

    圖④1 例發(fā)生在小腿的小汗腺汗孔瘤腫瘤境界清楚,未見浸潤,但腫瘤細(xì)胞生長活躍。HE:40 倍

    圖⑤1 例發(fā)生在小腿的小汗腺汗孔瘤,腫瘤細(xì)胞生長活躍,間質(zhì)高度血管化,可見核分裂象(箭頭所指)。HE:400 倍

    圖⑥小汗腺汗孔癌腫瘤細(xì)胞擴(kuò)展至真皮及皮下組織,局部有汗孔瘤特征,局部呈侵襲性生長。HE:40 倍

    圖⑦小汗腺汗孔癌細(xì)胞異型性明顯,局灶可見壞死及鱗狀化生,形成類似腺鱗癌的形態(tài)。HE:100 倍

    圖⑧小汗腺汗孔癌高倍鏡下細(xì)胞核圓形或橢圓形,有些細(xì)胞核內(nèi)可見核溝及核內(nèi)包涵體。HE:400 倍

    圖⑨小汗腺汗孔癌局灶可見壞死,高倍鏡下細(xì)胞核圓形或橢圓形,可見核仁及核分裂象(箭頭所指)。HE:400 倍

    3 討論

    本文通過對北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院診斷的6 例小汗腺汗孔瘤和1 例小汗腺汗孔癌的臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析,并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),旨在探討小汗腺汗孔瘤和小汗腺汗孔癌的發(fā)病特點(diǎn)及診治要點(diǎn),以期進(jìn)一步提高臨床診治水平。小汗腺汗孔瘤是起源于終末汗腺導(dǎo)管的少見良性附屬器腫瘤,約占汗腺腫瘤的10%,占皮膚腫瘤的0.1%[1],由Pinkus 等于1956 年首次報(bào)道[2],其典型表現(xiàn)為一種無癥狀的、緩慢生長的單發(fā)丘疹、結(jié)節(jié)或斑塊,顏色從膚色到紅色、棕色或紫黑色不等,很少出現(xiàn)壓痛。通常表現(xiàn)為血管化特征,臨床表現(xiàn)無特異性,易誤診[5]。它可以在整個(gè)體表的任何皮膚部分找到,最常見的部位是手掌和腳掌,頭頸部、軀干、腋窩、上肢、臀部和下肢較為少見,男性比女性多見,多見于60 歲以上的老年人[6]。小汗腺汗孔癌由Pinkus 和Mehregan[7]在1963 年首次報(bào)道,發(fā)病率僅占皮膚上皮性腫瘤的0.005%,多見于老年患者[8],臨床表現(xiàn)為潰瘍性結(jié)節(jié),男性略低于女性,臨床上常誤診為鱗狀細(xì)胞癌,主要由小汗腺汗孔瘤經(jīng)久不愈轉(zhuǎn)化而來,這兩種病變可看做處于不同時(shí)期的一種連續(xù)性過程,很少作為原發(fā)病變發(fā)生,也有小汗腺汗孔癌發(fā)生時(shí)即為惡性病變的報(bào)道[9]。本文報(bào)道的6 例小汗腺汗孔瘤發(fā)生部位各不相同,表現(xiàn)為單個(gè)肉色或紫黑色的結(jié)節(jié)、丘疹或斑塊,有5 例為60 歲以上老人,男性多于女性,術(shù)前沒有一例診斷為小汗腺汗孔瘤。本文發(fā)現(xiàn)的1 例小汗腺汗孔癌患者為63歲的女性,腫物位于頭皮,為一膚色隆起型結(jié)節(jié),伴潰瘍及出血,有十余年的病史,術(shù)前診斷為鱗狀細(xì)胞癌。

