慢性阻塞性肺疾病臨床辨治藥對應(yīng)用舉隅

黨惠子

（北京市回民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 西城 100054）

慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱慢阻肺，chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一種常見的、能夠預(yù)防并治療的疾病，以進(jìn)行性氣流受限為特征，表現(xiàn)為慢性和進(jìn)行性加重的呼吸困難、咳嗽和咳痰。其患病率高、死亡率高、疾病負(fù)擔(dān)重，已成為嚴(yán)重危害公眾健康的重大慢性疾病，我國40 歲以上人群患病率約為13.7%，有近1 億COPD 患者，居我國疾病死亡原因的第3 位[1]。本病屬中醫(yī)“肺脹”范疇，主要病機(jī)為肺脾腎三臟俱虛，水飲、痰濁內(nèi)生，瘀血阻絡(luò)，痰瘀互結(jié)，阻于氣道，氣機(jī)上逆，中醫(yī)藥防治COPD 具有較好的臨床療效。藥對即中藥配伍的最小單位，一般是指兩種藥物配伍（相對固定），臨證時以達(dá)到增效、減毒等提高療效的目的，使用得當(dāng)，可以顯著提高臨床療效。課題組臨床應(yīng)用多組藥對治療慢阻肺患者，療效滿意，現(xiàn)將臨床治療體會總結(jié)解析如下。

1 慢性阻塞性肺疾病病因病機(jī)及藥物配伍原則

COPD 臨床上常表現(xiàn)為急性加重期與穩(wěn)定期交替出現(xiàn)。COPD 急性加重多由于內(nèi)有痰瘀宿根，復(fù)有風(fēng)寒之邪襲外，內(nèi)外相引，致使發(fā)病初期以外寒內(nèi)飲的證型更為多見。古今醫(yī)家治療肺部疾患時均注重使用溫性藥，如仲景言“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，當(dāng)代國醫(yī)大師亦提出“治肺不遠(yuǎn)溫”的觀點[2]，故治療COPD 急性加重辨證屬外寒內(nèi)飲證時宜使用具有溫肺散寒化飲的藥對配伍。肺部感染常為誘發(fā)慢阻肺急性加重的誘因，此類患者辨證多屬痰熱壅肺證，臨床癥見咳嗽、咳多量黃色黏稠痰或膿性痰，或伴發(fā)熱、胸脅脹滿、喘憋，舌暗紅、苔黃膩等，此時可從“肺癰”論治，選擇具有清熱解毒，消癰排膿的藥物配伍，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，這類藥物普遍具有抗炎、抗菌的藥理活性，臨床應(yīng)用抗生素的同時，輔以中藥復(fù)方清熱化痰，解毒消癰，可以獲得良好的療效。同時，“肺與大腸相表里”，肺熱壅盛者多伴有大便秘結(jié)表現(xiàn)，在清解肺熱的同時亦要保持大便通暢，可多選用肺腸同治的藥物配伍，善用各種果仁類藥物。

內(nèi)經(jīng)云：“邪之所湊，其氣必虛”。中醫(yī)認(rèn)為本虛標(biāo)實是慢阻肺的基本病機(jī)，在穩(wěn)定期培補(bǔ)正氣尤為重要，而培補(bǔ)正氣的關(guān)鍵在于調(diào)養(yǎng)脾胃及溫補(bǔ)腎陽。脾為后天之本，《靈樞·五味》云：“五臟六腑皆稟氣于胃”，調(diào)養(yǎng)臟腑虛損，首重脾胃功能，蓋因脾主運化，胃主受納，是人體氣血精津化生的基礎(chǔ)。穩(wěn)定期肺脾氣虛者常見咳嗽、喘息伴見氣短，乏力，易感冒，納呆，腹脹，便溏，舌體胖大且齒痕明顯，舌淡苔白等表現(xiàn)。調(diào)補(bǔ)脾胃可起到“培土生金”之效，同時可杜絕生痰之源，可選用益氣健脾的藥物配伍。由于罹患慢阻肺疾病的患者多年老體弱，故此類藥物配伍不拘于急性加重期或穩(wěn)定期，顧護(hù)脾胃的思路應(yīng)貫穿治療始終。另外，補(bǔ)腎亦是培補(bǔ)正氣的重要方面，因腎為先天之本，五臟之根基，老年患者多素體命門火衰，陽氣不充，再因肺病咳喘日久，母病及子，多損及腎陽，導(dǎo)致腎陽虛衰。故素體有腎陽虛衰表現(xiàn)者可輔以溫補(bǔ)腎陽的藥對配伍，腎氣充足，腎陽溫煦則五臟乃和。

