鎖骨下動(dòng)脈狹窄合并椎動(dòng)脈狹窄復(fù)發(fā)腦梗死1例

董 焱,宋 麗,盧 藝,李小兵

(南昌大學(xué)a.第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科; b.研究生院醫(yī)學(xué)部2021級(jí),南昌 330006)

腦梗死又稱缺血性卒中,是由各種原因所致的局部腦組織血流供應(yīng)障礙,導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死,進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征,所有初次腦梗死的幸存者都面臨著腦梗死復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),且復(fù)發(fā)病情及致殘率較初次往往更嚴(yán)重[1],復(fù)發(fā)性腦梗死的發(fā)生表示二級(jí)預(yù)防的失敗,其中重要原因是血管的狹窄。鎖骨下動(dòng)脈和椎動(dòng)脈是顱內(nèi)重要供血?jiǎng)用},由鎖骨下動(dòng)脈狹窄和椎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的腦梗死占所有腦梗死的20%[2]。本文報(bào)告1例采用支架開窗技術(shù)治療的鎖骨下動(dòng)脈狹窄(SS)合并椎動(dòng)脈狹窄(VAS)復(fù)發(fā)性腦梗死患者的診療經(jīng)過,并回顧國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)分析復(fù)發(fā)性腦梗死的發(fā)病危險(xiǎn)因素,探討同時(shí)置入支架治療的可行性,以期該類患者可以擁有更好的近期療效及遠(yuǎn)期預(yù)后。

1 臨床資料

患者,男,56歲。因右側(cè)肢體乏力2 d于2022年4月5日入住南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?；颊哂?022年4月3日重體力勞動(dòng)后出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力,于2022年4月4日就診于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院,病程中患者無發(fā)熱畏寒、視物模糊、認(rèn)知功能減退,無言語含糊、吞咽困難、飲水嗆咳,無意識(shí)障礙、抽搐、大小便失禁等。精神、飲食及睡眠可,大小便無異常。既往2013年有腦梗死病史,未規(guī)律二級(jí)預(yù)防。2019年8月冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)病史,出院后口服硫酸氫氯吡格雷片(75 mg·次-1,1 次·d-1)、替格瑞洛片(90 mg·次-1,1 次·d-1)、阿托伐他汀鈣片(20 mg·次-1,1 次·d-1)二級(jí)預(yù)防治療。有長(zhǎng)期吸煙飲酒史?；颊咭鸦橐延?否認(rèn)其他遺傳病病史及家族史。

入院體格檢查及輔助檢查:體溫36.5 ℃,脈搏61 次·min-1,呼吸20 次·min-1,血壓134/66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);意識(shí)清楚,言清語利;雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑均3.0 mm,對(duì)光反射均靈敏,雙眼球運(yùn)動(dòng)正常,無復(fù)視、無眼震;雙側(cè)面紋對(duì)稱,伸舌居中;四肢肌力、肌張力正常,腱反射正常;無深、淺感覺障礙,共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查無異常;雙側(cè)病理征未引出,腦膜刺激征陰性。神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NHISS)0分,改良RANKIN評(píng)分(mRS)0分,洼田飲水試驗(yàn)1級(jí)。氯吡格雷藥物相關(guān)基因CYP2C19基因檢測(cè)呈IM型,提示療效較差。阿司匹林藥物相關(guān)基因GP1BA C807T呈CC型,GP1BA G873A呈GG型,均提示阿司匹林療效較好。2022年4月4日完善頭顱MRI示:1)老年性腦改變,缺血脫髓鞘腦改變。2)雙側(cè)腦室旁及左側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊灶。3)彌散加權(quán)成像(DWI)示左側(cè)頂葉可見散在小點(diǎn)狀稍高信號(hào),擬為急性小腔梗。4)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈閉塞。收入南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,2022年4月7日行腦血管造影(DSA)檢查示:1)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞;2)左鎖骨下動(dòng)脈中度狹窄;3)左椎動(dòng)脈開口重度狹窄;4)雙側(cè)后交通動(dòng)脈開放。見圖1A—C。為了解患者顱內(nèi)血流供應(yīng)情況,評(píng)估是否可行支架置入治療,2022年4月8日完善頭顱CT灌注成像(CTP)示:1)左側(cè)部分腦區(qū)較對(duì)側(cè)血流減少減慢;2)雙側(cè)腦室旁及左側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊灶。見圖1D—E。