    小汗腺汗孔瘤和小汗腺汗孔癌的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。據(jù)報(bào)道,長期接受輻射被認(rèn)為會(huì)引發(fā)汗孔瘤和汗孔癌[10-11]。汗孔瘤進(jìn)展為汗孔癌也沒有明確的時(shí)間軸,免疫抑制、化學(xué)物質(zhì)暴露和慢性光照被認(rèn)為是增加小汗腺汗孔癌易感性的因素[12]。也有研究發(fā)現(xiàn),妊娠后小汗腺汗孔瘤會(huì)迅速增大,妊娠期間血管緊張素Ⅱ水平升高可能是該病的病因,因?yàn)樾『瓜俸箍琢鲋械囊恍┠[瘤細(xì)胞可表達(dá)于血管緊張素Ⅱ結(jié)合的血管緊張素Ⅰ型受體[13]。

    小汗腺汗孔瘤腫瘤細(xì)胞代替表皮向真皮內(nèi)呈寬帶樣延伸,相互吻合呈寬柱狀或索狀,并包繞血管和纖維化間質(zhì),腫瘤境界清楚,分葉狀,呈明顯的空隙樣分化,正常表皮與腫瘤成分分界明顯,可見導(dǎo)管分化,部分可呈囊性改變,腫瘤細(xì)胞團(tuán)周圍細(xì)胞不呈柵欄樣排列;腫瘤細(xì)胞為邊界清楚的立方形細(xì)胞,較棘細(xì)胞小,腫瘤細(xì)胞間可見細(xì)胞間橋,胞漿淡染,嗜酸性,PAS 染色陽性;細(xì)胞核圓形或橢圓形,小而淡,嗜堿性,染色質(zhì)均勻。值得注意的是,在汗孔瘤中可以觀察到一些惡性腫瘤的不典型特征,包括數(shù)量不等的有絲分裂、高度血管化的間質(zhì)和壞死灶[7];本文病例中,有1 例發(fā)生在小腿的小汗腺汗孔瘤與文獻(xiàn)報(bào)道類似,局灶腫瘤細(xì)胞不典型增生,間質(zhì)高度血管化,并可見到核分裂像。小汗腺汗孔癌可在表皮向外水平生長,侵犯真皮層或皮下脂肪層,并可侵犯內(nèi)臟器官[14];可見由多角形或基底細(xì)胞癌細(xì)胞組成的大小不等的癌巢;腫瘤細(xì)胞核異型性明顯,核分裂象較多,細(xì)胞核較大,可見核仁,有些細(xì)胞核內(nèi)可見核溝及核內(nèi)包涵體;在由小汗腺汗孔瘤惡變而來的病例中,組織學(xué)上往往會(huì)看到小汗腺汗孔瘤的區(qū)域;有時(shí)可見鱗狀化生,形成類似腺鱗癌的形態(tài),局灶可見壞死。小汗腺汗孔癌無特異性免疫表型。小汗腺汗孔癌表達(dá)癌胚抗原和上皮膜抗原,但小汗腺汗孔瘤也表達(dá)癌胚抗原和上皮膜抗原[15-16]。酪氨酸激酶生長因子受體(CD117)的表達(dá)可用于鑒別小汗腺汗孔癌和鱗狀細(xì)胞癌[17]。小汗腺汗孔癌可能被誤診為鱗狀細(xì)胞癌,腫瘤導(dǎo)管的存在有助于本病的診斷。本文1 例小汗腺汗孔癌患者局灶可見腺鱗癌的形態(tài)和壞死,但有腫瘤導(dǎo)管的存在,因此很容易和腺鱗癌進(jìn)行鑒別,本例患者病史較長,鏡下腫瘤局部區(qū)域有小汗腺汗孔瘤的特征,推測可能由小汗腺汗孔瘤惡變而來。

