基于文獻分析探究針灸治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的選穴規(guī)律 *

于世超 鄭建強

（拉曼大學(xué)醫(yī)學(xué)與健康科學(xué)學(xué)院，馬來西亞 雪蘭莪 加影 43000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA），是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患［1，2］，歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形、功能活動障礙［3］，嚴重降低患者的生活質(zhì)量，加重家庭和社會的負擔。

臨床實踐和既往文獻報道均表明針灸具有行氣血活血、消腫止痛、通絡(luò)舒筋的作用，應(yīng)用針灸治療KOA 可較好地緩解癥狀、減少發(fā)作頻率，具有后遺效應(yīng)持久、無明顯不良作用等優(yōu)勢［4，5］?；诖耍狙芯客ㄟ^對近15 年發(fā)表的有關(guān)針灸臨床治療KOA 的文獻進行分析研究，探索針灸治療本病的選穴規(guī)律，為優(yōu)化臨床治療提供參考依據(jù)和理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略查閱《醫(yī)學(xué)主題詞表》（MeSH）、《中文醫(yī)學(xué)主題詞表》（CMeSH）確定檢索詞。計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬方、PubMed 等相關(guān)數(shù)據(jù)庫中2005 年1 月—2020 年1 月發(fā)表的，符合入選標準的針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的隨機對照臨床研究。

1.2 檢索英文檢索詞：“Knee Osteoarthritis”“KOA”“Acupuncture”，“Acupuncture and Moxibustion”“Acupuncture therapy”等。中文檢索詞：“膝骨關(guān)節(jié)炎”“膝骨性關(guān)節(jié)炎”“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”“退行性膝關(guān)節(jié)炎”“增生性膝關(guān)節(jié)炎”“針刺”“針灸”“針灸治療”“針灸療法”等。采用主題、篇名或關(guān)鍵詞檢索，并用“AND”“OR”等連接詞，構(gòu)建邏輯檢索式。治療方法的檢索詞之間、疾病名稱的檢索詞之間均用“OR”連接；治療方法和疾病名稱的檢索詞之間用“AND”連接。

1.3 入選標準

1.3.1 文獻納入標準（1）有明確的國際或國內(nèi)診療指南和行業(yè)公認的KOA 診斷和療效評價標準。（2）原始文獻必須是隨機對照試驗研究。（3）穴位名稱必須明確、標準。（4）干預(yù)措施以針灸、針刺等為主，單獨使用或配合其他非手術(shù)療法應(yīng)用。

1.3.2 排除標準（1）動物實驗、細胞實驗等。（2）無法界定研究對象、無對照的臨床病例研究。（3）不能排除藥物干擾。（4）未設(shè)置對照的病例觀察、綜述、個案報道、專家經(jīng)驗、評論及醫(yī)家經(jīng)驗自述。（5）樣本量≤10 的文獻［6］。（6）重復(fù)發(fā)表文獻保留最近發(fā)表的，其余排除。（7）療法記錄或者表述模糊。

1.4 資料提取質(zhì)量評價及統(tǒng)計分析將獲得的文獻下載并導(dǎo)入NoteExpress 2。根據(jù)入選標準，由2 位研究員分別對其進行閱讀、篩選并交叉核對。對有爭議的，進行討論或請第三方裁決。提取最終納入文獻中的穴位處方及其歸經(jīng)等信息。因為“阿是穴”具有較強的主觀性和不確定性，故而在統(tǒng)計時將其排除。參考《針灸學(xué)》（新世紀第3 版）［7］，對腧穴別名與歸經(jīng)進行標準化處理：如“犢鼻”“外膝眼”統(tǒng)一規(guī)范為“犢鼻穴”；“內(nèi)膝眼”“膝眼”統(tǒng)一規(guī)范為“內(nèi)膝眼”；“絕骨”“懸鐘”統(tǒng)一規(guī)范為“懸鐘”。完成資料提取后，利用Microsoft office 2019 Excel 設(shè)計數(shù)據(jù)提取表，將文獻中針刺穴位的名稱、歸經(jīng)、部位等信息依次錄入，以頻次及頻數(shù)、百分數(shù)等作為指標，對提取穴位的特點進行統(tǒng)計描述和分析。著重分析排名前10位的腧穴的特點。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果初步粗略檢索出5989 篇文獻。對數(shù)據(jù)庫中重復(fù)交叉的文獻進行剔除、合并，并依據(jù)入選標準，最終選出309 篇符合要求的有效文獻。其中，中文文獻303篇，外文文獻6篇。

