【評論】腹腔鏡下結(jié)腸脾曲游離所致的胰腺損傷

評論者：王梟杰（福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院結(jié)直腸外科，福建福州，350001；E-mail：xjwang363@163.com）

目的：引起人們對腹腔鏡下結(jié)腸脾曲游離所致胰腺損傷的重視并探討發(fā)生這種損傷的機制。

方法：回顧性分析2014—2021年在一家結(jié)直腸外科轉(zhuǎn)診中心接受腹腔鏡下結(jié)腸切除、術(shù)中進行結(jié)腸脾曲游離并且發(fā)生胰腺損傷的患者的臨床資料。

結(jié)果：共1 022例患者接受了腹腔鏡下結(jié)腸脾曲游離操作，其中6 例（占總數(shù)的0.6%）被臨床診斷為胰腺損傷。胰腺損傷患者中，2 例出現(xiàn)胰尾部分斷裂，在腹腔鏡下進行胰體尾切除術(shù)；3 例在手術(shù)過程中未能及時發(fā)現(xiàn)胰腺損傷，術(shù)后出現(xiàn)胰瘺，需要經(jīng)皮引流治療，其中1 例由于胰瘺持續(xù)不愈合最終進行胰體尾切除術(shù)；另有1 例患者出現(xiàn)胰周積液，保守治療有效。

結(jié)論：胰腺損傷是腹腔鏡下結(jié)腸脾曲游離導致的罕見但潛在的嚴重并發(fā)癥。解剖學誤判、腹膜后出血、結(jié)腸脾曲巨大腫瘤和“困難脾曲”可能是導致這種損傷的原因。

【評論】胰腺損傷是腹腔鏡下結(jié)腸脾曲游離的少見并發(fā)癥。目前關(guān)于結(jié)腸脾曲游離所致并發(fā)癥的研究主要集中于脾損傷，其損傷機制常為過度牽拉，故在有經(jīng)驗的腹腔鏡外科醫(yī)師所施行的手術(shù)中常得以避免[1]，然而關(guān)于胰腺損傷的研究非常少。該研究基于克利夫蘭中心的數(shù)據(jù)，報道的6例胰腺損傷均發(fā)生在富有經(jīng)驗的腹腔鏡結(jié)直腸?？漆t(yī)師所開展的手術(shù)當中，胰腺損傷部位均位于胰尾，且均未伴脾牽拉傷：以上特點提示結(jié)腸脾曲游離所致的胰腺損傷具有特殊的損傷機制，且較難避免。該研究已總結(jié)了4個可能導致胰腺損傷的機制，但是，評論者認為加深對胰腺系膜和結(jié)腸脾曲系膜結(jié)構(gòu)的認識，有助于從解剖學角度、從根本上揭示胰腺損傷的原因，并指導安全的結(jié)腸脾曲游離操作。

主流的“三路包抄”方式有助于高效地游離結(jié)腸脾曲[2]，但游離過程中胰體尾出血仍時有發(fā)生。該區(qū)域胰尾系膜和結(jié)腸脾曲系膜之間存在特有的膜解剖關(guān)系，但相關(guān)的細化的解剖學研究很少。評論者曾在活體手術(shù)和尸體解剖研究（圖1）中對結(jié)腸脾曲系膜形態(tài)進行對比觀察，有以下認識：橫結(jié)腸系膜和降結(jié)腸系膜本質(zhì)上是相互延續(xù)的，在胚胎發(fā)育過程中，由于腸系膜上動脈（原始腸袢旋轉(zhuǎn)的軸心）的牽拉而發(fā)生對折，被胰體尾“壓榨”后，在其內(nèi)側(cè)形成了特有的剛性屏障（暫命名為橫結(jié)腸系膜根），內(nèi)含腸系膜下靜脈和副結(jié)腸中動脈。傳統(tǒng)意義上的橫結(jié)腸系膜根（圖2）忽略胰腺系膜的存在，實施分離操作后胰腺將“裸露”出來。手術(shù)過程中需及時離斷橫結(jié)腸系膜根，以避免分離至胰體尾背側(cè)，而其外側(cè)由于未被胰尾“壓榨”，橫結(jié)腸系膜背側(cè)葉和降結(jié)腸系膜背側(cè)葉仍相互移行，呈一個光滑的面[3]。這是采用“三路包抄”方式得以快速進入網(wǎng)膜囊的解剖學基礎(chǔ)，在既往報道[4]中，評論者對結(jié)腸脾曲的系膜旋轉(zhuǎn)發(fā)育過程進行了圖示模擬，但當時的研究觀察側(cè)重于結(jié)腸側(cè)，因此游離過程中常沿著胰腺表面分離，使胰體尾“裸露”出來，并無意中剔除其表面的脂肪組織（實際上是胰腺系膜組織），潛在增加了胰尾損傷的風險（圖2 的紅色分離路線①）。

圖1 尸體解剖研究所見的結(jié)腸脾曲系膜

圖2 傳統(tǒng)意義上的橫結(jié)腸系膜根結(jié)構(gòu)

目前關(guān)于胰腺系膜的解剖學研究非常少，尚缺乏與結(jié)腸脾曲游離相關(guān)的胰腺實用膜解剖研究。自大網(wǎng)膜返折延續(xù)的大網(wǎng)膜第3、第4 層分別從腹側(cè)、背側(cè)包繞胰腺，形成胰腺系膜，內(nèi)含供應胰腺的血管及脂肪淋巴組織，胰腺系膜本質(zhì)上是胃背側(cè)系膜的一部分。評論者發(fā)現(xiàn)，越靠近胰尾部的胰腺系膜越肥厚，此時在胰腺系膜表面（即大網(wǎng)膜第4 層）和結(jié)腸脾曲系膜表面（即橫結(jié)腸系膜背側(cè)葉和降結(jié)腸系膜背側(cè)葉相移行面）之間存在“無血”外科平面，暫稱之為胰腺系膜結(jié)腸脾曲系膜間隙（圖3、圖4）。

圖3 胰尾部胰腺系膜及其周圍解剖示意圖

圖4 術(shù)中所見的胰腺系膜和胰腺系膜結(jié)腸脾曲系膜間隙

該“無血”外科平面類似于右半結(jié)腸切除術(shù)中的胃系膜橫結(jié)腸系膜間隙，在該平面內(nèi)分離，即可保證結(jié)腸脾曲的安全游離，從根本上保護胰腺（特別是胰尾）免受損傷，實施分離操作后，胰尾被胰腺系膜包繞，表面光滑。