腔內(nèi)超聲在肛周膿腫診療中的應(yīng)用價(jià)值

蔣玲慧,姚玉喬,賴震濤,許淑珍,楊沛月,金 琳

(江西中醫(yī)藥大學(xué)a.附屬醫(yī)院超聲診斷科; b.附屬醫(yī)院肛腸科;c.臨床醫(yī)學(xué)院2022級(jí); d.臨床醫(yī)學(xué)院2021級(jí),南昌330006)

肛周膿腫是指肛管直腸周圍發(fā)生急慢性感染形成的膿腫,多發(fā)病急驟、疼痛劇烈且伴有發(fā)熱等周身癥狀,潰后易形成肛瘺。因其獨(dú)特的解剖位置,導(dǎo)致感染局部會(huì)持續(xù)受到腸道菌群及糞便殘?jiān)奈廴?無法自愈。臨床上首選的根治性療法是手術(shù),但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,究其原因主要有:一是未完全清除受感染的組織,二是未找到原發(fā)性內(nèi)口。故受到侵犯的范圍和原發(fā)性內(nèi)口的尋找對(duì)該疾病的治療具有重要意義。目前,臨床上判斷肛周膿腫位置、數(shù)量、內(nèi)口、走向以及是否有后遺肛瘺的可能,主要依靠經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲(TRUS)、MRI、CT、超聲造影(CEUS)等影像學(xué)手段,這對(duì)于手術(shù)方式的選擇及臨床預(yù)后具有重要意義。本研究旨在重點(diǎn)分析TRUS在肛周膿腫診療中的作用,為該病的診治提供更好的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月至2023年3月于江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院以肛周疼痛及包塊就診、并經(jīng)手術(shù)證實(shí)為肛周膿腫的100例患者作為研究對(duì)象,其中男64例,女36例,年齡(40.2±12.2)歲。在與患者充分溝通后,依據(jù)患者本人意愿,將術(shù)前未接受腔內(nèi)超聲檢查者歸為對(duì)照組(n=50),術(shù)前接受腔內(nèi)超聲檢查者歸為觀察組(n=50)。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡18～70歲;2)無肛門形態(tài)和功能異常;3)依從性良好,可配合檢查、隨訪;4)無急性心腦血管疾病;5)既往無肛門部手術(shù)史;6)簽署知情同意書并愿意接受本方案治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn):1)患有精神疾病或無法配合超聲檢查者;2)肛管直腸有占位性病變者;3)合并有如放射性損傷、燙傷等特殊因素的損傷;4)妊娠及哺乳期婦女;5)其他妨礙觀察的因素。

診斷標(biāo)準(zhǔn):符合《中醫(yī)外科學(xué)》[1]中肛癰火毒熾盛證的診斷標(biāo)準(zhǔn);符合2018年《外科學(xué)(第9版)》[2]中肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 超聲檢查方法

腔內(nèi)超聲檢查使用儀器型號(hào):美國通用Voluson E10。超聲檢查醫(yī)師經(jīng)初步了解患者的病變部位及范圍,患者取左側(cè)臥位,直腸腔內(nèi)探頭頻率4.5～12.0 MHz、線陣探頭頻率12 MHz;將涂有超聲耦合劑的腔內(nèi)探頭沿肛管直腸軸線置入,深度為4～10 cm,動(dòng)作輕柔地前后移動(dòng)及旋轉(zhuǎn)雙平面探頭。采取線陣平面模式及凸陣模式進(jìn)行肛周及肛管內(nèi)掃查以獲得肛管超聲影像。在逐漸向肛管方向推進(jìn)的過程中,尋找膿腫的內(nèi)口,探查病灶的液化范圍及判定有無瘺管形成,同時(shí)在橫斷面上細(xì)致觀察肛周膿腫侵犯組織情況,與縱斷面關(guān)于膿腫診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比[3],然后記錄好內(nèi)口的位置、潛在瘺管的數(shù)目及走向。最后由術(shù)者和檢查醫(yī)師共同分析超聲圖像,并共同討論得出一致結(jié)果。