2.2 描述性分析

2.2.1 針灸治療KOA腧穴使用頻次頻率分析最終納入的309篇文獻中涉及針灸處方337首、腧穴65個，取穴總頻次2217次。除去阿是穴和自定義穴，按取穴頻次由高到低，前10位腧穴依次為：犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、陽陵泉、梁丘、足三里、陰陵泉、鶴頂、膝陽關(guān)、三陰交。腧穴出現(xiàn)頻率=（腧穴出現(xiàn)頻次/總處方數(shù)）×100%。見表1。

表1 337首處方中針灸治療KOA前10位高頻腧穴出現(xiàn)頻次和頻率

2.2.2 針灸治療KOA腧穴部位分布特點分析337 首針灸處方中的腧穴分布于人體各處。其中大部分位于下肢，共有40 個，出現(xiàn)2075 頻次；背腰部腧穴次之；頭頸部最少。其中，前10 位的高頻腧穴有9 個位于膝關(guān)節(jié)周圍（占90%），主要的腧穴為犢鼻穴、內(nèi)膝眼、血海、陽陵泉、梁丘、足三里等。體現(xiàn)了針灸理論中“腧穴所在，主治所及”的原則。頻率=（該部位腧穴出現(xiàn)的總頻次/取穴總頻次）×100%。見表2。

表2 針灸治療KOA腧穴部位分布特點

2.2.3 針灸治療KOA歸經(jīng)的分類及分析針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎選用的腧穴所歸屬的經(jīng)脈主要分布在足三陽經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、經(jīng)外奇穴上，出現(xiàn)頻次最多的是足陽明胃經(jīng)［40.19%（891/2217）］。前10位的高頻腧穴中足太陰脾經(jīng)（3個）、經(jīng)外奇穴（3個）、足陽明胃經(jīng)（2個）、足少陽膽經(jīng)（2 個）。體現(xiàn)了針灸理論中“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的原則。穴占比=（該經(jīng)出現(xiàn)腧穴數(shù)/10*）×100%（*：排名前10的總穴位數(shù)為10個）。見表3。

表3 針灸治療KOA前10位高頻腧穴歸屬經(jīng)脈分類

2.2.4 針灸治療KOA前10位高頻腧穴特點分析對篩選出來的前10位高頻腧穴的特點和性質(zhì)進行分析，可以看出普通經(jīng)穴主要分布于膝關(guān)節(jié)周圍，起到近治作用；特定穴所占比例也是較高的，尤其是五輸穴、合穴。五腧穴是經(jīng)氣出發(fā)、運行、匯合于臟腑的部位，刺激這些穴位可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血；合穴分布在肘、膝關(guān)節(jié)周圍，氣血流注于合穴后深入?yún)R合于臟腑，刺激合穴亦可以調(diào)和氣血。見表4。

表4 針灸治療KOA前10位高頻腧穴特點分析

3 討論

膝關(guān)節(jié)具有負重、行走功能，容易勞損并產(chǎn)生退行性變，出現(xiàn)KOA等病變［8］。本病常見于中老年人，病理改變主要為膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變，累及骨質(zhì)、滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)，造成軟骨破壞及骨贅形成。本病屬于中醫(yī)學(xué)痹證中“骨痹”的范疇，病性為本虛標實，以肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)為本，以風(fēng)寒濕邪夾雜及內(nèi)生痰瘀為標［9，10］。

