中風(fēng)治法中的通腑理論研究 *

王 強(qiáng) 蔣雪峰 楊芳華 胡業(yè)建 范慧婕 張 為 傅應(yīng)昌 賴逸貴※

（1.陽(yáng)江市人民醫(yī)院中醫(yī)腦病科，廣東 陽(yáng)江 529500；2.陽(yáng)江市人民醫(yī)院治未病中心，廣東 陽(yáng)江 529500）

臨床研究發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)急性期胃腸蠕動(dòng)受到了抑制，腸內(nèi)容物積留過(guò)久，腸源性內(nèi)毒素進(jìn)一步加劇了腦血液循環(huán)障礙。通腑能排除積于腸中的代謝廢物，改善血液循環(huán)，對(duì)恢復(fù)大腦功能有積極意義。因此，通腑法在中風(fēng)急性期占有極其重要的地位，通腑法治療急性中風(fēng)有改善人體新陳代謝、排除毒素、清除腸道有害物質(zhì)、減輕毒素進(jìn)入血液循環(huán)所產(chǎn)生的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，使神志異常等癥狀好轉(zhuǎn)，增加胃腸活動(dòng)、降低機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)、調(diào)整自主神經(jīng)功能紊亂、穩(wěn)定血壓、降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫、促進(jìn)血腫吸收的作用［1］。腸道和大腦之間受到神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫水平等途徑的雙向信號(hào)調(diào)節(jié)，這些途徑在腸道菌群的影響下共同構(gòu)成了“腸道菌群-腸-腦”（Microbiota gut brain，MGB）軸［2］。通過(guò)MGB軸的雙向信號(hào)傳導(dǎo)，來(lái)自大腦的信號(hào)可影響腸道功能及腸道菌群。反之，腸道內(nèi)的信號(hào)也可影響大腦的功能。腸道菌群通過(guò)MGB軸在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中發(fā)揮重要作用，包括卒中后認(rèn)知功能障礙、阿爾茨海默癥、帕金森病、睡眠障礙、慢性疲勞綜合征、情緒性便秘等。然而，中風(fēng)患者中的便秘這一癥狀在中國(guó)古代并未作為主要癥狀受到重視，自王永炎院士提出化痰通腑這一治法后，通腑法才逐漸受到重視，而“化痰”只是通腑法中的一種。作者通過(guò)文獻(xiàn)研究、臨床觀察，總結(jié)出通腑化痰法、通腑開(kāi)竅法、通腑活血法、通腑息風(fēng)法、通腑泄熱法、通腑瀉毒法、滋陰通腑法、補(bǔ)氣化瘀通腑法、溫陽(yáng)通腑法在中風(fēng)病中的運(yùn)用，概括為通腑九法。