1.4 治療方法

對(duì)照組僅予視診、觸診、直腸指診、肛門內(nèi)鏡等常規(guī)檢查,根據(jù)臨床表現(xiàn)及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行手術(shù)。觀察組在常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上接受腔內(nèi)超聲檢查,手術(shù)醫(yī)生參照超聲所見結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)再進(jìn)行手術(shù)。2組在進(jìn)行檢查后均進(jìn)行肛周膿腫一次性根治術(shù)切開引流,并根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整手術(shù)方案,在切開引流基礎(chǔ)上加橡膠管引流或掛線處理等。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄2組患者的生活質(zhì)量指標(biāo)、傷口愈合時(shí)間、多發(fā)膿腫診斷準(zhǔn)確率以及是否后遺肛瘺或復(fù)發(fā)。生活質(zhì)量水平:對(duì)比內(nèi)容為行動(dòng)能力、交際能力、社會(huì)能力、心理狀況四項(xiàng),得分越高說明對(duì)應(yīng)項(xiàng)的生活質(zhì)量越高[4];傷口愈合時(shí)間:術(shù)后第1天至創(chuàng)口愈合日期;多發(fā)膿腫診斷準(zhǔn)確率、內(nèi)口檢出率以及是否后遺肛瘺或復(fù)發(fā)。以手術(shù)醫(yī)師術(shù)中診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)估2組的診斷準(zhǔn)確率。

1.6 療效評(píng)價(jià)

療效判定標(biāo)準(zhǔn)。1)治愈:癥狀消失,病灶徹底清除,創(chuàng)口愈合良好,無后遺肛瘺。2)好轉(zhuǎn):癥狀消失,病灶基本清除,創(chuàng)面潰破后遺肛瘺。3)無效:癥狀及體征與術(shù)前相比無明顯變化,甚至加重。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)對(duì)經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲與常規(guī)檢查進(jìn)行膿腫定位、瘺管顯示及內(nèi)口檢出符合率的比較,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 2組治療有效率比較 n(%)

2.2 生活質(zhì)量評(píng)分及傷口愈合時(shí)間

2組生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。觀察組傷口愈合時(shí)間短于對(duì)照組[(16.69±4.64)d比(21.73±5.26)d,t=5.081、P<0.05]。

表2 2組生活質(zhì)量評(píng)分和總診斷準(zhǔn)確率比較

2.3 總診斷準(zhǔn)確率

觀察組總診斷準(zhǔn)確率高于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為正氣內(nèi)虛、外傷感染、火毒熾盛、由氣分迅速傳入營血分致毒邪內(nèi)陷,表現(xiàn)為初起如粟,熟而成膿。而肛周膿腫又稱為肛癰,“癰者,壅也”,乃氣血凝滯,邪毒久居之征;其病機(jī)總結(jié)為“熱盛肉腐,蘊(yùn)釀成膿”,除了局部癥狀,還表現(xiàn)為惡寒、低熱、倦怠等周身膿毒癥狀。故從治療上而言,對(duì)于膿已成的階段,中醫(yī)保守治療原則以清熱解毒、潰堅(jiān)排膿為主,可選擇金黃膏外敷以消腫止痛、透毒外出;而西醫(yī)治療則常對(duì)癥處理,臨床中選擇兩聯(lián)或三聯(lián)的抗生素控制致病菌,也可進(jìn)行抽膿減壓使局部痛感減輕。手術(shù)切開引流是治療肛周膿腫的主要手段,根據(jù)膿腔的位置可將肛周膿腫劃分為肛周皮下膿腫、坐骨直腸窩膿腫、骨盆直腸間隙膿腫和直腸后間隙膿腫。術(shù)式的選擇,除了考慮膿腫的位置、大小以及與周圍組織的關(guān)系,還要顧及在保留括約肌功能的同時(shí)盡可能地切除病灶及內(nèi)口,這不僅僅要依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn),還依托于完善的術(shù)前檢查,它有助于選擇最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)入路[5]。

