浸浴療法在燒傷殘余創(chuàng)面中的治療進(jìn)展

付佐武,毛遠(yuǎn)桂

(1.上饒市人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心,江西 上饒 334000; 2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷外科,南昌330006)

燒傷創(chuàng)面由于皮膚黏膜屏障的受損,導(dǎo)致大量體液滲出,這些滲出液富含蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì),是病原微生物良好的培養(yǎng)基,加上皮膚抵御病原微生物的能力下降或者喪失,致使創(chuàng)面的感染概率大大增加,甚至經(jīng)過反復(fù)換藥、清創(chuàng)植皮等仍不能有效閉合創(chuàng)面,同時(shí)感染等導(dǎo)致移植皮片的存活率低、效果差,使得殘余創(chuàng)面形成[1-2]。傷口愈合是由4個(gè)重疊和編程階段組成的動(dòng)態(tài)過程,即同質(zhì)平衡、炎癥、增殖和組織重塑。愈合過程的微環(huán)境復(fù)雜,涉及到大量不同類型的細(xì)胞和分子的相互作用。阻礙正常傷口愈合和導(dǎo)致潰瘍形成的因素分為3類:局部因素、系統(tǒng)性因素或醫(yī)源性因素。系統(tǒng)性因素指糖尿病、肥胖、營養(yǎng)不良和免疫缺陷狀態(tài);醫(yī)源性因素是直接或間接地由藥物、敷料和醫(yī)療程序引起的治療因素,這兩種因素通過其他手段可最大限度減少其對(duì)傷口的影響。而局部因素是指?jìng)诃h(huán)境中包括微生物或真菌感染、生物膜的形成、血液流動(dòng)受損、水化不平衡或異物。而當(dāng)急性燒傷創(chuàng)面不能自發(fā)愈合時(shí),就會(huì)形成慢性創(chuàng)面[3]。

浸浴療法能減少傷口局部因素的影響,較好地促進(jìn)創(chuàng)面愈合,臨床上有多種效果較好的浸浴聯(lián)合方案。本文對(duì)目前各種浸浴療法做一綜述,為燒傷殘余創(chuàng)面的治療提供參考。

1 單純浸浴療法操作流程及作用

浸浴療法又稱水療法,但是廣義的水療法包括浸浴法、擦浴法、沖洗法、濕布包裹法、淋浴法、水下洗腸浴法、水下運(yùn)動(dòng)法、蒸氣浴法及各種形式的延伸方法。燒傷患者尤其是大面積燒傷患者的創(chuàng)面較大,而且愈合后殘余創(chuàng)面散在于全身各處,局部浸浴較少,大多用的是全身浸浴療法。全身浸浴的大致流程為:1)燒傷患者在醫(yī)護(hù)人員的協(xié)助下通過移動(dòng)病床轉(zhuǎn)運(yùn)到水療室,浸浴前適量補(bǔ)充液體,防止浸浴過程中因全身血管擴(kuò)張導(dǎo)致低血壓。2)操作人員根據(jù)醫(yī)囑,在浴盆中放入適量溫水,水溫38～40℃(患者感覺適宜即可)。需藥物浴者,再加入相應(yīng)劑量的藥物。3)除去患者外敷料,因燒傷患者創(chuàng)面內(nèi)敷料一般與創(chuàng)面貼合緊密,強(qiáng)行揭除易對(duì)創(chuàng)面造成二次損害,故暫不予去除內(nèi)敷料?；颊卟捎醚雠P式,入浴后水面高度不宜超過胸乳腺,頭頸及前胸部露出水面。4)記錄治療時(shí)間,治療時(shí)間控制在20～30 min,浸浴時(shí)間過短效果不好,過長易出現(xiàn)危險(xiǎn);醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備換藥包及相關(guān)換藥物品,待內(nèi)敷料浸潤后揭除,隨后清除創(chuàng)面處已軟化痂皮及壞死組織等,治療中應(yīng)密切觀察患者反應(yīng),如有頭暈、心慌氣短、面色蒼白、全身無力等癥狀時(shí),應(yīng)該立即將患者扶出。5)治療結(jié)束后可休息20～30 min,再離開浴盆。用無菌紗布拭干全身,再換藥包扎。