1 中風(fēng)病因病機(jī)源流研究

《黃帝內(nèi)經(jīng)》沒(méi)有明確提出中風(fēng)這一病名，但中風(fēng)的癥狀出現(xiàn)在“仆擊”“大厥”“薄厥”“偏枯”“偏風(fēng)”“瘠痱”“痱風(fēng)”“喎斜”等疾病中，其致病以外邪為主。此外，還有“上氣不足，腦為之不滿”的記載，這就奠定了后世醫(yī)家關(guān)于“外風(fēng)”“內(nèi)風(fēng)”之爭(zhēng)的基礎(chǔ)。張仲景對(duì)中風(fēng)的認(rèn)識(shí)以外風(fēng)為主，將中風(fēng)分為中絡(luò)、中經(jīng)、中臟、中腑四類，在治療方面以祛外風(fēng)為主，但是“風(fēng)引湯”中除了風(fēng)藥也用了大量礦物質(zhì)類重鎮(zhèn)、息風(fēng)、潛降藥物，為后世“重鎮(zhèn)潛降”療法開(kāi)了先河。隋唐時(shí)期的著作如《備急千金要方》《外臺(tái)秘要》等繼承了秦漢魏晉時(shí)期的理論，治療中風(fēng)以祛外風(fēng)為主，在一定程度上對(duì)中風(fēng)的認(rèn)識(shí)存在不足。宋金元時(shí)期的醫(yī)家以金元四大家為代表，在繼承前代醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)上有較多發(fā)明，使中醫(yī)理論一時(shí)蔚為大觀。他們對(duì)中風(fēng)的認(rèn)識(shí)也繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》《諸病源候論》等外風(fēng)致病的觀點(diǎn)，但是也提出了內(nèi)因是中風(fēng)的重要致病因素。李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中提出了外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)均致病的觀點(diǎn)，既有“賊風(fēng)襲虛，傷之者也”，也有“非外來(lái)風(fēng)邪，乃本氣自病也。凡人年逾四旬，氣衰者，多有此疾。壯歲之際，無(wú)有也。若肥盛，則間有之，亦形盛氣衰”，將中風(fēng)分為中血脈、中腑、中臟三型，病情逐漸加重［3］。然而，李東垣在病因病機(jī)方面雖然認(rèn)識(shí)到內(nèi)因致病和內(nèi)虛邪襲致病兩種情況，在治療方面卻仍以祛外風(fēng)為治療大法，其方劑組成以風(fēng)藥為主，可見(jiàn)其當(dāng)時(shí)對(duì)中風(fēng)的認(rèn)識(shí)仍模棱兩可。此外，李東垣也提出了中風(fēng)“便溺阻隔”用三化湯或《太平惠民和劑局方》麻仁丸導(dǎo)而通之，是較早在中風(fēng)中使用通腑法的醫(yī)家，為后世提供了借鑒。明朝張景岳對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為風(fēng)有真風(fēng)、類風(fēng)之別，凡風(fēng)寒之中于外者，乃為風(fēng)邪，是真風(fēng)，上二書(shū)中記載之“風(fēng)”均為外風(fēng)。張景岳在“非風(fēng)”一章首先正名，將卒倒這一疾病命名為“非風(fēng)”，認(rèn)為主要由內(nèi)傷積損頹敗而致，并非外感風(fēng)寒所致［4］。清朝王清任反對(duì)《靈樞》《素問(wèn)》《傷寒雜病論》外風(fēng)論，對(duì)劉完素的火熱論、李東垣的正虛感邪論、朱丹溪的痰熱論也提出異議，在此基礎(chǔ)上倡導(dǎo)“元?dú)馓潛p”論，從氣虛血瘀著眼，自創(chuàng)補(bǔ)陽(yáng)還五湯進(jìn)一步完善了中風(fēng)的治療方法［5］。張山雷的《中風(fēng)斠詮》對(duì)清末名醫(yī)傅松元的內(nèi)風(fēng)致病理論進(jìn)行繼承和發(fā)揚(yáng)，認(rèn)為中風(fēng)是內(nèi)風(fēng)致病，無(wú)關(guān)外風(fēng)，屬肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝陽(yáng)暴亢所致，治療方面力主以“潛降”為大法［6］。其對(duì)中風(fēng)的病因病機(jī)有較深刻的認(rèn)識(shí)，在治法方面有所創(chuàng)新。但將中風(fēng)病因全歸于一種，治法統(tǒng)為潛降也有失偏頗。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中對(duì)張山雷進(jìn)行贊賞，對(duì)中風(fēng)的病因進(jìn)行分析，其觀點(diǎn)與張山雷不全相同，且有發(fā)展。張錫純將中風(fēng)分為內(nèi)風(fēng)和外風(fēng)致病，其中內(nèi)風(fēng)相當(dāng)于前賢所說(shuō)的類中風(fēng)，同時(shí)結(jié)合當(dāng)時(shí)西醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，將西醫(yī)學(xué)所論腦充血、腦貧血納入“類中風(fēng)”范疇。此外，張錫純不否認(rèn)外風(fēng)致病的情況，認(rèn)為部分中風(fēng)也是在正虛邪襲的情況下發(fā)病，外風(fēng)是重要的致病因素［7］。至此，中風(fēng)病的病因病機(jī)發(fā)展至一個(gè)較為完善的階段，對(duì)中風(fēng)治法的總結(jié)也具有重要指導(dǎo)意義，使外風(fēng)致病、內(nèi)風(fēng)致?。愔酗L(fēng)、腦充血、腦貧血）的治法更符合臨床實(shí)際。