目前臨床應(yīng)用較廣泛的影像學(xué)檢查包括CT、MRI及超聲等。CT對(duì)軟組織分辨率不足,導(dǎo)致潛在瘺管不易被檢出,診斷價(jià)值不高,且存在輻射;MRI對(duì)微小膿腫常不敏感,對(duì)內(nèi)口的尋找也略有不足,且檢查時(shí)間較長,費(fèi)用較高,較難在基礎(chǔ)醫(yī)院推廣。腔內(nèi)超聲具有實(shí)時(shí)成像、不受呼吸干擾等優(yōu)點(diǎn),而且可完整觀察到病變組織的走行、內(nèi)口、性質(zhì)、范圍以及與周圍組織關(guān)系,對(duì)于深部肛周膿腫的診斷具有良好的作用[6]。對(duì)于形成肛瘺者還有利于臨床進(jìn)行Parks分型,同時(shí),更憑借其損傷小、安全性高、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)易被患者接受。腔內(nèi)超聲除了操作便捷、簡單,還能進(jìn)行橫向和縱向切面360°旋轉(zhuǎn)式探查,清楚顯示患者橫向、縱向間的解剖關(guān)系,能及時(shí)探查病灶的細(xì)微變化,了解膿腫與周圍組織的血供,從而反映病灶的分型,有助于臨床判斷疾病嚴(yán)重程度[7]。正常直腸的超聲圖像由內(nèi)到外分別是強(qiáng)-弱-強(qiáng)-弱-強(qiáng)回聲區(qū),而肛周膿腫則表現(xiàn)為面積不等、形態(tài)各異的低回聲區(qū),偶爾能夠發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)回聲,其邊緣模糊不清。并且隨著探頭移動(dòng),受到擠壓的膿腔在成像上表現(xiàn)為大小能夠改變且可移動(dòng)的強(qiáng)點(diǎn),波動(dòng)感強(qiáng),后壁出現(xiàn)明顯增強(qiáng)的回聲區(qū)[8]。當(dāng)使用線陣模式時(shí),其頻率略低,聲波穿透力高,對(duì)深部膿腫的顯示更清晰,可動(dòng)態(tài)觀察肛周膿腫內(nèi)口的位置,膿腔的大小和侵犯的組織,具有對(duì)軟組織較高的分辨率[8]。而且探頭與肛管黏膜緊貼接近病灶,可以避免氣體和腸道內(nèi)容物的干擾[9],檢查的超聲圖像清晰。這是其高頻淺表超聲無法做到的,同時(shí)該探頭聲束方向與肛管壁垂直[10],層次清晰,能一目了然地辨別肛管壁的5層結(jié)構(gòu)及肛周脂肪間隙,可以直接顯示肛管括約肌的細(xì)節(jié),評(píng)估更全面,診斷準(zhǔn)確率更高。

在直腸超聲的輔助下,還能夠幫助穿刺引流每個(gè)膿腔。在成功穿刺后,保留引流管,連接負(fù)壓引流裝置,能持續(xù)進(jìn)行引流,可有效清除壞死物質(zhì),刺激肉芽組織的生長,降低液體滲出情況,抑制細(xì)菌生長,降低了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[11]。不過,對(duì)于存在直腸占位性病變或部分肛門狹窄的患者不能耐受[12],且超聲不能區(qū)分炎性病變和纖維組織,因?yàn)樵谇粌?nèi)超聲下它們同感染性組織一樣均表現(xiàn)為低回聲區(qū)[13]。

總之,TRUS檢查用于肛周膿腫患者術(shù)前診斷時(shí),在確定潛在瘺管、內(nèi)口檢出、多發(fā)膿腫定位等方面具有優(yōu)勢(shì),可彌補(bǔ)常規(guī)二維超聲的不足,并且相較于MRI價(jià)格較低,患者可接受度較高,另外,腔內(nèi)超聲操作簡易便捷,肛腸?？漆t(yī)師可以在短時(shí)間培訓(xùn)后較好地掌握腔內(nèi)超聲技術(shù)并參與閱片[14]。能為制定肛周膿腫手術(shù)方案提供可靠的參考依據(jù)。