胃異位胰腺診治進(jìn)展

高靜萍,黃勝剛,周加美,朱春平,賴衛(wèi)國(guó)

(1.贛南醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院a.2021級(jí)研究生; b.2022級(jí)研究生;2.贛州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科; 3.贛州市衛(wèi)生健康委員會(huì),江西 贛州 341000)

異位胰腺(HP)又稱為迷走胰腺或副胰腺,指在其正常位置以外發(fā)現(xiàn)的與胰腺之間沒(méi)有任何解剖或血管連接的胰腺組織[1]。HP常在尸檢或手術(shù)中發(fā)現(xiàn),約0.2%的上腹部手術(shù)和0.9%的胃切除術(shù)中可偶然發(fā)現(xiàn),HP的發(fā)病率為0.5%～13.7%[2-3],但也有學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病率被低估[1]。HP病變可分布于整個(gè)胃腸道,但最常發(fā)生于上消化道,尤其是胃竇,也可見于中耳、腎上腺、縱隔等特殊位置[4-6]。胃HP可出現(xiàn)正常胰腺能發(fā)生的所有病變,一般無(wú)臨床癥狀,部分可表現(xiàn)為腹痛、消化道出血、消化不良、胃腸道梗阻等癥狀[7-8],且有一定惡變風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。由于胃HP的臨床癥狀無(wú)特異性且病變常位于黏膜下層,普通內(nèi)鏡活檢難取到病變組織等等,這些都使得其診斷困難,易導(dǎo)致臨床誤診、漏診[8,11]。本文對(duì)胃HP的診治進(jìn)行文獻(xiàn)綜述,以提高臨床對(duì)該病的認(rèn)知。

1 HP的發(fā)病機(jī)制

目前,有幾種理論對(duì)HP的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了解釋,但其確切的原因仍不清楚。胚胎學(xué)說(shuō)認(rèn)為HP是在前腸旋轉(zhuǎn)期間產(chǎn)生的,此時(shí)胰腺碎片從主體分離并沉積在異位部位[12]。但此理論不能解釋出現(xiàn)在胃腸道以外的組織中的HP,如膽囊、中耳、縱隔、大網(wǎng)膜、腸系膜和腎上腺等[4,6,13]。對(duì)這些病因的另一種解釋是“化生”理論,即全能的內(nèi)胚層組織在胚胎發(fā)育過(guò)程中發(fā)育成胰腺組織,并可出現(xiàn)在全身的各種組織中[12,14]。部分學(xué)者在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)與HP發(fā)病相關(guān)的基因與信號(hào)通路,如RODRGUEZ SEGUEL等[15]認(rèn)為Gata4缺乏可導(dǎo)致胃黏膜下層HP等,這為研究HP的發(fā)病機(jī)制提供了新的視角。

2 胃HP的臨床診斷

2.1 臨床癥狀

大部分患者無(wú)明顯癥狀,也不具有特異性。LECOMPTE等[7]在一項(xiàng)Meta分析中納入934名有癥狀的患者,結(jié)果顯示大多數(shù)患者表現(xiàn)為腹痛(67%),其他癥狀包括消化不良(48%)、胰腺炎(28%)、胃腸道出血(9%)、胃出口梗阻(9%)。此外,胃HP也有惡變可能,目前尚無(wú)大樣本數(shù)據(jù)研究其惡變概率,但有研究顯示發(fā)生在HP的腺癌比原位胰腺腺癌患者的預(yù)后更好[10]。疼痛是HP最常見癥狀,但胃HP造成疼痛的機(jī)制尚未明確,可能是由于腫瘤在胃蠕動(dòng)時(shí)的異物效應(yīng)而引起,也可能是HP引起的炎癥反應(yīng)[8]。胃HP癥狀主要取決于解剖位置、病變大小、病變深度等,且不具有特異性,如經(jīng)典位置胃竇部的HP容易造成胃出口梗阻,病變范圍較大及位于黏膜表面的病變更易產(chǎn)生癥狀[7,16]。

2.2 輔助檢查

胃HP表現(xiàn)類似胃黏膜下腫瘤,胃黏膜下腫瘤包括多種良性、潛在惡性和惡性病變,且缺乏特異性癥狀,輔助檢查在鑒別診斷上起到極其重要的作用。常見的輔助檢查包括組織病理學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查及影像學(xué)檢查。為了減少誤診率、提高診斷準(zhǔn)確率,常需多項(xiàng)輔助檢查聯(lián)合進(jìn)行[17]。