單純浸浴療法的治療作用有兩個(gè)方面,其一是通過浸浴液的機(jī)械沖擊和浸泡改善局部創(chuàng)面條件,減輕創(chuàng)面對(duì)機(jī)體的影響,軟化痂皮,促使壞死組織崩解,清除創(chuàng)面分泌物和壞死組織,控制局部感染,減輕換藥時(shí)創(chuàng)面疼痛,防止組織再損傷;其二是對(duì)機(jī)體整體的影響,如減少機(jī)體對(duì)創(chuàng)面細(xì)菌毒素和燒傷后毒素的吸收,減輕中毒癥狀和臟器損害,通過軀干和關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)來改善肢體功能等[4]。浸浴療法對(duì)于任何程度任何面積的燒傷創(chuàng)面均有療效,考慮治療成本和方法的優(yōu)先級(jí),多被應(yīng)用于全身任何部位的難愈性創(chuàng)面,尤其是大面積(燒傷面積>30%)深度燒傷患者的殘余創(chuàng)面療效最佳。

2 浸浴聯(lián)合療法的方案及特點(diǎn)

單純浸浴療法對(duì)燒傷創(chuàng)面尤其大面積燒傷殘余創(chuàng)面,難以達(dá)到預(yù)期效果。而與其他治療方案聯(lián)合,可取長補(bǔ)短,目前有浸浴聯(lián)合中藥治療等浸浴聯(lián)合方案用于臨床。

2.1 浸浴聯(lián)合中藥治療

中藥浸浴的作用機(jī)制是藥物作用于全身肌表、局部、患處,并經(jīng)吸收,循行經(jīng)絡(luò)血脈,內(nèi)達(dá)臟腑,由表及里,因而產(chǎn)生效應(yīng)。通過浸浴液的熱力作用加速局部創(chuàng)面血液循環(huán),并且能軟化去除大部分壞死組織及硬化痂皮,恢復(fù)皮膚的韌性,增強(qiáng)皮膚的抵抗力和加速創(chuàng)面愈合[5]。目前中藥浸浴聯(lián)合其他方案的浸浴雖然組分各不相同,但是都包含有止癢、抗感染、防止過敏和化腐生肌等功用的成分,不但有利于創(chuàng)面清創(chuàng),還可以有效清除炎癥滲出物,控制感染[6]。臨床應(yīng)用較多的復(fù)春散1號(hào),其主要成分是黃連、黃柏、大黃、乳香、沒藥、冰片、魚腥草、血竭、元胡等[7]。優(yōu)膚康1號(hào)組方包括金銀花、蒲公英、敗醬草、桃仁、生大黃、川芎、連翹、重樓、黃柏、丹參、生白術(shù)、黃連、地榆、三七粉、元胡、黃芩[8]。其中黃柏、黃芩、黃連有清熱燥濕,解毒瀉火,抗菌、抑菌之功效,大黃有活血化瘀,冰片具有緩解瘡瘍腫痛、潰后不斂之功效,乳香、沒藥、元胡等具有行氣血、清熱解毒、收斂止血、防腐生肌的功效,血竭可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合中再上皮化,連翹和金銀花能抑制多種革蘭陽性及陰性細(xì)菌,還有抗?jié)B出及降低炎灶微血管壁脆性作用[9-11]。在單純浸浴的基礎(chǔ)上,加入適量熬制好的中藥湯汁(具體劑量和配方根據(jù)病情需要或遵醫(yī)囑執(zhí)行),中藥浸浴時(shí)間為20～30 min,之后使用流動(dòng)的溫水清洗身體,使用無菌紗布擦干全身,浸浴頻率為2 d 1次,浸浴完成后根據(jù)創(chuàng)面情況調(diào)制藥膏,涂抹藥膏后局部換藥包扎創(chuàng)面[12]。而通過局部清創(chuàng)換藥,控制細(xì)菌感染、肉芽水腫及支持健康組織新生是治療深度燒傷后殘余創(chuàng)面的主要方法,大面積深度燒傷后存在殘余創(chuàng)面的患者采用中藥浸浴聯(lián)合換藥治療能夠提高其臨床療效,改善創(chuàng)面疼痛,有效清除創(chuàng)面細(xì)菌,減少瘢痕發(fā)生率,縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間[13]。對(duì)于深度燒傷殘余創(chuàng)面,抗生素抗感染治療的局部藥物濃度很難達(dá)到,多次用藥后可能會(huì)產(chǎn)生耐藥性,此時(shí)中藥浸浴聯(lián)合外敷治療可以更好地輔助抗感染,中藥浸泡法中的中藥有清熱燥濕、緩解瘡瘍腫痛、抗感染等功效,顯著減少殘余創(chuàng)面的分泌物,促進(jìn)新鮮肉芽組織生長[14]。