“久病入絡(luò)”，瘀血阻絡(luò)貫穿于COPD 發(fā)病始終。蓋因慢阻肺患者長年反復(fù)發(fā)作，宿痰伏肺，痰阻氣道，氣機(jī)不暢，行血功能失調(diào)，血流不暢故生瘀血，瘀血與痰濁互結(jié)于體內(nèi)，惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重氣機(jī)升降失常。臨床可表現(xiàn)出唇甲紫紺，舌質(zhì)暗紅、瘀點或瘀斑，舌下靜脈迂曲擴(kuò)張等證。故臨證時無論急性加重期或穩(wěn)定期，均可佐以活血化瘀藥物以推陳出新。此外，慢阻肺患者所見的咳嗽、喘息癥狀多由于體內(nèi)氣機(jī)升降失常，肺氣上逆所致，臨證時應(yīng)注意調(diào)暢氣機(jī)，注意合理使用宣肺、降氣的藥物配伍，以恢復(fù)機(jī)體內(nèi)部的氣機(jī)運行。

2 常用藥對

2.1 干姜與五味子干姜味辛，性熱，辛散溫通，可散肺寒，暖脾胃，助陽氣，逐痰飲。五味子味酸、甘，性溫，可補(bǔ)肺、斂肺，從而達(dá)到止咳平喘之效。《本草經(jīng)疏》載：“五味子主益氣者……酸能收，正入肺補(bǔ)肺，故益氣也。其主咳逆上氣者，……酸以收之，……則咳逆上氣自除矣?！备山c五味子均不是止咳平喘類藥物，但二者相合，屬相須為用，一散一收，開合相伍，既防干姜辛溫傷正氣，又免五味子收斂而留寇，可共奏溫肺化飲、斂肺平喘之效，用于治療慢阻肺急性加重辨證為內(nèi)有寒飲者，臨床表現(xiàn)為惡寒、發(fā)熱、無汗、背部寒冷、咳嗽、痰色白質(zhì)稀、喘息、下肢水腫，舌淡，苔白或白滑，脈浮緊等[3]。臨證時一般用量取干姜10 g，五味子10 g，臨床療效滿意。

2.2 麻黃與蒼術(shù)麻黃味辛微苦，性溫，當(dāng)屬肺經(jīng)要藥，辛開玄府可發(fā)汗，尤善宣肺散寒平喘，同時有利水消腫之功。蒼術(shù)辛苦性溫，歸脾、胃經(jīng)，其辛溫升散，能發(fā)散肌表之風(fēng)濕、寒濕而從汗出；苦溫能夠燥濕健脾，臨床中用于治療濕阻脾胃，脘腹脹滿，食欲不振，嘔惡便溏。此二藥合用，首見于《金匱要略》“麻黃加術(shù)湯”，具有升脾宣肺之功，蒼術(shù)氣味升散可使脾氣上升，上歸于肺；脾氣不升、胃失和降，必不能下輸膀脫，麻黃辛溫發(fā)汗利尿，可促脾胃之氣歸于正常，助肺氣宣達(dá)調(diào)降。用于治療慢阻肺急性加重辨證為風(fēng)寒郁閉于外，痰濁中阻于內(nèi)的患者，意在調(diào)理脾胃升降以使肺氣下降，從而恢復(fù)人體正常氣機(jī)運轉(zhuǎn)。許公巖教授臨床重視應(yīng)用麻黃與蒼術(shù)配伍治療慢性咳喘患者以恢復(fù)脾胃升降之氣機(jī)，二者臨床用量比例可動態(tài)配伍[4]。筆者臨床應(yīng)用蒼術(shù)12 g、麻黃6 g，收效亦較滿意。