    組織學(xué)上,小汗腺汗孔瘤主要需與以下疾病鑒別:①脂溢性角化?。寒?dāng)小汗腺汗孔瘤腫瘤細(xì)胞主要位于表皮時(shí),需要與脂溢性角化病進(jìn)行鑒別,后者基底部基本位于同一水平面,可出現(xiàn)角質(zhì)囊腫,但無汗孔、汗腺導(dǎo)管及囊腔樣結(jié)構(gòu)。②基底細(xì)胞癌:兩者腫瘤細(xì)胞均可與表皮相連,后者細(xì)胞雖也呈巢團(tuán)樣生長,但巢周細(xì)胞呈柵欄狀排列,可見腫瘤巢團(tuán)與周圍間質(zhì)形成收縮間隙,無導(dǎo)管樣分化。③小汗腺汗孔癌:浸潤性生長,細(xì)胞異型性明顯,可見壞死及大量核分裂象。在一些惡性腫瘤中,易出血被看做是一種向惡性轉(zhuǎn)化的標(biāo)志,但對于小汗腺汗孔瘤來說卻并不適用,因?yàn)樾『瓜俸箍琢霰憩F(xiàn)為疣狀、斑塊狀或乳頭瘤樣生長,表面常常出現(xiàn)淺潰瘍或容易外傷導(dǎo)致的出血。小汗腺汗孔癌主要需與鱗狀細(xì)胞癌進(jìn)行鑒別,前者有時(shí)可見到鱗狀細(xì)胞化生的區(qū)域,CD117 陽性[17],且往往存在汗孔及汗腺導(dǎo)管樣分化。

    小汗腺汗孔瘤和小汗腺汗孔癌目前在世界范圍內(nèi)尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。對現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析,發(fā)現(xiàn)小汗腺汗孔瘤手術(shù)完全切除,預(yù)后較好,未見術(shù)后復(fù)發(fā)的報(bào)道。但是良性病變有緩慢轉(zhuǎn)化為小汗腺汗孔癌的風(fēng)險(xiǎn),因此,對于病程較長的小汗腺汗孔瘤患者,尤其發(fā)生破潰或出血時(shí),一定高度重視,早診斷、早切除,以免惡化。小汗腺汗孔癌主要以早期手術(shù)為主,盡可能廣泛切除病變皮膚;若缺損面積過大,可行皮瓣移植,必要時(shí)還要預(yù)防性進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。最近的研究表明,當(dāng)小汗腺汗孔癌①高倍鏡下核分裂象>14 個(gè),②有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù),③腫瘤浸潤深度>7 mm 時(shí),預(yù)后較差。另外,當(dāng)腫瘤的邊緣呈侵襲性生長并發(fā)生局部轉(zhuǎn)移時(shí),需要擴(kuò)大切除[15]。臨床上,多結(jié)節(jié)或潰瘍性病變,或生長速度快的病變在擴(kuò)大切除后常會(huì)復(fù)發(fā);腫瘤擴(kuò)大切除后,20%的患者會(huì)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā),20%的患者會(huì)出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,約10%患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;復(fù)發(fā)后預(yù)后不良,大多數(shù)患者對放、化療無反應(yīng),并死于轉(zhuǎn)移[15]。本組6 例小汗腺汗孔瘤患者行腫物完整切除術(shù),預(yù)后較好,無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移;1 例小汗腺汗孔癌患者行腫物擴(kuò)大切除術(shù),隨訪3 年2 個(gè)月,患者狀態(tài)良好,未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

    綜上所述,小汗腺汗孔腫瘤是一種少見的皮膚附屬器腫瘤,臨床表現(xiàn)無特異性,術(shù)前確診困難,需依靠術(shù)后病理診斷確診。臨床生長緩慢、良性者為小汗腺汗孔瘤,手術(shù)完整切除預(yù)后較好,但長期生長可緩慢轉(zhuǎn)化為惡性的小汗腺汗孔癌;小汗腺汗孔癌有局部轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及切除后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),早期發(fā)現(xiàn)廣泛切除病變組織預(yù)后較好。因此,小汗腺汗孔腫瘤要高度重視,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

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