帕金森病伴發(fā)便秘的病因病機(jī)及針灸治療研究進(jìn)展 *

張玉娟 亓法英 金 艷 張 彤 車峰遠(yuǎn)※

（1.山東省臨沂市人民醫(yī)院針灸科，山東 臨沂 276003；2.山東省臨沂市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 臨沂 276003；3.山東省臨沂市人民醫(yī)院康復(fù)科，山東 臨沂 276003；4.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科，山東 濟(jì)南 250011）

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是目前神經(jīng)系統(tǒng)疾病中發(fā)病率僅次于阿爾茨海默病的一種慢性神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，其主要病理改變是黑質(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元變性缺失以及路易小體形成。該病主要見(jiàn)于中老年人群，且隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率會(huì)逐步增加。流行病學(xué)調(diào)查［1］顯示，在全球范圍內(nèi)，65 歲以上人群患病率可達(dá)1%～3%；我國(guó)年齡＞65歲的老年人群，帕金森病的發(fā)生率為1.7%［2］。該病不僅嚴(yán)重影響患者的身心健康，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。

帕金森病的核心癥狀是運(yùn)動(dòng)障礙，包括運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直、靜止性震顫等。除典型的運(yùn)動(dòng)癥狀外，PD患者常有非運(yùn)動(dòng)癥狀的發(fā)生，包括便秘、嗅覺(jué)減退、自主神經(jīng)功能紊亂、失眠、抑郁、精神癥狀等，并且非運(yùn)動(dòng)癥狀會(huì)貫穿PD 患者的整個(gè)病程。即使早期PD 患者的運(yùn)動(dòng)癥狀通過(guò)藥物得到控制，其生活質(zhì)量也會(huì)因?yàn)榉沁\(yùn)動(dòng)癥狀的出現(xiàn)受到嚴(yán)重影響［3］。便秘是PD 早期最常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，20%～89%的PD 患者可出現(xiàn)便秘［4］。大樣本前瞻性研究［5］表明，便秘可以先于PD 運(yùn)動(dòng)癥狀數(shù)年發(fā)生，甚至可早于運(yùn)動(dòng)癥狀20年出現(xiàn)。因此，便秘被認(rèn)為是PD 發(fā)病的危險(xiǎn)因素；便秘越嚴(yán)重，PD 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高，越可能與該病相關(guān)藥物呈現(xiàn)劑量依賴［6］。有研究［7］表明，便秘癥狀與Hoehn-Yahr 分期的嚴(yán)重程度和左旋多巴劑量呈相關(guān)性。目前PD 便秘治療尚缺乏有效措施，西藥治療容易出現(xiàn)藥物依賴，且后期療效下降，不良反應(yīng)大。針灸療法作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法，操作簡(jiǎn)便、安全可靠，近年來(lái)在治療PD 伴發(fā)便秘方面取得一定臨床效果，對(duì)改善PD 非運(yùn)動(dòng)癥狀有重要意義。本研究查閱近10 年以來(lái)所有針灸治療帕金森病伴發(fā)便秘的文獻(xiàn)，從中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)及不同針灸方法治療PD 伴便秘的臨床效果方面進(jìn)行綜述，報(bào)道如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)研究

中醫(yī)學(xué)古代文獻(xiàn)里并無(wú)有關(guān)“帕金森病”的明確記載，但對(duì)于帕金森病的癥狀及體征的描述，歷代文獻(xiàn)多有闡述，可歸屬于“顫證”“振掉”“拘病”等范疇，現(xiàn)多以顫證命名。其病位雖在腦，但從中醫(yī)角度來(lái)看，PD患者多見(jiàn)腎虛髓海不足，且以中老年居多，概臟腑之氣衰退、陰血不足、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、脾失運(yùn)化、筋脈失養(yǎng)，故多認(rèn)為肝脾腎不足、腦髓筋脈失養(yǎng)是其基本病機(jī)。而便秘病位雖在腸，但作為PD 的主要伴隨癥狀，其病因病機(jī)與帕金森病主證密切相關(guān)，二者不能單獨(dú)看待，在辨證論治過(guò)程中也要從主證出發(fā)。PD 便秘多責(zé)之肝、脾、腎。肝失疏泄則氣機(jī)郁滯，臟腑之氣失于通暢，氣機(jī)升降失常則氣滯不行，推動(dòng)無(wú)力而便秘。脾虛則運(yùn)化失常，脾不升清、胃失和降，進(jìn)而大腸傳導(dǎo)無(wú)力，糟粕內(nèi)停而成便秘?！端貑?wèn)·至真要大論》曰“大便難，其本在腎”，腎主水液，司二便，腎精虧虛，下元衰憊，津液不足，腸道失于濡養(yǎng)，無(wú)水舟停；或腎陽(yáng)不足，命門火衰，陰寒凝結(jié)，傳導(dǎo)失常而致大便秘結(jié)。