2.2 浸浴聯(lián)合銀離子敷料

銀在傷口抗感染上具有巨大潛力,銀減弱細(xì)菌耐藥性的原理是通過銀納米顆粒(Ag NPs)和銀離子對(duì)細(xì)菌胞體造成一系列的干擾,而且Ag NPs本身就是抗菌作用極強(qiáng)的物質(zhì)。在傷口涂抹銀離子敷料時(shí),Ag NPs會(huì)與病菌的胞膜相互反應(yīng),從而破壞細(xì)胞膜的完整性,導(dǎo)致細(xì)菌的滲透壓改變而裂解死亡。Ag NPs形成的自由基,同樣會(huì)對(duì)細(xì)菌的細(xì)胞膜造成破壞,從而殺滅細(xì)菌。其中的銀離子可以與細(xì)菌的遺傳物質(zhì)相結(jié)合,破壞細(xì)菌的DNA和蛋白質(zhì)合成,干擾細(xì)菌的生長和繁殖,最終導(dǎo)致細(xì)菌的滅亡。所以銀離子敷料被廣泛應(yīng)用于各種感染性的創(chuàng)面中,特別是對(duì)各種耐藥菌引起的難愈性創(chuàng)面效果更佳。但是Ag NPs的易聚集性易導(dǎo)致其抗菌作用失效,有學(xué)者[15-16]通過各種實(shí)驗(yàn)最終得出二氧化硅(SiO2)顆粒可以作為一種穩(wěn)定的介質(zhì)來防止其發(fā)生聚集。SiO2顆粒作為惰性物質(zhì),不易與各種物質(zhì)發(fā)生反應(yīng),還有較高的化學(xué)和熱穩(wěn)定性以及生物相容性等優(yōu)點(diǎn),兩者結(jié)合可以發(fā)揮持久而高效的殺菌作用。銀離子敷料中的羧甲基纖維素鈉和銀可于傷口表面形成一層保護(hù)膜,可以減少因皮膚屏障受損導(dǎo)致的水分丟失,保持創(chuàng)口表面適宜濕度,同時(shí)也把創(chuàng)面與外界隔開,降低感染的可能性,也可以減輕創(chuàng)口患者疼痛[17]。相關(guān)資料[15-17]顯示,銀離子復(fù)合材料具有廣譜抗菌作用,對(duì)革蘭陰性菌具有更強(qiáng)的抗菌作用。銀離子敷料不會(huì)產(chǎn)生耐藥性,可應(yīng)用于各種耐藥的難愈性感染創(chuàng)面,缺點(diǎn)是治療成本較高。全身浸浴療法可改善全身大部分創(chuàng)面情況,對(duì)殘余難愈性創(chuàng)面可根據(jù)大小裁剪合適的銀離子敷料,完全覆蓋于創(chuàng)面,然后,外敷料固定包扎,兩者結(jié)合可以起到經(jīng)濟(jì)高效的治療效果[18]。

2.3 浸浴聯(lián)合紅外線照射治療

治療用的紅外輻射分為近紅外輻射(0.76～3.00 μm)、中紅外輻射(3～5 μm)和遠(yuǎn)紅外輻射(5～1000 μm)3類[19]。自噬和炎癥小體在燒傷創(chuàng)面的愈合中發(fā)揮著重要作用。紅外線治療可以增強(qiáng)自噬并抑制炎癥小體來達(dá)到促進(jìn)燒傷創(chuàng)面愈合的目的,還可通過調(diào)控動(dòng)脈內(nèi)皮一氧化氮合酶(eNOS)的表達(dá),促進(jìn)血管生成。同時(shí)可以穿透皮膚達(dá)到將能量轉(zhuǎn)移到深層組織,最終改善皮膚的微循環(huán)。它還會(huì)誘導(dǎo)膠原再生和成纖維細(xì)胞的生長,SOLMAZ等[20-21]研究證實(shí),近紅外輻射(NIR)可以刺激體內(nèi)皮膚切口上皮形成和體外成纖維細(xì)胞活力,而成纖維細(xì)胞已經(jīng)被證實(shí)在創(chuàng)面愈合中發(fā)揮重要作用。紅外線照射治療還可以改善因?yàn)闊齻麑?dǎo)致的創(chuàng)面皮膚增厚、腫脹、炎癥細(xì)胞浸潤和膠原纖維的喪失[22-23]。紅外線照射治療沒有明顯不良反應(yīng),且治療成本相對(duì)低廉,但照射部位的數(shù)量有限,對(duì)于多處散在的創(chuàng)面難以全部覆蓋。通過浸浴治療可以改善全身絕大部分創(chuàng)面,對(duì)于少數(shù)難愈性創(chuàng)面在浸浴后輔以紅外線照射治療,可促進(jìn)創(chuàng)面愈合。紅外線照射治療一般在患者換藥前或者浸浴后,暴露需要照射治療的創(chuàng)面,治療開始前需預(yù)熱2～3 min,然后對(duì)準(zhǔn)需要照射的部位,距離為20～30 cm,主要以創(chuàng)面皮膚有舒適感為宜,不要過近以防燒傷皮膚,照射時(shí)間為20～30 min,每天3次[24]。

