基于PERMA 模式的護(hù)理干預(yù)對中青年腦卒中病人病恥感和日常生活能力的影響

鄭子秀，宋潤珞，高 焱，趙云肖，康 靜，李舒鑫，于 從*

1.河南科技大學(xué)護(hù)理學(xué)院,河南 471000；2.內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院；3.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院；4.深圳市第二人民醫(yī)院

腦卒中是中青年致殘的首位病因[1]，全球腦卒中的發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢[2-3]。中青年作為社會的中堅力量，承擔(dān)著重要的社會和家庭責(zé)任，約80%的腦卒中病人有輕度至中度的病恥感[4]，病恥感導(dǎo)致病人孤獨、封閉，與社會隔離[5]，對康復(fù)治療的積極性和主動性下降[5]，成為病人康復(fù)的主要障礙因素[6]，同時也給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，降低中青年腦卒中病人的病恥感、提高病人的日常生活獨立性是腦卒中后康復(fù)的主要目標(biāo)[7]。目前，腦卒中病恥感的研究主要是降低負(fù)性情緒[8]，但收效甚微。PERMA 模式[9]起源于積極心理學(xué)，由積極情緒（P）、投入（E）、關(guān)系（R）、意義（M）和成就（A）5 個要素組成，是一種基于個人力量、優(yōu)勢、潛力、興趣、特征和差異的實踐模式，通過挖掘病人自身潛力、提升積極情緒，該模式在住院病人[8]、醫(yī)護(hù)人員[10-11]、護(hù)理教育[12]和個案護(hù)理[13]等應(yīng)用效果顯著。本研究以PERMA 模式為理論基礎(chǔ)，構(gòu)建護(hù)理干預(yù)方案，探索該方案改善中青年腦卒中病人病恥感和日?；顒幽芰Φ男Ч?。

1 對象與方法

1.1 對象

采用方便抽樣法，選取2022 年2 月—8 月在深圳市某三級甲等綜合醫(yī)院康復(fù)科住院且符合標(biāo)準(zhǔn)的中青年腦卒中病人為研究對象。通過查閱文獻(xiàn)，根據(jù)腦卒中病恥感病人類試驗性研究結(jié)果[14]，設(shè)β=0.1，把握度(1-β)=90%，顯著性水準(zhǔn)雙側(cè)α=0.05，采用G*power3.1軟件計算后總樣本量為120 例，按10%的脫落率計算，應(yīng)納入132 例，干預(yù)組和對照組各66 例。其中2022 年2 月—5 月 住 院 的66 例 病 人 為 對 照 組，2022 年6 月—8月住院的66例病人為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡18～＜65 歲[15]；2）符合中國各類主要腦血管病診斷要點2019[16]；3）病 情 穩(wěn) 定 者；4）腦 卒 中 病 人 病 恥 感 量 表(Stroke Stigma Scale,SSS)總分≥31.25 分（病恥感中度及以上水平）；5）認(rèn)知正常；6）知情同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）并發(fā)其他重大疾病者，如心功能衰竭、呼吸功能衰竭、惡性腫瘤、嚴(yán)重外傷等其他危重癥病人；2）正在參與其他研究的病人。退出標(biāo)準(zhǔn)：1)因疾病轉(zhuǎn)歸，無法參與課題研究的病人；2)因個人原因主動要求退出研究的病人；3)失訪病人。本研究已通過深圳市第二人民醫(yī)院臨床科研倫理委員會審核通過（倫理審批號：20220328004-FS01），病人均知情并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組

對照組接受常規(guī)的康復(fù)治療和常規(guī)護(hù)理，常規(guī)護(hù)理包括腦卒中疾病知識宣教、腦卒中后常見并發(fā)癥的預(yù)防、抗痙攣體位的擺放、用藥指導(dǎo)、康復(fù)依從性教育、出院指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等。

1.2.2 干預(yù)組

1.2.2.1 成立課題小組

所有成員均接受統(tǒng)一培訓(xùn)，并進(jìn)行職責(zé)分工。包括研究生導(dǎo)師2 人（均為慢性病領(lǐng)域的護(hù)理專家）、國家二級心理咨詢師1 人、康復(fù)專科護(hù)士2 人（中級及以上職稱）、康復(fù)醫(yī)師1 人、康復(fù)治療師1 人、在讀研究生2 人。其中導(dǎo)師負(fù)責(zé)方案整體指導(dǎo)、協(xié)調(diào)受調(diào)查科室；心理咨詢師參與調(diào)查指導(dǎo)語的培訓(xùn)、PERMA 方案設(shè)計和實施；康復(fù)醫(yī)師負(fù)責(zé)病情評估；康復(fù)治療師負(fù)責(zé)康復(fù)指導(dǎo)；康復(fù)專科護(hù)士負(fù)責(zé)常規(guī)護(hù)理；研究者負(fù)責(zé)（研究者是在讀研究生，具有國家二級心理咨詢師資質(zhì)）實施方案、收發(fā)問卷、數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計分析，另一名研究生協(xié)助研究。