2.2.1 內(nèi)鏡檢查

胃HP缺乏特異性臨床表現(xiàn),診斷常常依賴內(nèi)鏡和病理學(xué)。普通內(nèi)鏡下,胃HP表現(xiàn)為表面光滑的黏膜下隆起,中央可有臍樣凹陷[18]。超聲內(nèi)鏡(EUS)下HP表現(xiàn)多樣,通常為不均勻偏高回聲團(tuán)塊,多數(shù)情況下病灶后方可見聲影衰減[18]。此外,病變呈橢圓形、起源于黏膜下層、內(nèi)部微腺管樣結(jié)構(gòu)和邊緣不規(guī)則的超聲內(nèi)鏡特征有助于HP與其他胃黏膜下腫瘤的鑒別,診斷準(zhǔn)確率可達(dá)80%以上[17]。窄帶成像放大內(nèi)鏡(ME-NBI)能夠清楚顯示黏膜表面微結(jié)構(gòu)和微血管,常被用于區(qū)分早期胃癌及其他良性黏膜病變。近年來(lái)部分學(xué)者[19-20]發(fā)現(xiàn),HP在ME-NBI下具有病變表面微小開口、表面微結(jié)構(gòu)部分缺失及黏膜下血管增粗的特征,對(duì)HP與其他胃黏膜下腫物的鑒別診斷有一定的價(jià)值。

由于HP病變常位于黏膜下層,部分累及固有肌層甚至達(dá)漿膜層,故普通內(nèi)鏡下活檢很難取到病變組織,活檢結(jié)果常呈陰性。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(EUS-FNA)是一種具有代表性的胃黏膜下組織獲取方法。一項(xiàng)單中心研究[21]顯示EUS-FNA診斷胃黏膜下腫瘤準(zhǔn)確率可為86.9%。

2.2.2 組織病理學(xué)檢查

在組織病理學(xué)檢查中,HP與原位胰腺組織結(jié)構(gòu)相似。肉眼下為質(zhì)硬的腫塊,呈小葉狀,與周圍組織的界面清晰可見,大多數(shù)(80%)病變是孤立的[22]。HP從組織學(xué)上分為三種類型,第一種也是最常見的包含正常胰腺組織的所有成分(腺泡、導(dǎo)管和胰島細(xì)胞),第二和第三種組織學(xué)類型以腺泡或?qū)Ч転橹鳌：髞?lái)GASPAR等[23]增加了第4種組織學(xué)類型,僅包含胰島細(xì)胞。組織病理上有3個(gè)較為常見的特征:1)病變常位于胃竇的位置。2)病變中央有臍樣凹陷。這是胃HP的標(biāo)志,也是分泌激素的排泄管的開口。3)病變表面具有完整的黏膜[24-25]。

2.2.3 影像學(xué)檢查

影像學(xué)對(duì)胃HP有重要的診斷價(jià)值。胃腸道鋇餐造影檢查中,HP呈典型的黏膜下腫瘤的表現(xiàn),具有寬基底和光滑的表面,病灶處表現(xiàn)為類圓形充盈缺損[26]。病變中央的充盈缺損或臍樣凹陷是與其他黏膜下腫瘤的鑒別要點(diǎn)[22]。CT檢查下HP圖像無(wú)固定形狀,呈黏膜下生長(zhǎng)模式、常見于胃竇,“中央臍凹征”“導(dǎo)管征”為其特征性表現(xiàn)[27]。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[28]顯示,HP與胃腸道間質(zhì)瘤在常見部位、邊界、外形、強(qiáng)化值、病灶的強(qiáng)化比、病灶與胰腺的強(qiáng)化比之間均有顯著差異。HP的磁共振成像表現(xiàn)與原位胰腺相似,在動(dòng)脈晚期強(qiáng)化明顯。胰腺組織在T1加權(quán)成像上的特征性高信號(hào)有助于區(qū)分HP與其他病變[29]。磁共振胰膽管成像(MRCP)及磁共振T2加權(quán)像能識(shí)別部分HP中擴(kuò)張的導(dǎo)管結(jié)構(gòu)有利于區(qū)分HP病變和其他黏膜下腫瘤[29]。