2.4 浸浴聯(lián)合溫泉水治療

溫泉水浸浴的種類多種多樣,有碳酸泉、單純?nèi)?、食鹽泉、碳酸土類泉,鐵泉、堿泉、硫酸溫泉、明礬泉、酸性泉、硫磺泉、放射性泉等等,它們各有功效。其中在創(chuàng)面修復(fù)中應(yīng)用較多的是單純?nèi)?、碳酸土類、堿泉、明礬泉和硫磺泉等[25]。溫泉水中富含各種礦物質(zhì),其中產(chǎn)生的硫化物不僅能殺滅大部分病原微生物,還可改善皮膚血運(yùn)及組織的營養(yǎng)供應(yīng),而氧化鈉能、重碳酸鈣及碳酸氫鈉可起到減少皮膚滲液,消炎、脫敏的作用。而且碳酸氫鈉的弱堿性可以去除創(chuàng)面痂皮,清潔皮膚,產(chǎn)生的二氧化碳?xì)怏w進(jìn)入皮膚形成碳酸氣,可以擴(kuò)張毛細(xì)血管,促進(jìn)血液循環(huán),改善新陳代謝,更加有利于上皮和植皮組織的生長,能夠有效提高植皮成活率[26]。國外研究者[27]表示,溫泉水浸浴不僅可以減輕創(chuàng)面的炎癥反應(yīng),甚至可以減少后期創(chuàng)面愈合的色素沉著,減輕瘢痕增生。溫泉水的治療流程基本和浸浴療法相似,水溫38～40 ℃,具體水溫情況受個(gè)體耐受差異影響,需根據(jù)患者感受調(diào)整,溫泉水療建議每天1次,每次仍為20～30 min;患者由醫(yī)務(wù)人員或家屬幫助,可在水中做自主或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)[28]。溫泉水療法適用于各種創(chuàng)面,尤其對(duì)于全身多處的大面積燒傷,根據(jù)具體創(chuàng)面情況選擇具體溫泉水療方案,可以清除創(chuàng)面大部分的壞死組織和微生物,水療過程中患者的自主或者被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)更有助于創(chuàng)面的恢復(fù)。

2.5 浸浴聯(lián)合生物活性敷料治療

在實(shí)現(xiàn)和促進(jìn)更好的創(chuàng)面愈合過程中,傷口敷料起著重要作用,它的基本特征為生物相容性、防止傷口出血和脫水;保護(hù)傷口免受污染;預(yù)防外部污染;可以滲透氣體和液體交換;吸收傷口區(qū)域滲出物、熱隔離、無毒性和非過敏性分布。所以,用于臨床上作為傷口敷料的各種生物材料,要求物理和化學(xué)結(jié)構(gòu)和人體組織結(jié)構(gòu)相似。由于它們具有多功能性、獨(dú)特的生物降解性、生物相容性、無毒、親水性、抗菌和抗真菌性能以及傷口愈合效果等眾多優(yōu)點(diǎn),而逐漸被用于醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域。其中包括殼聚糖、膠原蛋白、明膠、纖維素、透明質(zhì)酸、海藻酸鹽和甲殼素等等,都是制造生物活性創(chuàng)面敷料的極佳材料。殼聚糖的理化性質(zhì)尤為突出,和人體組織細(xì)胞有高度特異性的相互作用,可以顯著增強(qiáng)機(jī)體各種組織的修復(fù)能力?；跉ぞ厶堑纳锘钚圆牧显谄つw、血管、角膜、軟骨和骨骼等不同組織和器官中已被成功應(yīng)用,未來還有更廣闊的前景等待人們開發(fā)[29]。生物活性玻璃納米顆粒(BG-NPs)可以誘導(dǎo)聚己內(nèi)酯(PCL)纖維的生物活性,但DPBG-NPs(氧化亞鈷摻雜的BG-NP)卻沒有誘導(dǎo)出生物活性。由于鈷和銀離子具有軟組織愈合的巨大潛力,已開發(fā)的膜可以增強(qiáng)膜的血管生成和抗菌特性[30]。生物活性敷料雖然性能優(yōu)越,選擇性較多,功能全面,但價(jià)格昂貴,主要應(yīng)用于大面積皮膚缺損、供皮區(qū)來源有限、自體皮移植難以滿足臨床需求的患者[31]。它可以使創(chuàng)面處于相對(duì)封閉的無菌環(huán)境,保持創(chuàng)面生理溫度和濕度,加快創(chuàng)面組織再生,該法較常規(guī)方法止痛效果好、抗感染能力強(qiáng)、操作簡單,配合浸浴可以發(fā)揮很好的創(chuàng)面清潔、抗感染及促進(jìn)創(chuàng)面愈合的效果[32]。