2.3 魚腥草與金蕎麥魚腥草味辛，性微寒，有清熱解毒、消癰排膿之功效?！侗静萁?jīng)疏》載：“魚腥草，治痰熱壅肺，發(fā)為肺癰吐膿之要藥。”現(xiàn)代藥理研究表明，魚腥草通過影響花生四烯酸代謝產(chǎn)物、炎癥細(xì)胞因子、核轉(zhuǎn)錄因子-κB（NF-κB）和MAPK 信號通路及趨化因子等多種途徑發(fā)揮良好的抗炎作用[5]。金蕎麥味辛、苦，性涼，有清熱解毒、排膿祛瘀、健脾利濕之功效。二者相配，可共奏清熱解毒、排膿消癰之功，此二藥為治療肺癰之常用藥對，凡慢阻肺急性加重辨證為痰熱壅肺證的患者皆可用之，臨證時可以“咳大量黃黏痰或膿性痰、痰液咯吐不爽、或伴發(fā)熱、舌紅、苔黃或黃膩、脈滑”等癥狀為辨證要點[3]，予魚腥草30 g、金蕎麥30 g 配伍使用，療效甚佳。

2.4 川貝母與瓜蔞川貝母味苦甘性微寒，善清熱化痰，潤肺止嗽。瓜蔞甘寒以清熱滌痰，理氣散結(jié)，兼能通下。二藥相合，屬相須為用，上可清潤肺金，豁痰止咳，下能導(dǎo)痰通便，肺腸并治，臨床適用于慢阻肺急性加重合并感染者，癥見：咳嗽痰多，痰黏難咯，痰黃口渴，胸膈痞滿，氣逆喘促，脈滑數(shù)苔黃等，辨證屬痰熱壅肺證的患者皆可用之，確有良效。清·程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》所載貝母瓜蔞散，即以二藥為主加減配伍，治療“燥痰澀而難出”者。臨床用量川貝母10 g、瓜蔞10 g 配伍使用，療效甚佳。

2.5 瓜蔞仁與甜瓜子瓜蔞仁，性甘寒，入肺、胃、大腸經(jīng)，功善潤肺滌痰，滑腸通便?！侗静輩R言》載：“栝樓仁，潤肺消痰，清火止渴之藥也……其甘寒而潤，寒可以下氣降痰，潤可以通便利結(jié)?！碧鸸献痈屎敕挝附?jīng)，有清肺利氣，和中止渴，破瘀散結(jié)之功。二者相合，屬相須為用，清熱滌痰之外兼有潤腸、化瘀之功，可用于治療慢阻肺急性加重辨證屬肺熱證，伴見口渴、大便燥結(jié)等癥患者。臨證時一般用量為瓜蔞仁10 g，甜瓜子10 g，收效較好。

2.6 黃芪與白術(shù)黃芪甘微溫，入脾、肺經(jīng)，其質(zhì)輕，皮黃肉白，可補(bǔ)氣升陽、固表止汗、利水消腫、行滯通痹、托毒排膿等，藥用有生、炙之分，生者生發(fā)之力優(yōu)，炙者補(bǔ)中力勝，以益氣升陽，補(bǔ)脾肺氣虛為長?！侗静輩R言》載“黃芪，補(bǔ)肺健脾，實衛(wèi)斂汗，驅(qū)風(fēng)運毒之藥也”。急性加重期多伴有雙下肢水腫或痰多等水液代謝異常，多應(yīng)用生黃芪，穩(wěn)定期以補(bǔ)肺脾氣虛為主，多選用炙黃芪。白術(shù)性味苦、甘、溫，入脾、胃經(jīng)，能夠健脾益氣，燥濕利水?！侗静萃ㄐ吩啤把a(bǔ)脾胃之藥，更無出其右者。”二者相配，健脾益氣之力強(qiáng)，脾旺則痰無所生，脾旺則肺氣得補(bǔ)，從而起到培土生金之效。無論急性加重期或穩(wěn)定期均應(yīng)顧護(hù)脾胃，臨床用量為黃芪30 g，白術(shù)15 g。奚肇慶教授將黃芪與白術(shù)的配伍作為治療肺系疾病的基礎(chǔ)方藥，臨床收效滿意[6]。