現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)，提出不同觀點(diǎn)。董宏利等［8］認(rèn)為PD 患者多年老體虛，久病耗損脾腎之陽(yáng)氣，則腸道失于溫煦，陰寒內(nèi)結(jié)導(dǎo)致便下無(wú)力、大便艱澀。周華梅等［9］認(rèn)為PD 以腎虛為主，腎虛也是誘發(fā)便秘的病理基礎(chǔ)。久病入絡(luò)、久病化瘀，“瘀血”是慢性病的常見(jiàn)病理產(chǎn)物，同時(shí)也是致病因素。PD便秘的患者多伴有瘀血征象，如面色晦暗、肌膚甲錯(cuò)、脈澀或細(xì)澀等，故腎虛血瘀是PD 便秘基本病機(jī)。田金洲教授提出不同觀點(diǎn)，認(rèn)為心之氣血不足，不能上濟(jì)于腦，髓海無(wú)血以養(yǎng)，久之則陰液缺乏；且母病及子，脾依賴于心，臨床常見(jiàn)思慮勞倦傷心脾，脾氣不足運(yùn)化無(wú)力，發(fā)生便秘，其強(qiáng)調(diào)心脾同治［10］。吳斌等［11］認(rèn)為PD 患者陰液精血不足，腸道失于潤(rùn)養(yǎng)，傳導(dǎo)失常，肝、脾、肺、胃、腎等臟腑的功能失調(diào)而致便秘。張?zhí)烨宓龋?2］進(jìn)行了一項(xiàng)有關(guān)PD 便秘的中醫(yī)證候調(diào)查，發(fā)現(xiàn)肝腎陰虛、髓減、氣虛是PD 伴便秘的主要危險(xiǎn)因素。趙楊教授認(rèn)為，PD便秘屬本虛標(biāo)實(shí)，本為陰液虧虛，肝脾腎失調(diào)，陰津枯涸，或耗傷陰液，腸道失濡，腑氣通降不利；標(biāo)實(shí)以陽(yáng)熱、肝郁為主，涉及津液、氣運(yùn)失常；中晚期帕金森病患者常肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢，或氣郁化火，傷津耗液，腸腑失于通利而形成便秘［13］。

從歷代文獻(xiàn)記載及醫(yī)家闡述來(lái)看，PD便秘主要病機(jī)特征應(yīng)為氣機(jī)升降出入失常和陰津虧虛；本虛為主，可見(jiàn)標(biāo)實(shí)，本虛主要涉及心、肝、脾、腎，以肝、脾、腎為主，標(biāo)實(shí)多可見(jiàn)氣滯、血瘀、陽(yáng)熱、肝郁、寒凝等。

2 針灸治療研究進(jìn)展

臨床針對(duì)PD 伴發(fā)便秘的治療多是建議患者注意飲食調(diào)節(jié)，如補(bǔ)充大量膳食纖維及液體、形成良好的生活方式和排便習(xí)慣、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、保持心情愉快等，但是作用有限。多數(shù)便秘的PD 患者仍需要藥物干預(yù)，如滲透性瀉藥、促胃腸動(dòng)力藥等，須慎用刺激性瀉藥。糞便軟化劑可以增加大便的纖維和水分，讓大便易排出。滲透性瀉藥是現(xiàn)在惟一證明對(duì)PD 便秘最有效的藥物，其中聚乙二醇是目前最有效的劑型?？傮w來(lái)說(shuō)，有關(guān)PD 便秘的治療尚缺乏長(zhǎng)期的有效措施，近年來(lái)針灸作為中醫(yī)外治法在治療PD 便秘方面取得一定臨床效果，總結(jié)如下。

2.1 針刺療法

2.1.1 單一針刺療法針刺能夠促使腸神經(jīng)元調(diào)整相應(yīng)遞質(zhì)的釋放，從而恢復(fù)紊亂的胃腸道功能［14］，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，改善便秘癥狀。占秀等［15］將40 例PD 伴便秘患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各20例，對(duì)照組患者采用口服麻仁丸治療，治療組常規(guī)針刺天樞、大腸俞、上巨虛、照海、支溝、足三里穴，每周6次；8周后，治療組患者總有效率為90%，優(yōu)于對(duì)照組的80%，且2 組患者的糞便性狀評(píng)分、便秘患者生存質(zhì)量量表（PAC-QOL）評(píng)分均較治療前有改善，治療組評(píng)分改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.1.2 針刺配合中藥內(nèi)服PD便秘主要病機(jī)為氣機(jī)升降失常和陰津虧虛，通過(guò)中醫(yī)辨證論治，中藥可調(diào)整臟腑虛實(shí)、通腑行氣。蔡麗等［16］用止顫湯結(jié)合針刺治療PD伴便秘患者，觀察組給予止顫湯聯(lián)合腸三針（天樞、關(guān)元、上巨虛）治療，對(duì)照組單用止顫湯治療，西藥組單用乳果糖口服液治療；治療30 d 后，觀察組總有效率及愈顯率明顯優(yōu)于對(duì)照組和西藥組（P＜0.05）。陳敏等［17］用益氣健脾湯聯(lián)合針刺治療氣虛型PD 便秘患者，治療8周后，患者便秘癥狀總積分及各項(xiàng)癥狀積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組遠(yuǎn)期療效總有效率為77.78%，高于對(duì)照組的55.88%。針刺配合中藥治療可改善PD 患者的便秘癥狀，臨床效果確切，作用持久，可有效改善患者的生活質(zhì)量。