3 結(jié)語與展望

小面積、程度輕的創(chuàng)面經(jīng)過常規(guī)的治療后基本都能愈合,但是大面積的深度燒傷創(chuàng)面愈合的要素較多,對(duì)患者的機(jī)體情況和醫(yī)生的治療水平均要求較高?；颊邉?chuàng)面的深度、全身的營養(yǎng)狀態(tài)、肉芽組織的生長情況等等都和創(chuàng)面的愈合息息相關(guān)。往往經(jīng)過常規(guī)治療模式后,大部分創(chuàng)面基本愈合,但仍然會(huì)殘留部分散在的難愈性創(chuàng)面。這類創(chuàng)面的肉芽組織老化失活,創(chuàng)面邊緣上皮化導(dǎo)致創(chuàng)面愈合縮小減慢或停止,耐藥菌蠶食新生組織導(dǎo)致創(chuàng)面反復(fù)破潰感染。因此單純靠傳統(tǒng)的換藥、局部抗感染等很難愈合,甚至反復(fù)的感染容易導(dǎo)致創(chuàng)面組織機(jī)化,加重瘢痕的增生[33]。此類創(chuàng)面多呈現(xiàn)散在分布,愈合較慢,甚至難以愈合,且極易出現(xiàn)感染狀況,細(xì)菌長期定植創(chuàng)面,進(jìn)而形成細(xì)菌生物膜,對(duì)抗生素耐藥,破壞新生組織、抑制上皮化受阻,導(dǎo)致創(chuàng)面惡化[34-36]。常規(guī)換藥的目的是保持創(chuàng)面干潔和肉芽組織健康,減少細(xì)菌感染的機(jī)會(huì),促進(jìn)創(chuàng)面愈合,但是效果不佳,操作比較繁瑣,不能徹底清除創(chuàng)面膿液、壞死組織,影響外用藥物的吸收,使得療效降低[9,37]。

浸浴療法可以減少創(chuàng)面細(xì)菌和毒素、控制感染,使痂皮或焦痂軟化,促使其分離,利于引流痂下積膿;盡早恢復(fù)皮膚的pH值,增強(qiáng)單核、吞噬細(xì)胞的功能,促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù);同時(shí)還可以促進(jìn)血液循環(huán)、改善功能、促進(jìn)創(chuàng)面愈合[38-40]。但徐偉[4]指出,浸浴療法并不是適合所有人,嚴(yán)重的意識(shí)障礙或精神意識(shí)紊亂、皮膚傳染性疾病、恐水癥、頻發(fā)癲癇、嚴(yán)重心功能不全、心腎功能代償不全、活動(dòng)性肺結(jié)核、惡性腫瘤、身體極度衰弱及各種出血傾向者,以及妊娠、月經(jīng)期、大小便失禁、過度疲勞者等禁忌全身浸浴。

浸浴療法是治療各種燒傷殘余難愈性創(chuàng)面較為有效的輔助方法,單純浸浴療法存在其局限性,難以處理臨床上各種各樣的難愈性創(chuàng)面,為此多采用浸浴聯(lián)合其他治療方式,以尋求更好的治療效果。雖然目前臨床的治療方案多種多樣,但是各有優(yōu)缺點(diǎn)。本文較為全面地總結(jié)了目前臨床上較為常用有效的幾種浸浴聯(lián)合方案,其中有的方案高效,有的方案經(jīng)濟(jì),希望能為臨床工作中浸浴方案的選擇提供參考。而浸浴療法及其聯(lián)合方案不僅可以用于燒傷的各種創(chuàng)面,對(duì)于其他學(xué)科的疾病也有一定療效,這有待進(jìn)一步開發(fā)和完善。