2 通腑法源流研究

2.1 腑氣不通在古籍中是次要并發(fā)癥早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就有大量有關(guān)中風(fēng)的記載，其中論述的“仆擊”“大厥”“薄厥”“偏枯”“偏風(fēng)”“瘠痱”“痱風(fēng)”“喎斜”與中風(fēng)之昏迷及后遺癥期表現(xiàn)頗為吻合?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》記載了“中絡(luò)”“中經(jīng)”“中臟”“中腑”的區(qū)別，中風(fēng)癥狀主要表現(xiàn)為口眼歪斜，肢體不遂，肢體麻痹，肢體無(wú)力，構(gòu)音困難，吞咽困難。至《諸病源候論·風(fēng)病諸候》，記載了多種并發(fā)癥，并對(duì)其進(jìn)行了命名，如“風(fēng)癔候”“風(fēng)舌強(qiáng)不得語(yǔ)候”“風(fēng)痱候”“風(fēng)亸曳候”“風(fēng)四肢拘攣不得屈伸”“風(fēng)半身不遂”“偏風(fēng)候”“風(fēng)偏枯候”等，但病情的輕重不同［8］。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中記載中風(fēng)的癥狀包括口噤、不語(yǔ)、口眼歪斜、手足不遂、半身不遂、自汗、小便不利、遺尿、痰涎壅盛、身痛、昏冒等［9］。以上均為中風(fēng)患者臨床常見(jiàn)癥狀，但未提及便秘一癥。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中論述了中風(fēng)伴大便干燥一證，提出了元?dú)馓潛p致半身不遂，無(wú)氣力使手足動(dòng)，無(wú)氣力使舌言，無(wú)氣力催大便下行，大便在腸道日久所以干燥難行［5］。雖然未提供專方，但由于便秘是中風(fēng)伴隨癥狀，理所當(dāng)然使用補(bǔ)陽(yáng)還五湯益氣通便，臨床使用也可以酌加通便藥。由此，王清任實(shí)際提示了另一種通腑法，即益氣通腑。由此可見(jiàn)，中國(guó)古代對(duì)中風(fēng)癥狀的研究主要在于肢體活動(dòng)、語(yǔ)言功能、頭部癥狀等，二便不通的癥狀屬于次要癥狀，在文獻(xiàn)記載方面也屬于從屬地位。

2.2 通腑法源流中風(fēng)“腑實(shí)證”最早可追溯至張仲景，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》載“邪在于絡(luò)，肌膚不仁，邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于府，即不識(shí)人；邪入于藏，舌即難言，口吐涎”［10］。張仲景首次將中風(fēng)分為中絡(luò)、中經(jīng)、中臟、中腑四類，這種分類方法開(kāi)創(chuàng)了外風(fēng)論，也為后世治法打下了基礎(chǔ)［11］。但是，仲景未明確說(shuō)明“中腑”所中何腑，其治法、方藥具體指什么。后世醫(yī)家對(duì)中腑有兩種觀點(diǎn)。第一，以喻嘉言的《醫(yī)門法律》為代表，認(rèn)為腑即是胃，因?yàn)椤拔笧榱偹?，風(fēng)入于胃中，胃熱必盛，蒸其津液，結(jié)為痰涎，壅塞隧道”又說(shuō)“胃之支脈上絡(luò)于心，才有壅塞，即堵其神氣出入之竅，故不識(shí)人”。第二，以清代沈明宗的《金匱要略編注》為代表，認(rèn)為入腑即是入腦，“邪入于腑，堵塞胸間，神機(jī)不能出入鑒照，故不識(shí)人”［12］。現(xiàn)代認(rèn)為兩種觀點(diǎn)均有一定道理，結(jié)合起來(lái)，總由胃熱熏蒸，痰熱蒙蔽神明，故不識(shí)人。由此可見(jiàn)，中醫(yī)藥對(duì)中風(fēng)的認(rèn)識(shí)，很早就有邪中于腑（胃、腦）的思想，但真正意義上的通腑治法提出得稍晚。