A—C為術(shù)前DSA;A、B:雙側(cè)頸動(dòng)脈造影,可見雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞,頸外動(dòng)脈代償供應(yīng)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈部分供血區(qū),C:左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈造影,可見左鎖骨下動(dòng)脈中度狹窄,左椎動(dòng)脈開口處重度狹窄。D—E:術(shù)前顱腦CTP,可見左側(cè)大腦半球區(qū)域局部腦血流量(CBF)較對(duì)側(cè)減低。F—J為術(shù)中和術(shù)后及時(shí)造影;F:左鎖骨下動(dòng)脈支架到位;G:球囊擴(kuò)張后的左鎖骨下動(dòng)脈支架,已貼壁;H:FATHOM-14微導(dǎo)絲穿過左鎖骨下動(dòng)脈支架網(wǎng)眼放置藥物洗脫球擴(kuò)支架;I:左椎動(dòng)脈支架球擴(kuò);J:術(shù)后及時(shí)造影,可見支架完全貼壁,血管擴(kuò)張良好。K—L:術(shù)后顱腦CTP見雙側(cè)CBF及腦血容量(CBV)整體相差不大,右側(cè)感興趣區(qū)域(ROI區(qū)域)平均通過時(shí)間(MTT)、殘余功能達(dá)峰時(shí)間(Tmax)較左側(cè)稍縮短。

因患者雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈慢性閉塞,前循環(huán)依靠雙側(cè)頸外動(dòng)脈及后循環(huán)代償,左側(cè)椎動(dòng)脈作為患者優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈出現(xiàn)重度狹窄,結(jié)合患者CTP示左側(cè)大腦半球血流供應(yīng)較右側(cè)差,有手術(shù)指征,遂于2022年4月14日在局部麻醉下行經(jīng)皮椎動(dòng)脈藥物洗脫支架置入術(shù)+鎖骨下動(dòng)脈支架置入術(shù)+鎖骨下動(dòng)脈造影,術(shù)中在路線圖下將V18微導(dǎo)絲通過左椎動(dòng)脈狹窄處伸至左椎動(dòng)脈V2中段,于左鎖骨下動(dòng)脈狹窄處放置9 mm×25 mm球擴(kuò)支架(Express LD Vascular),給予14 atm(1 atm=101.325 kPa))壓力充氣球囊充分?jǐn)U張支架后,用FATHOM-14微導(dǎo)絲穿過已放置支架網(wǎng)眼進(jìn)入左椎動(dòng)脈V2末端,撤出V18微導(dǎo)絲,沿FATHOM-14微導(dǎo)絲于左椎動(dòng)脈起始狹窄處放置5 mm×16 mm藥物洗脫球擴(kuò)支架(MauroraStent),予6 atm壓力充氣球囊充分?jǐn)U張支架。造影示左鎖骨下動(dòng)脈狹窄及左椎動(dòng)脈起始段狹窄較前均明顯改善,余各分支顯影良好。見圖1F—J。