2.7 杏仁與胡桃肉杏仁味苦，性微溫，有小毒，入肺、大腸經(jīng)，具有降氣止咳平喘、潤腸通便之功，為“肺與大腸相表里之要藥?！薄端幮再x》言杏仁“可升可降，陰中陽也。其用有二，利胸中氣逆而喘促，潤大腸氣閉而難便”[3]。胡桃肉，即核桃仁，甘溫，入肺、腎經(jīng)，具有溫補(bǔ)肺腎，潤腸通便之能，可治療肺腎兩虛所致的咳喘，與杏仁配伍，屬相須為用，共奏肺腎并治之功，既能宣肅肺金而止咳，又能補(bǔ)腎納氣平喘，并能潤腸通便。嚴(yán)氏《濟(jì)生續(xù)方》中的杏仁煎，即取二者入蜜為丸，治療久患咳喘，睡臥不得等證。臨床用于治療慢阻肺穩(wěn)定期癥見咳嗽，喘息，氣短，動則加劇，伴見乏力、易感冒、腰膝酸軟、便頻數(shù)、夜尿多等辨證屬肺腎兩虛證患者，臨床用量為杏仁10 g，胡桃仁15 g。

2.8 仙茅與仙靈脾仙茅辛熱，有小毒，入腎、脾、肝經(jīng)，具有補(bǔ)命火，壯腎陽，祛風(fēng)濕之功，《海藥本草》謂其“主風(fēng)，補(bǔ)暖腰腳，清安五臟，強(qiáng)筋骨，消食”。仙靈脾，又被稱作淫羊藿，辛甘溫，入肝腎經(jīng)，亦以補(bǔ)腎陽，祛風(fēng)濕為善，二藥相合，相須為用，增強(qiáng)溫陽補(bǔ)火，祛風(fēng)除濕之力。用于慢阻肺穩(wěn)定期見喘息，動則加重，乏力，手足厥冷、夜尿頻多、腰膝酸軟、脈沉細(xì)弱等腎陽虛衰者。王書臣教授常以“二仙”為主藥對治療腎陽不足之支氣管哮喘、慢阻肺等慢性咳喘疾病[7]，通常用量為仙茅20 g、仙靈脾20 g，療效甚佳。

2.9 紫菀與款冬花紫菀，味辛、甘、苦，性溫，歸肺經(jīng)，其性溫而不燥，善溫潤肺金，辛開祛痰止咳，苦降潤而平喘；款冬花，味辛、微苦，性溫，歸肺經(jīng)，亦有潤肺下氣、止咳化痰之功，為治咳嗽之要藥，尤為適合肺虛久咳。《本草正義》言：“款冬花，主肺病……專主咳嗽，性質(zhì)功用，皆與紫菀絕似?！眱烧咄瑢倥R床常用的止咳平喘中藥，二藥相合，相須為用，可加強(qiáng)祛痰止咳、潤肺下氣之功，古今醫(yī)家治療肺系疾患亦常用此藥對配伍[8-9]。COPD 患者癥見咳嗽、咳痰多者，無論急性加重與穩(wěn)定期，辨證無論寒熱均可用之。臨床用量為紫菀10 g，款冬花10 g。

2.10 杏仁與桃仁杏仁味苦性降，可降泄肺氣，又可宣利肺氣，桃仁味苦甘，性平，入心、肝、大腸經(jīng)，為活血化瘀藥，兼可潤腸通便及止咳平喘，因COPD 患者多病程日久，痰瘀阻絡(luò)為其基本病機(jī)，故無論急性加重期或是穩(wěn)定期均可于方藥之中少佐桃仁以活血祛瘀生新。同時此二藥合用，止咳平喘作用明顯增強(qiáng)[3]，可起到“1+1＞2”的效果，尤為適合COPD 伴見大便秘結(jié)者，使用杏仁10 g、桃仁10 g 配伍，療效頗佳。當(dāng)代國醫(yī)大師周仲瑛教授即擅用此對藥治療慢阻肺患者[10]。

3 小結(jié)

慢阻肺屬中醫(yī)“肺脹病”之范疇，辨證時應(yīng)理清思路，明確治法，熟諳藥性，治療時宜標(biāo)本兼顧，急性期以祛邪為主，注意溫肺、清肺、理氣，穩(wěn)定期以扶正為主，注意調(diào)補(bǔ)脾胃和補(bǔ)腎。對藥組成雖然簡單，但體現(xiàn)了辯證法中相互依賴、相互制約的關(guān)系，古今醫(yī)家均在臨證過程中，不斷總結(jié)個人的用藥經(jīng)驗，當(dāng)代中醫(yī)人也應(yīng)不斷繼承與發(fā)揚(yáng)優(yōu)秀的前人經(jīng)驗，謹(jǐn)守病機(jī)，靈活辨證，臨床正確使用對藥，力求取得事半功倍的治療效果。