2.1.3 電針電針療法是在傳統(tǒng)針刺基礎(chǔ)上加用穴位電刺激，通過(guò)局部微電流效應(yīng)來(lái)增強(qiáng)針感、加強(qiáng)效果的一種針刺方法。李立紅等［18］將93 例PD 伴便秘患者隨機(jī)分為電針組（電針雙側(cè)天樞，每天1 次，共治療28 d）47例和對(duì)照組46 例（口服聚乙二醇，共治療28 d），電針組便秘癥狀總有效率為82.12%，明顯高于對(duì)照組的67.39%（P＜0.05）。劉愛(ài)國(guó)等［19］電針足三里治療PD 伴便秘患者，治療組的便秘癥狀積分低于對(duì)照組，直腸靜息壓、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓均高于對(duì)照組，直腸初次排便感覺(jué)閾、肛門-直腸抑制反射閾值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.1.4 撳針撳針是一種體表穴位埋針?lè)?，?duì)于臨床畏針患者來(lái)說(shuō)，可以避免常規(guī)針刺治療的疼痛感和畏懼感，留針時(shí)間更長(zhǎng)，符合慢性病“靜以久留”的針刺理論，可通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間刺激皮部及腧穴達(dá)到調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)臟腑的作用。李立紅等［20］治療PD 伴便秘患者，治療組取中脘、下脘、氣海、關(guān)元、脾俞、胃俞、大腸俞、小腸俞穴用撳針，對(duì)照組口服枸櫞酸莫沙必利片；30 d 后，治療組總有效率顯著高于對(duì)照組，且肛腸動(dòng)力學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，撳針可以緩解患者的肛管壓力，尤其是在改善便秘患者的感覺(jué)異常方面，效果明顯；同時(shí)對(duì)患者伴有的惡心嘔吐、疼痛、睡眠障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀也有所改善。

2.2 艾灸療法

2.2.1 懸灸懸灸是將艾條懸于施術(shù)穴位上進(jìn)行艾灸的方法，簡(jiǎn)便易行。彭婷婷等［21］用艾灸療法治療PD 伴便秘患者，取關(guān)元、神闕、天樞、足三里穴懸灸15～20 min，治療后患者慢性便秘嚴(yán)重度評(píng)分量表（CCS）、帕金森病綜合評(píng)分量表（UPDRS）和自主神經(jīng)量表（SCOPAAUT）評(píng)分相比治療前明顯改善，證明了艾灸在改善PD便秘癥狀有不錯(cuò)的療效。

2.2.2 溫針灸溫針灸是在針刺基礎(chǔ)上，選取相應(yīng)穴位進(jìn)行艾炷灸的一種針灸結(jié)合療法。沈利榮等［22］對(duì)PD 便秘患者予以溫針灸，針刺取穴：天樞、氣海、歸來(lái)、支溝、足三里、上巨虛，予以天樞、氣海穴分段艾炷溫針灸；治療組總有效率為72.2%，且日常生活評(píng)分較對(duì)照組改善，UPDRS 第Ⅲ部分評(píng)分較治療前下降。薛曉莉等［23］予以溫針灸治療PD 便秘患者，患者處仰臥位時(shí)在天樞、氣海、足三里穴加以溫針灸；處俯臥位時(shí)脾俞、大腸俞穴加溫針灸治療；其研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)溫針灸可以改善患者生活質(zhì)量及肛腸動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)。姜磊等［24］采用溫針灸方法，同樣發(fā)現(xiàn)治療后患者的CCS 評(píng)分、便秘患者生存質(zhì)量量表（PAC-QOL）低于同組治療前，且低于對(duì)照組治療后，并得出結(jié)論針灸治療可明顯改善PD 便秘患者的便秘癥狀及便秘相關(guān)生活質(zhì)量，療效優(yōu)于單獨(dú)使用左旋多巴制劑。溫針灸可以在針刺基礎(chǔ)上發(fā)揮艾灸的溫?zé)嵝?yīng)、光譜輻射、生物熱效應(yīng)等綜合作用，通過(guò)對(duì)腧穴刺激發(fā)揮溫通陽(yáng)氣、調(diào)腑通便等作用。