3 胃HP的治療

胃HP的治療目前仍存在爭(zhēng)議。大部分學(xué)者[30-31]建議對(duì)有癥狀,隨訪過(guò)程中病變擴(kuò)大,或需確診的病例進(jìn)行手術(shù)切除,對(duì)于組織學(xué)確診但無(wú)癥狀患者行保守治療及內(nèi)鏡下隨訪即可。ALQAHTANI等[3]建議若在手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)HP應(yīng)盡量一并切除。另有學(xué)者[32]認(rèn)為,因日后有出現(xiàn)并發(fā)癥可能,且患者確診后心理負(fù)擔(dān)加重及部分患者無(wú)法定期內(nèi)鏡下隨訪,故一旦確診應(yīng)盡早切除病變。目前,HP的治療方法主要有外科手術(shù)切除、內(nèi)鏡下切除、保守治療。無(wú)論是內(nèi)鏡手術(shù)還是外科手術(shù),都應(yīng)根據(jù)病灶大小、侵入深度、病灶位置和內(nèi)鏡醫(yī)師的切除技術(shù)水平而定。

3.1 外科手術(shù)切除

由于HP臨床表現(xiàn)復(fù)雜,術(shù)前診斷較為困難,易造成誤診,特別是對(duì)于病變較大、位置較深、診斷不明確及內(nèi)鏡難以操作部位的病灶,常于外科手術(shù)下切除,術(shù)中冰凍切片可以避免不必要的擴(kuò)大手術(shù)[8,33]。外科手術(shù)可分為開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)。由于胃HP常無(wú)侵襲性,且腹腔鏡手術(shù)具有較合理的切除范圍和應(yīng)用廣泛等優(yōu)點(diǎn),故常在腹腔鏡下切除黏膜下腫物[34]。當(dāng)HP發(fā)生惡變、病灶巨大、懷疑惡性腫瘤或合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)常于開放手術(shù)下切除病灶[8,35-36]。

3.2 內(nèi)鏡下切除

腹腔鏡手術(shù)有一定的局限性,特別是當(dāng)病變位于幽門附近時(shí)很難進(jìn)行手術(shù)操作,并可能導(dǎo)致液體反流或幽門狹窄。近年來(lái)內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展及其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),內(nèi)鏡下切除HP在逐步替代傳統(tǒng)手術(shù)治療。內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn),主要包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)等。EMR常用于超聲內(nèi)鏡顯示局限于淺表黏膜下層且直徑≤1 cm的病灶,對(duì)于較大、累及較深的黏膜下層甚至固有肌層的病灶,臨床中常常采用ESD切除[30]。此外,ESD對(duì)于伴發(fā)并發(fā)癥(胰腺炎、假性囊腫、胃出口梗阻、出血等)的胃HP也是一種有效且可行的治療方案[37]。無(wú)論是選擇外科手術(shù)還是內(nèi)鏡下手術(shù),完善術(shù)前超聲胃鏡、CT等相關(guān)輔助檢查,對(duì)病灶的大小、浸潤(rùn)深度、位置、周圍血管情況進(jìn)行充分評(píng)估能夠縮短手術(shù)時(shí)間,減少手術(shù)并發(fā)癥。LING等[38]認(rèn)為,術(shù)前完善多普勒超聲內(nèi)鏡檢查(ECDUS)能識(shí)別胃HP血管及周圍結(jié)構(gòu),有助于減少手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生。越來(lái)越多的文獻(xiàn)[37,39]證明,ESD是安全可行的胃HP的治療方法。ESD最常見的手術(shù)并發(fā)癥為穿孔、出血,ZHOU等[39]認(rèn)為,只要熟練掌握內(nèi)鏡下止血和縫合技術(shù),ESD完全可以應(yīng)用于胃HP的切除。

3.3 內(nèi)鏡和腹腔鏡聯(lián)合切除術(shù)

對(duì)于某些病變范圍較大、深度達(dá)漿膜層甚至累及全層、受內(nèi)鏡/腹腔鏡視角限制等復(fù)雜胃HP,若單獨(dú)采用內(nèi)鏡切除術(shù)不僅操作難度大且易殘留病變組織、造成出血及穿孔等并發(fā)癥,而單獨(dú)采用腹腔鏡切除術(shù)易導(dǎo)致正常組織的過(guò)度切除和手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)[40]。因此,將內(nèi)鏡和腹腔鏡聯(lián)合切除技術(shù)用于復(fù)雜HP是更為合理的一種選擇[41]。

4 結(jié)語(yǔ)

胃HP缺乏特異性的臨床表現(xiàn),起病隱匿,確切發(fā)病率鮮有報(bào)道。胃HP常依賴超聲內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢診斷,診斷準(zhǔn)確率可達(dá)80%以上。部分胃HP在X線鋇劑、CT、MRI等檢查下有特殊征象,因此影像學(xué)可作為診斷胃HP重要的輔助手段。隨著消化內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,ESD術(shù)切除胃HP將作為一種主流術(shù)式,但其術(shù)后并發(fā)癥及長(zhǎng)時(shí)間隨訪仍缺乏大規(guī)模臨床研究。