“通腑”廣義指通達(dá)六腑和奇恒之腑，狹義指瀉下大腸實(shí)邪。金代劉完素首創(chuàng)三化湯（大黃、厚樸、枳實(shí)、羌活）通腑泄熱、降濁升清，治療中風(fēng)伴有“便溺之阻隔”，開(kāi)通腑法治中風(fēng)之先河［13］。同時(shí)代的張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》中認(rèn)為，手足不遂者，是中腑，病在腑應(yīng)當(dāng)先發(fā)汗，后行經(jīng)。耳聾、目瞀、口偏是邪氣中臟，病在里，治療應(yīng)當(dāng)先通大便，然后行經(jīng)，但張?jiān)匚疵鞔_提出通腑的方藥［14］。李東垣提出了使用三化湯、《太平惠民和劑局方》麻仁丸治療中風(fēng)大小便不通。其后，明代龔?fù)①t在《壽世保元》中，以三化湯為基礎(chǔ)創(chuàng)滋潤(rùn)湯（當(dāng)歸、生地黃、枳殼、厚樸、檳榔、大黃、火麻仁、杏仁、羌活、紅花）治療中風(fēng)伴大便閉結(jié)，小便赤澀［9］。清代沈金鰲在《雜病源流犀燭》中提出中風(fēng)中臟者病在里，多滯九竅，邪中較深，宜下之，用三化湯、麻仁丸［9］。自王永炎首創(chuàng)化痰通腑法治療中風(fēng)痰熱腑實(shí)證以來(lái)，醫(yī)界對(duì)通腑法治療中風(fēng)的研究逐步深入。王永炎認(rèn)為中風(fēng)后痰瘀互結(jié)，氣機(jī)升降逆亂，神機(jī)失用，臟腑失調(diào)，氣機(jī)更加壅滯，腸腑更加傳導(dǎo)不暢，痰熱壅滯，濁邪不降，腑氣不通，加之患者制動(dòng)，或?qū)矣妹撍畡?，遂?dǎo)致腸燥便秘，從而形成腑實(shí)證［15］。

3 通腑法在中風(fēng)病中的應(yīng)用

腑氣不通在中風(fēng)病機(jī)中占有重要地位。中風(fēng)病急性期病機(jī)多為陽(yáng)熱亢盛，消爍津液，腸道燥結(jié)，導(dǎo)致腑氣不通。故腑氣不通既可作為腦病的一種誘發(fā)因子，又可作為一種病理狀態(tài)，持續(xù)存在于腦病病程中。腑氣不通，腸胃積熱，可加重火升陽(yáng)亢之勢(shì)，煽動(dòng)濁邪上逆，蒙蔽清竅，導(dǎo)致神昏加重；腑氣不通，中焦氣機(jī)受阻，氣血輸布不暢，使肢體功能恢復(fù)延緩；邪盛壅結(jié)，腑實(shí)不通，邪出無(wú)門可致驚厥、煩躁、氣急等變癥迭出。通腑法屬八法中之下法，為祛邪之要法。通腑法能通腑瀉濁、釜底抽薪，使痰瘀速下，切斷惡性病理循環(huán)，則諸癥自除，轉(zhuǎn)危為安，起到“一竅通而諸竅皆通，大關(guān)通而百關(guān)皆通”之用。通腑法治療中風(fēng)病的作用機(jī)制體現(xiàn)在五個(gè)方面：第一，釜底抽薪。通腑法可通過(guò)通降腑氣，迫使體內(nèi)痰、熱等毒邪從大便而解，邪去則風(fēng)自消火自滅。第二，引血下行。中風(fēng)病卒發(fā)時(shí)“血之與氣，并走于上”，中風(fēng)后機(jī)體氣機(jī)逆亂，腑氣不通，導(dǎo)致氣血痹阻絡(luò)脈。通腑法通過(guò)行氣活血，使氣行血行，同時(shí)又能直導(dǎo)腦腑、胃腸瘀血下行之效，不僅可瀉腑實(shí)、暢氣機(jī)，且有利于瘀血的消散吸收。第三，推陳出新。腑實(shí)非攻下不能致新，通腑法借助通下之力祛瘀化痰、蕩滌陽(yáng)明、清熱解毒，使伏火、風(fēng)痰隨燥屎而去。第四，急下存陰。中風(fēng)病急性期，體內(nèi)痰火熾盛，火熱生風(fēng)，并耗傷真陰，若僅滋陰清熱則無(wú)異于杯水車薪，采用通腑法以急下存陰，保存真陰以防陰竭于內(nèi)、陽(yáng)脫于外。第五，扶正通竅?！吧蠚獠蛔?，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?，正氣不足，髓海不充，腦竅閉塞，神機(jī)不靈，六腑失用，此時(shí)使用益氣、溫陽(yáng)扶正之法可增強(qiáng)人體抗病能力，正氣足則邪自怯。