術(shù)后繼續(xù)予患者吲哚布芬片(100 mg·次-1,2 次·d-1)聯(lián)合替格瑞洛片(90 mg·次-1,2 次·d-1)雙聯(lián)抗血小板治療,阿托伐他汀鈣片(20 mg·次-1,1 次·d-1)調(diào)脂穩(wěn)定板塊,泮托拉唑鈉腸溶片(40 mg·次-1,1 次·d-1)抑制胃酸分泌等對(duì)癥治療,2022年4月18日復(fù)查頭顱CTP示:1)雙側(cè)腦區(qū)腦血流量、腦血容積相差不大;2)雙側(cè)腦室旁及左側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊灶。見圖1K—L?？梢娀颊咦髠?cè)大腦半球血流供應(yīng)較術(shù)前明顯改善,提示手術(shù)效果顯著,近期療效好,予出院,囑患者規(guī)律口服雙聯(lián)抗血小板藥物,3個(gè)月后至本院復(fù)診。

2 討論

既往研究[3-4]表明,與初次腦梗死類似,復(fù)發(fā)性腦梗死危險(xiǎn)因素包括高血壓、高血脂、心臟病病史、吸煙、飲酒、糖尿病史、家族卒中史及藥物的不規(guī)范使用等。本例中患者初次腦梗死后不規(guī)律口服硫酸氫氯吡格雷片,此次住院期間完善CYP2C19基因檢測(cè)結(jié)果示快代謝,考慮氯吡格雷抵抗。且患者初次腦梗死后仍未戒斷煙酒,煙草富含焦油和尼古丁,焦油中的蘆丁蛋白可導(dǎo)致凝血系統(tǒng)功能紊亂,使血小板聚集增強(qiáng),纖維蛋白原升高,血液黏度增加;尼古丁可刺激交感神經(jīng),使血管收縮,血壓升高[5],長(zhǎng)期飲酒亦可升高血壓,引起血液高凝狀態(tài),導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性改變[6]。同時(shí)患者有冠心病史3年,而冠心病患者發(fā)生腦梗死的概率較無冠心病者高出5倍以上[7]。以上多因素綜合使患者二級(jí)預(yù)防低效,導(dǎo)致腦梗死再發(fā)。

以復(fù)發(fā)性腦梗死患者為代表的血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)人群,具有改善二級(jí)預(yù)防性治療的潛力[8],本例中首先需要控制患者發(fā)病的危險(xiǎn)因素,告誡患者絕對(duì)戒斷吸煙、飲酒等行為,注意適當(dāng)鍛煉,避免高血壓、高血脂、高血糖的發(fā)生;同時(shí)更換藥物動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定、安全性更高的抗血小板聚集類藥物,患者完善氯吡格雷藥物相關(guān)基因檢測(cè)示氯吡格雷抵抗,完善阿司匹林藥物相關(guān)基因檢測(cè)示阿司匹林療效較好,因考慮吲哚布芬藥物作用機(jī)制與阿司匹林相似且出血、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)少于阿司匹林[9-12],故調(diào)整患者抗血小板藥物為吲哚布芬片聯(lián)合替格瑞洛片,研究表明,為避免支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄及卒中的再發(fā),最佳雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間為1～3個(gè)月,后建議停用其中一種藥物,繼續(xù)長(zhǎng)期使用一種抗血小板藥物[13-15]。

患者本次DSA示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈均慢性閉塞,雙側(cè)頸外動(dòng)脈及后循環(huán)代償供應(yīng)前循環(huán),雖然后交通動(dòng)脈開放,但此次左側(cè)椎動(dòng)脈作為優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄,為預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā),應(yīng)從根本上解決血管狹窄的問題。SS合并VAS的治療包括藥物保守治療、外科手術(shù)及經(jīng)皮腔內(nèi)介入治療[16]。藥物保守治療短期療效欠佳,外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大、病死率高,隨著介入技術(shù)日漸成熟,經(jīng)皮腔內(nèi)介入治療逐漸成為癥狀性SS合并VAS的治療方式[17]。介入方式包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及支架置入術(shù)等[16],最常見的手術(shù)方式為經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形后支架置入,支架的選擇包括裸支架、自膨式支架及藥物涂層支架,有回顧性研究表明,球囊擴(kuò)張支架,尤其是藥物洗脫支架,不管在安全性還是在狹窄再發(fā)率上,均優(yōu)于自我膨脹式支架及裸支架[18]。2007年BIRIA等[19]首次報(bào)道了藥物洗脫支架治療SS合并VAS的病例,后有相關(guān)研究表明藥物涂層支架可以釋放抗增生及免疫調(diào)節(jié)藥物以抑制內(nèi)膜增生,可以有效地預(yù)防再狹窄[20],藥物涂層支架開始廣泛適用于SS合并VAS的患者中。