1.2.2.2 構(gòu)建干預(yù)方案及應(yīng)用

通過前期現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果、結(jié)合文獻(xiàn)回顧以及PERMA模式理論的學(xué)習(xí)，形成干預(yù)方案初稿。為了保證干預(yù)方案的科學(xué)性和可行性，邀請7 名專家通過面對面會議的方式進(jìn)行咨詢，根據(jù)專家的建議完善和修改方案的條目和內(nèi)容。為了確保方案的實用性和有效性，選取10 例符合標(biāo)準(zhǔn)的中青年腦卒中病人進(jìn)行預(yù)試驗，分析和整理預(yù)試驗中出現(xiàn)的問題并且及時修改，形成基于PERMA 模式的護(hù)理干預(yù)方案終稿，見表1。干預(yù)組病人在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上予以PERMA 護(hù)理干預(yù)方案，以一對一的方式進(jìn)行，從入院第1 周開始，每周2次，連續(xù)4 周，每次定1 個主題，主題順序根據(jù)病人的掌握情況靈活調(diào)整，每次30～45 min（根據(jù)病人需求靈活調(diào)整），兩次間隔時間為2～4 d。

表1 基于PERMA 模式的護(hù)理干預(yù)方案

1.3 評價工具

兩組病人干預(yù)前、干預(yù)后即刻、干預(yù)后1 個月、干預(yù)后3 個月通過量表進(jìn)行評價，住院病人在康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房評估，出院病人通過電話或復(fù)診的形式（地點在腦卒中隨訪門診）評估。

1.3.1 一般資料調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計，包括人口社會學(xué)資料（性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、居住地、月收入、醫(yī)保類型、吸煙、飲酒、主要照顧者）及疾病相關(guān)資料（合并慢性病、腦卒中次數(shù)、家族遺傳史）兩部分。

1.3.2 SSS

SSS 是評估腦卒中病人病恥感的特異性量表，由朱敏芳等[17]研制，包括4 個維度，共16 個條目，采用Likert 5 級 評 分，“從 不”計1 分，“偶 爾”計2 分，“有 時”計3 分，“經(jīng) ?！庇? 分，“總 是”計5 分，總 分 為 16～80分，總分越高，病恥感水平越高。該量表Cronbach's α系數(shù)為0.916[18]。

1.3.3 Barthel 指數(shù)（Barthel Index,BI)

BI 是國際康復(fù)醫(yī)學(xué)界評定病人的日常生活活動能力方法[19]，由Mahoney 等[20]設(shè)計，共 10 個條目，對病人進(jìn)食、洗漱、修飾、穿衣、控制排便、排尿、如廁、床與輪椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯的自理情況進(jìn)行評分。得分越高獨立性越強，總分80～100 分說明日常生活活動能力是獨立的，61～79 分需要幫助，40～60 分為部分依賴，20～39 分為非常依賴，＜20 分為完全依賴[21]，Cronbach's α 系數(shù)為 0.90[22]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較

共納入132 例研究對象，其中對照組66 例，干預(yù)組66 例。對照組5 例研究對象因自身原因退出，1 例因失訪退出；干預(yù)組1 例因疾病惡化退出，2 例因失訪退出，3 例因自身原因退出；最終120 例研究對象完成隨訪，其中對照組60 例、 干預(yù)組60 例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表2。

表2 兩組病人一般資料比較 單位：例

2.2 兩組病人干預(yù)前后SSS 得分比較

兩組病人干預(yù)前SSS 得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后兩組各時間點SSS 得分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對兩組病人不同時間點SSS 得分進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，兩組病人SSS 得分時 間 效 應(yīng)（F=974.173，P＜0.05）、組 間 效 應(yīng)（F=17.447，P＜0.05）及交互效應(yīng)（F=311.469，P＜0.05）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，表示兩組病人SSS 得分隨時間變化而降低，且干預(yù)組優(yōu)于對照組，見表3。

表3 兩組病人干預(yù)前后SSS 得分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后SSS 得分比較（±s） 單位：分

組別對照組干預(yù)組t 值P例數(shù)60 60干預(yù)前46.12±9.18 46.53±12.20-0.205 0.838干預(yù)后即刻45.15±9.11 40.53±12.10 2.361 0.020干預(yù)后1 個月41.47±9.86 30.70±12.43 5.256＜0.001干預(yù)后3 個月39.58±10.38 21.57±12.47 8.603＜0.001

2.3 兩組病人干預(yù)前后Barthel 指數(shù)得分比較

兩組病人干預(yù)前Barthel 指數(shù)得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后兩組各時間點Barthel 指數(shù)得分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對兩組病人不同時間點Barthel 指數(shù)得分進(jìn)行重復(fù)測量方差分析，兩組病人Barthel 指數(shù)得分時間效應(yīng)（F=1 284.613，P＜0.05）、組間效應(yīng)（F=7.262，P＜0.05）及交互效應(yīng)（F=93.672，P＜0.05）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，表示兩組病人Barthel 指數(shù)得分隨時間變化而增加，且干預(yù)組優(yōu)于對照組，見表4。