針灸治療本病具有悠久的歷史和較好的效果。通過該研究可以看出針灸治療本病時，所選用的腧穴主要位于下肢，尤其是膝關(guān)節(jié)周圍，其他部位及遠端取穴較少。腧穴使用頻次前10位的分別是犢鼻、內(nèi)膝眼、血海、陽陵泉、梁丘、足三里、陰陵泉、鶴頂、膝陽關(guān)、三陰交，這些穴位大部分分布在膝關(guān)節(jié)周圍，正體現(xiàn)了針灸“腧穴所在，主治所及”的原理。通過針刺膝關(guān)節(jié)周圍的腧穴，在取得針灸原本作用的同時，也可起到松解粘連的作用，從而改善膝關(guān)節(jié)僵硬等癥狀。其次，針灸治療本病選用的腧穴主要分布在足三陽經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、經(jīng)外奇穴上，出現(xiàn)頻次最多的是足陽明胃經(jīng)［40.19%（891/2217）］。前10位的高頻腧穴中足太陰脾經(jīng)（3個）、經(jīng)外奇穴（3個）、足陽明胃經(jīng)（2 個）、足少陽膽經(jīng)（2 個），這則體現(xiàn)了針灸理論中“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的原則。對篩選出來的前10位腧穴的特點和性質(zhì)進行分析，可以看出普通經(jīng)穴主要分布于膝關(guān)節(jié)周圍，起到近治作用；特定穴所占比例也是較高的，尤其是五輸穴和合穴。五腧穴是經(jīng)氣出發(fā)、運行、匯合于臟腑的部位，刺激這些穴位可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，刺激五腧穴對軀體關(guān)節(jié)疼痛有較好的緩解作用［2］；合穴分布在肘、膝關(guān)節(jié)周圍，氣血流注于合穴后深入?yún)R于臟腑，刺激合穴可以調(diào)和氣血。

前10位的高頻腧穴中，犢鼻和內(nèi)膝眼共同構(gòu)成相對穴，可以減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)活動度。鶴頂穴可舒利筋節(jié)、通經(jīng)活絡(luò)，主膝痛，善治鶴膝風(fēng)。有文獻［11，12］報道針灸血海能祛瘀通經(jīng)，通過調(diào)節(jié)血管活性因子的釋放，改變毛細血管的形態(tài)、加快血液流速、改變血液的高凝狀態(tài)。脾經(jīng)合于陰陵泉，刺激該穴可治療膝痛、下肢麻痹等。腎經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)交匯于三陰交，刺激該穴可健脾、養(yǎng)肝、益腎、通經(jīng)絡(luò)、補氣血、強筋健骨，對于氣虛血瘀型痹證具有較好的療效［13，14］。刺激梁丘穴可通經(jīng)利節(jié)止痛，主治腰、膝關(guān)節(jié)疾患。針刺梁丘和足三里可補脾益氣養(yǎng)血、緩急止痛、濡養(yǎng)筋脈、利關(guān)節(jié)，改善局部血管的通透性、調(diào)節(jié)血液的黏稠度、降低血液的黏滯性，有效改善局部血液循環(huán)，促進炎性介質(zhì)及炎性滲出的吸收，加快相關(guān)細胞的新陳代謝，減輕本病的炎性反應(yīng)，促進損傷組織修復(fù)及膝關(guān)節(jié)生理功能的恢復(fù)［15，16］。陽陵泉是膽之下合穴，且為筋之會，灸之可改善膝關(guān)節(jié)屈伸功能［17］，常用來治療膝骨關(guān)節(jié)病。膝陽關(guān)可疏通氣血，主治膝腫痛、腘筋攣急、小腿麻木、膝關(guān)節(jié)炎、下肢癱瘓等。

綜上所述，針灸治療KOA 選穴應(yīng)遵循“循經(jīng)取穴”和“局部取穴”相結(jié)合的原則，在此基礎(chǔ)上進行辨證施治。穴位的選取以胃經(jīng)、脾經(jīng)、膽經(jīng)、經(jīng)外奇穴等為主，以膝關(guān)節(jié)局部取穴、局部刺激為主。同時重視選用特定穴，其中以五輸穴、下合穴為主，原穴、郄穴、八會穴為輔，這與我們在實際臨床操作中相一致，所以患者在獲得療效的基礎(chǔ)上，才有較高的認可度和依從性，這也為臨床選穴提供了一定的科學(xué)依據(jù)?；仡櫛敬窝芯?，也存在諸如納入文獻質(zhì)量不夠統(tǒng)一等問題，這些有可能會對分析結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。在今后的研究中，應(yīng)該采取措施規(guī)避這些影響因素，從而獲得更好的循證依據(jù)，為優(yōu)化臨床治療提供參考依據(jù)和理論指導(dǎo)。