目前對(duì)中風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)主要為陰陽(yáng)氣血失調(diào)，氣血逆亂，病位在腦［16］。其中，王永炎又補(bǔ)充了毒邪致病的病因病機(jī)［17］。概括而言，病機(jī)包括虛（陰虛、氣虛）、火（肝火、心火）、風(fēng)（肝風(fēng)、外風(fēng)）、痰（風(fēng)痰、濕痰）、氣（氣逆）、血（血瘀）、毒（瘀毒、熱毒、痰毒）七種。以上七種病機(jī)大體以實(shí)證為主，對(duì)虛證的認(rèn)識(shí)僅有陰虛、氣虛兩種。然而，據(jù)作者臨床觀察，中風(fēng)患者虛證者常見(jiàn)，其癥狀表現(xiàn)為，惡寒怕冷，四肢冰涼、下肢尤甚，肢體失用或言語(yǔ)不清或吞咽困難，尿頻，便秘，舌淡白，苔白厚膩，脈沉，四診合參呈現(xiàn)出一派陽(yáng)虛證候。因此根據(jù)辨證論治原則，作者常用溫陽(yáng)通腑法治療中風(fēng)伴腑氣不通患者，結(jié)合當(dāng)代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)將中風(fēng)病通腑法總結(jié)為多種治法，包括通腑化痰法、通腑開(kāi)竅法、通腑活血法、通腑息風(fēng)法、通腑泄熱法、通腑瀉毒法、滋陰通腑法、補(bǔ)氣化瘀通腑法，并提出補(bǔ)充溫陽(yáng)通腑法在中風(fēng)病中的運(yùn)用，總結(jié)為通腑九法。

3.1 通腑化痰法此法適用于平素過(guò)食肥甘醇酒，致使脾失健運(yùn)，痰濕不化，或素體肝旺，氣機(jī)郁結(jié)，克伐脾土，痰濕內(nèi)生，郁久化熱，痰熱夾風(fēng)，橫竄經(jīng)絡(luò)，甚則內(nèi)閉清竅者。方用星蔞承氣湯加減，藥用大黃、芒硝、膽南星、桃仁、枳實(shí)、茯苓、陳皮、半夏、石菖蒲等［18，19］。

3.2 通腑開(kāi)竅法中風(fēng)病急性期閉證患者突然昏倒，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開(kāi)，兩手握固，大小便閉，肢體強(qiáng)痙，常伴煩躁不安、腹脹口臭、便秘、苔黃膩、脈弦等癥可用此法。此乃痰火壅盛，閉阻清竅，心神被擾所致，證屬陽(yáng)閉腑實(shí)，當(dāng)以辛涼開(kāi)竅、苦寒瀉下為法，以開(kāi)竅醒神、急下存陰。方用安宮牛黃丸合滌痰湯及承氣湯類方加減。屬陰閉者常伴壅塞氣粗、神昏不語(yǔ)、苔白、脈遲等癥，此乃寒痰內(nèi)盛，寒閉氣機(jī)，蒙蔽神明所致。此證雖腑實(shí)不明顯，但因通下可助上，仍用通法，法應(yīng)開(kāi)竅化痰、溫通瀉下。方用蘇合香丸合溫膽湯及承氣湯類方加減。