既往有通過單一自膨式支架治療椎動(dòng)脈開口狹窄聯(lián)合鎖骨下動(dòng)脈狹窄[21-22],技術(shù)成功率100%,3～12個(gè)月隨訪再狹窄率均小于10%,操作上通常先預(yù)擴(kuò)后放置支架,操作技術(shù)較簡(jiǎn)單,但椎動(dòng)脈V1段與鎖骨下動(dòng)脈近端存在一定夾角,置入單一支架在交界處會(huì)存在彎曲,長(zhǎng)期可能造成支架斷裂,因椎動(dòng)脈開口處管徑與鎖骨下動(dòng)脈管徑存在差距,支架對(duì)血管內(nèi)壁壓迫力大小不同,會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)膜的增生,同時(shí)因?yàn)榻嵌?、管徑原?支架不能完全貼合血管內(nèi)壁,可能需要后擴(kuò)張進(jìn)一步改善鎖骨下動(dòng)脈的狹窄,此方法僅適用于椎動(dòng)脈開口狹窄合并鎖骨下動(dòng)脈近心端狹窄(支架成角大于90°),存在一定局限性。朱鳳水等[23]對(duì)18例SS合并VAS的患者采用雙支架置入治療,先預(yù)擴(kuò)鎖骨下動(dòng)脈狹窄處,再放置椎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架,最后放置鎖骨下動(dòng)脈支架,技術(shù)成功率為100%,3～12個(gè)月隨訪僅2例出現(xiàn)椎動(dòng)脈再狹窄。萬躍等[24]報(bào)道了28例SS合并VAS,實(shí)施雙支架置入的患者,支架置入方法同朱鳳水等[23],技術(shù)成功率為92.9%,術(shù)后2年隨訪僅3例患者出現(xiàn)血管再狹窄,其中包括2例無癥狀者。結(jié)果表明,單支架置入與雙支架置入治療SS合并VAS近期療效及遠(yuǎn)期預(yù)后差異不大。

本例中術(shù)者使用支架開窗技術(shù),通過鎖骨下動(dòng)脈支架網(wǎng)眼放置椎動(dòng)脈藥物涂層球囊擴(kuò)張支架,起到雙支架固定的作用,支架開窗技術(shù)較傳統(tǒng)雙支架置入術(shù)而言,支架相互嵌合更穩(wěn)定,滑脫風(fēng)險(xiǎn)低,但對(duì)術(shù)者技術(shù)要求更高。既往有報(bào)道[25]通過類似的開窗技術(shù)放置鎖骨下動(dòng)脈-椎動(dòng)脈雙支架,但需要注意的是術(shù)中擴(kuò)張鎖骨下動(dòng)脈時(shí),可能會(huì)進(jìn)一步加重椎動(dòng)脈開口處的狹窄,導(dǎo)致其閉塞,而本例中術(shù)者先將V18微導(dǎo)絲置于椎動(dòng)脈中,再放置鎖骨下動(dòng)脈球擴(kuò)支架,避免了椎動(dòng)脈繼發(fā)狹窄再閉塞。

總之,對(duì)于SS合并VAS的腦梗死患者,利用開窗技術(shù)同時(shí)行鎖骨下動(dòng)脈與椎動(dòng)脈雙支架置入,技術(shù)上可行,規(guī)避了相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),改善了患者顱內(nèi)血液供應(yīng),短期療效尚可,但遠(yuǎn)期預(yù)后仍需要進(jìn)一步觀察。