表4 兩組病人干預(yù)前后Barthel 指數(shù)得分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后Barthel 指數(shù)得分比較（±s） 單位：分

組別對照組干預(yù)組t 值P例數(shù)60 60干預(yù)前56.02±24.05 58.05±18.17-0.518 0.605干預(yù)后即刻62.00±23.84 73.08±18.02-2.873 0.005干預(yù)后1 個月66.83±23.42 80.67±15.88-3.668＜0.001干預(yù)后3 個月74.08±23.28 86.08±14.62-3.382 0.001

3 討論

3.1 基于PERMA 的護(hù)理干預(yù)方案可以降低中青年腦卒中病人的病恥感水平

病恥感是由美國社會學(xué)家Goffman 等提出，是指因罹患某種疾病被他人歧視、隔離而在內(nèi)心產(chǎn)生的一種羞恥體驗[23]。中青年腦卒中群體擔(dān)任著重要的個人、家庭和社會責(zé)任，是實現(xiàn)自我價值、創(chuàng)造財富的最佳時期，對于腦卒中突發(fā)性疾病心理打擊較大，承擔(dān)的社會角色也隨之發(fā)生變化，中青年腦卒中病人病恥感水平較高[24]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組SSS 得分均處于較高水平，與侯佳坤等[14]研究結(jié)果一致；干預(yù)后3 個月干預(yù)組病人病恥感水平明顯降低。可能原因為：首先，干預(yù)組以PERMA 模式五要素為基礎(chǔ)，通過攝入性會談技術(shù)了解病人的心理狀況，分析腦卒中事件給病人帶來的心理問題，通過分析事情的積極一面，挖掘病人的潛在積極品質(zhì)，進(jìn)一步培養(yǎng)病人的積極思維，提高對腦卒中事件的積極態(tài)度；其次，在病人的康復(fù)活動中，康復(fù)治療師、心理咨詢師一起與病人制定康復(fù)處方，與病人一起進(jìn)行投入鍛煉，進(jìn)入“福流”狀態(tài)，分散對疾病的注意力，有利于病人的積極心理變化，減輕病恥感；最后，干預(yù)重視培養(yǎng)積極的人際關(guān)系，在康復(fù)治療師和心理咨詢師的指導(dǎo)下與家屬、病友進(jìn)行小游戲活動，邀請恢復(fù)較好的腦卒中病人交流溝通，良好的家人和病友關(guān)系有助于病人病恥感的降低。

3.2 基于PERMA 的護(hù)理干預(yù)方案可以提高中青年腦卒中病人日常生活能力

PERMA 護(hù)理干預(yù)方案可以提高病人的日常生活活動能力，與朱婷等[25]對63 例腦卒中后傷殘病人的研究結(jié)果一致。Barthel 指數(shù)被認(rèn)為是腦卒中后有效的預(yù)后工具，特別是作為腦卒中后恢復(fù)、所需護(hù)理水平、和所需康復(fù)時間的預(yù)測指標(biāo)[26]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組各時間點Barthel 指數(shù)得分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），隨著病人疾病的康復(fù)，病人的生活活動能力會有一定的提高，但干預(yù)組效果明顯優(yōu)于對照組。可能原因為：第一，在干預(yù)中讓病人參與康復(fù)處方的制定，在投入練習(xí)活動中，通過優(yōu)勢利用練習(xí)，調(diào)動病人康復(fù)鍛煉的積極性，幫助病人充分認(rèn)識到自己的優(yōu)勢并學(xué)會在日?；顒又腥绾芜\用優(yōu)勢，提升日常活動的信心和興趣；第二，及時肯定和鼓勵病人取得的小成就，與病人一起進(jìn)行撿豆子、扣扣子、擰螺母等手功能的康復(fù)活動，讓病人體會成就帶來的身心愉悅感，提高病人的積極情緒，促進(jìn)病人在日?；顒又械膮⑴c，如自己扣扣子、擦臉等，提高日常生活活動能力；第三，在感悟意義的活動中，圍繞人生意義、生命的意義、生活的意義、親人的意義和健康的意義等展開討論，引導(dǎo)病人建立正確的意義觀，促使病人以樂觀的心態(tài)對待人生起伏，理解學(xué)會在逆境中成長就是人生的意義，積極的意義觀有助于提升病人在日?；顒又械闹鲃有浴?/p>

4 小結(jié)

基于PERMA 的護(hù)理干預(yù)方案對中青年腦卒中病人的應(yīng)用效果良好，本研究在干預(yù)過程中以提高中青年腦卒中病人的積極情緒為主線，并貫穿于整個干預(yù)過程，且緊密圍繞PERMA 模式的五要素展開干預(yù)，有效降低了病人的病恥感，提高了病人的日常生活活動能力。本研究的不足之處是采用方便抽樣法，建議以后進(jìn)行隨機對照試驗及大樣本量的研究，提高結(jié)果的精準(zhǔn)性。