3.3 通腑活血法此法適用于血瘀兼有腑實(shí)之中風(fēng)者。臨床多見(jiàn)半身不遂，口舌歪斜，偏身麻木，眩暈頭痛，或有身熱，口干不欲飲，或有胸悶心悸，或有脘腹作痛，大便秘結(jié)，或大便色黑，或伴嘔血，舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦或弦數(shù)。通腑法的運(yùn)用，不僅可瀉腑實(shí)、暢氣機(jī)，且有利于瘀血的消散及吸收，增強(qiáng)療效［20］。張仲景治瘀，大黃是主藥，如桃核承氣湯、大黃牡丹湯、大黃蟄蟲(chóng)丸等，皆為瘀實(shí)同治、推陳致新之法。有實(shí)則瀉，無(wú)實(shí)則活血，兩法合用，相得益彰。

3.4 通腑息風(fēng)法此法適用于中風(fēng)陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)之證，多因五志所傷、情志過(guò)極，引起肝陽(yáng)暴亢或心火暴盛，風(fēng)火相煽，上沖犯腦而卒發(fā)中風(fēng)。癥見(jiàn)半身不遂，舌強(qiáng)語(yǔ)謇，或口舌歪斜，頭目眩暈，耳鳴，或煩躁不安，手足抽搐，尿赤，大便秘結(jié)，舌紅或絳，脈數(shù)。治宜息風(fēng)以潛陽(yáng)、通腑以泄熱，釜底抽薪，引上亢之風(fēng)陽(yáng)入于下。方用增液承氣湯合鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減。

3.5 通腑泄熱法用于中風(fēng)病急性期陽(yáng)火亢盛，消灼津液，致胃腸燥結(jié)，腑氣不通者，癥見(jiàn)體熱，或胸腹灼熱，大便秘結(jié)不通，面紅目赤，鼻鼾痰鳴，口中濁氣熏人，舌紅，苔黃膩。乃胃中灼熱不得下瀉，瘟氤蒸騰，痰火上蒙犯腦。治宜通腑泄熱存陰，上病下取，導(dǎo)熱下行，急存陰液，藉以平肝息風(fēng)，即可“釜底抽薪”，斷其熱源而達(dá)“熱去風(fēng)自消”的目的。方用大承氣湯加味。

3.6 通腑瀉毒法王永炎強(qiáng)調(diào)毒邪在中風(fēng)發(fā)病中的重要性，認(rèn)為毒有外毒和內(nèi)毒之分，提出中風(fēng)病過(guò)程中常見(jiàn)的毒邪包括熱毒、痰毒、瘀毒、寒毒、濕毒。但中風(fēng)病中，火熱之極是謂毒，熱毒是中風(fēng)病最主要的毒邪。就整個(gè)病程而言，中風(fēng)先兆期及急性期以熱毒為多，在恢復(fù)期熱毒勢(shì)減，寒毒顯現(xiàn)，且痰毒、瘀毒、濕毒往往混雜［17］。其中，熱毒為患，內(nèi)熱熾盛，耗氣傷津，腑氣不通，神機(jī)失靈會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，這時(shí)使用清熱解毒藥物如牛黃、水牛角、梔子、金銀花、黃芩、板藍(lán)根等?？扇〉幂^好療效。同時(shí)，有學(xué)者［21］提出了解毒法與通腑法共同使用的治法，適用于熱毒熾盛兼痰熱腑實(shí)之證。治療中予以通腑解毒、蕩滌腸胃之法，使熱毒之勢(shì)消退，病情緩解。臨床常用大承氣湯加減或星蔞承氣湯化裁，不僅適用于急性期，亦可用于恢復(fù)期或后遺癥期。

3.7 滋陰通腑法中風(fēng)可為本虛標(biāo)實(shí)、上盛下虛之證，其中急性期上盛癥狀明顯，宜用攻下，多用大黃、芒硝、番瀉葉等品；恢復(fù)期重在本虛，在滋陰扶正的同時(shí)酌用緩下藥如當(dāng)歸、火麻仁、郁李仁、增液湯。

3.8 益氣活血通腑法元?dú)馓潛p致半身不遂，無(wú)氣力使手足動(dòng)，無(wú)氣力使舌言，無(wú)氣力催大便下行，大便在腸道日久所以干燥難行，故腑氣不通。治療方面，王清任主張使用補(bǔ)陽(yáng)還五湯。臨床使用時(shí)，可酌加火麻仁、杏仁、大黃等通便藥。