2.3 穴位貼敷中藥穴位貼敷以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，將調(diào)制后的藥物貼敷在穴位上，通過(guò)刺激穴位，可以發(fā)揮藥效和穴位的雙重作用。范玉珍等［25］用大黃粉貼敷神闕穴治療PD 便秘，對(duì)照組予口服麻仁軟膠囊治療；2周后療效評(píng)定，治療組有效率為90.00%，顯著高于口服對(duì)照組的82.00%（P＜0.05）。呂金丹［26］運(yùn)用吳茱萸熱庵包外敷神闕穴治療PD 伴便秘30 例，治療組有效率達(dá)86.67%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的43.33%（P＜0.05）。李婷［27］用大黃、枳實(shí)、厚樸各5 g加適量醋調(diào)成膏狀，貼敷神闕穴并配合補(bǔ)中益氣湯治療，有效改善了患者的生存質(zhì)量及便秘癥狀，且具有一定的安全性。穴位貼敷治療PD患者便秘有一定的效果，使用方便，無(wú)不良作用。

2.4 穴位按摩腹部穴位按摩是通過(guò)一定的手法刺激促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，結(jié)合相應(yīng)穴位，可以達(dá)到通腑瀉實(shí)的通便作用。高志虹等［28］用腹部穴位按摩治療38 例患者，采用點(diǎn)揉中脘穴、雙側(cè)天樞穴、神闕穴各100 次，在尾骶骨部向下推拿50 次，在腹部以臍為中心順時(shí)針按摩50次，每天1次；在治療3 d后，觀察組便秘即有改善，而對(duì)照組給予常規(guī)治療7 d 后便秘才有改善，故觀察組患者便秘改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。黃曉林［29］運(yùn)用手指點(diǎn)穴聯(lián)合加味增液湯治療PD 伴發(fā)的便秘，點(diǎn)按中脘、氣海、天樞、照海、支溝穴，結(jié)合口服加味增液湯治療，1 個(gè)月后，治療組總有效率為85.7%，高于對(duì)照組的68.6%。

2.5 耳穴壓豆“耳者，宗脈之所聚也”，生物全息論認(rèn)為耳廓是人身整體的縮影，其外聯(lián)軀體、內(nèi)聯(lián)臟腑，選取相應(yīng)的耳穴進(jìn)行貼壓可以刺激調(diào)節(jié)各臟器的功能活動(dòng)，達(dá)到治病的目的。仇英萍［30］采用耳穴壓豆法治療PD 伴便秘患者，主穴選直腸、大腸、小腸、肺、交感、皮質(zhì)下，配穴取脾、胃、腎、腎上腺、肝等，2 周后患者的糞便性狀、腹脹、排便困難等癥狀有不同程度改善。李明等［31］予對(duì)照組患者口服枸櫞酸莫沙必利片，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用王不留行子貼壓直腸、大腸、三焦、交感、腹等耳穴，配合六磨湯熱敷臍部，2周后治療組顯效率為86.7%，明顯高于對(duì)照組的66.7%。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，便秘是PD 患者常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，發(fā)生率較高，早在PD 典型癥狀出現(xiàn)之前就可能已經(jīng)存在，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。然而PD 伴發(fā)便秘的機(jī)制、診斷與疾病進(jìn)展的關(guān)系等，都需要進(jìn)一步深入的研究。PD便秘治療尚無(wú)特效藥物，目前臨床實(shí)踐證明，針灸在緩解PD 及其便秘癥狀時(shí)有一定的效果，而且安全、可靠、經(jīng)濟(jì)，不良反應(yīng)少，易被患者所接受。但由于臨床上存在患者病情、家庭生活情況以及個(gè)體的差異，治療需要根據(jù)患者的具體情況選擇適合的方案，以便在臨床上起到更好的效果。

目前在針灸治療PD 伴便秘的臨床研究中也存在一些缺陷，如大多數(shù)研究臨床設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單、缺乏隨機(jī)對(duì)照、盲法應(yīng)用不規(guī)范、安慰劑效應(yīng)不能排除、缺少隨訪等，尤其是對(duì)遠(yuǎn)期效果的評(píng)價(jià)缺乏統(tǒng)一的便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，因此大部分的文獻(xiàn)質(zhì)量并不高，而且辨證選穴和辨證施治思維運(yùn)用欠佳。需要更進(jìn)一步研究針灸治療PD 及其伴發(fā)便秘的機(jī)制，開(kāi)展多中心、大樣本的臨床研究，提高研究結(jié)論的可靠性和真實(shí)性，并積極向臨床推廣應(yīng)用。