3.9 溫陽(yáng)通腑法氣虛及陽(yáng)，平素氣虛患者年老之后，陰氣自半，陽(yáng)氣亦衰，遇氣候寒冷則陽(yáng)更虛，惡寒怕冷，四肢冰涼、下肢尤甚，肢體失用或言語(yǔ)不清或吞咽困難，尿頻，便秘，舌淡白，苔白厚膩，脈沉，四診合參呈現(xiàn)出一派陽(yáng)虛證候。治療方面予大黃附子細(xì)辛湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。

4 討論

中風(fēng)病名紛繁復(fù)雜，在中醫(yī)史上，出現(xiàn)了“大厥”“薄厥”“偏枯”“真中風(fēng)”“類中風(fēng)”“非風(fēng)”“腦充血”“腦貧血”等多種病名［22］。在病機(jī)方面，分外邪致病和內(nèi)因致病，內(nèi)因又包括熱、火、痰、毒、虛等因素。在疾病分型方面，有中絡(luò)、中經(jīng)、中血脈、中臟、中腑、閉證、脫證等不同。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》至《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，2000 余年間爭(zhēng)論不斷，病名不一則疾病范疇不明確，疾病的病因病機(jī)混亂，疾病的治則治法不一，理法方藥脫離臨床實(shí)際。尤其是外風(fēng)致中風(fēng)這一病因病機(jī)導(dǎo)致魏晉、唐宋乃至今日大量使用風(fēng)藥這一臨床現(xiàn)象。作者結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為中風(fēng)應(yīng)當(dāng)首先區(qū)別腦出血和腦梗死為宜，因?yàn)槎叩闹委熍腥粝鋈?。這一方面張錫純認(rèn)識(shí)最深，將中風(fēng)分為外邪致中風(fēng)和類中風(fēng)，類中風(fēng)又分為腦充血和腦貧血［6］。

古代已有大量醫(yī)家認(rèn)識(shí)到中風(fēng)患者大便不通這一并發(fā)癥，并在治療過(guò)程中進(jìn)行了通腑治療，可見(jiàn)古代醫(yī)家早已注意到通腑法對(duì)治療中風(fēng)病的重要作用。但是，少有醫(yī)家正式提出中風(fēng)通腑療法。隨著中醫(yī)學(xué)理論的創(chuàng)新和發(fā)展，王永炎提出的“通腑法”對(duì)中風(fēng)理論的完善起到了至關(guān)重要的作用，明確闡述了因瘀熱內(nèi)阻，腑氣不通，郁而化熱，邪熱上擾，神機(jī)失靈者可及時(shí)使用通腑法，有助于痰、瘀、熱、毒邪從下而去，起到通竅、息風(fēng)、醒神的作用。然而，歷代醫(yī)家及王永炎院士對(duì)中風(fēng)伴便秘這一癥狀的治療主要著眼于泄熱通腑法，其用藥主要是芒硝、大黃之類，這對(duì)于便秘的治療有明顯的缺陷。因?yàn)榕R床便秘有實(shí)證、虛證之別，其中虛證以陽(yáng)虛、氣虛常見(jiàn)。出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因可能是對(duì)中風(fēng)病機(jī)的認(rèn)識(shí)自古以來(lái)以熱證、實(shí)證居多，熱證表現(xiàn)為肝火、痰熱、肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢等。對(duì)虛證論述較少，其中李東垣、王清任、張錫純提出了部分理論，如李東垣認(rèn)為中風(fēng)是正虛感邪，王清任認(rèn)為是元?dú)馓澨?，提出補(bǔ)陽(yáng)還五湯，張錫純提出腦貧血病名，認(rèn)為其和腦充血病機(jī)相反，屬于“氣血上沖不足”。由此可見(jiàn)，前代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)的認(rèn)識(shí)為實(shí)證多，虛證少，熱證多，寒證少。但是，基于臨床觀察，中風(fēng)患者不論腦出血、腦梗死，氣血陽(yáng)虛者不在少數(shù)，因此，將溫陽(yáng)通腑法和益氣通腑法納入通腑大法中有重大意義。